Weiterbildung, allgemeine Inhalte · Stufe WBJ 2

Gewalt erkennen und handeln: Kinder, Erwachsene, ältere Menschen

Anästhesisten sehen Patienten oft als Erste entkleidet: in der Notaufnahme, im Schockraum, bei der Einleitung. Diese Einheit zeigt, wie Sie Hinweise auf Gewalt erkennen, gerichtsverwertbar dokumentieren und rechtlich sicher handeln.

Neufassung für das E-Learning aus der S3+-Kinderschutzleitlinie, dem Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz in der Fassung seit Juni 2021, dem Strafgesetzbuch, dem SGB V und der Primärliteratur. Eigene Schemata und Rechner.

Lernziele

Formen von Gewalt und typische Hinweise benennen.
Verdächtige Hämatome bei Kindern mit der TEN-4-FACESp-Regel einordnen.
Das gestufte Vorgehen nach § 4 KKG anwenden.
Schweigepflicht und rechtfertigenden Notstand bei Erwachsenen abgrenzen.
Verletzungen gerichtsverwertbar dokumentieren und die vertrauliche Spurensicherung anbieten.
Gespräche mit Betroffenen führen und Hilfe vermitteln.

Zu dieser Lerneinheit

Fünf Lektionen mit zwei Rechnern, danach Fälle, Aufgaben und ein Abschlussquiz.
Die Rechner sind Lernhilfen; bei Kindern im Zweifel Kinderschutzgruppe oder medizinische Kinderschutzhotline einbeziehen.
Zur Vertiefung passen Kinderanästhesie kompakt, Schockraum und die Ärztliche Leichenschau.

Lektion 1

Formen und Hinweise

Gewalt ist häufig und wird im Gesundheitswesen oft übersehen. Das Bundeskriminalamt registriert jedes Jahr weit über 200 000 Opfer häuslicher Gewalt, überwiegend Frauen; das Dunkelfeld ist deutlich größer. Etwa jede sechste ältere Person erlebt nach einer Metaanalyse im Jahr Misshandlung oder Vernachlässigung (Yon 2017). Kinder erleiden körperliche, sexualisierte und emotionale Gewalt sowie Vernachlässigung. Die Weiterbildungsordnung verlangt deshalb von allen Fachärzten, Verletzungen der körperlichen und psychischen Integrität zu erkennen und angemessen zu handeln.

Die Anästhesie hat dabei eine besondere Rolle. In der Notaufnahme, im Schockraum und bei der Narkoseeinleitung sehen Anästhesisten Patienten entkleidet und oft als Erste. Auffällige Befunde, die bei der Einleitung oder beim Lagern bemerkt werden, sind wertvolle Hinweise, die ohne Dokumentation verloren gehen.

Tabelle 1: Formen von Gewalt und typische Hinweise
Form	Hinweise
körperlich	Verletzungen an geschützten Stellen, verschiedene Heilungsstadien, geformte Hämatome, Erklärung passt nicht zum Befund
sexualisiert	Verletzungen im Genital- oder Analbereich, sexuell übertragbare Infektionen, Schwangerschaft bei Minderjährigen
psychisch	Einschüchterung, Kontrolle, Isolation; Angst vor dem Partner, dieser spricht für die Patientin
Vernachlässigung	Unterernährung, Dekubitus, fehlende Medikamente oder Hilfsmittel, verzögerte Vorstellung
weibliche Genitalverstümmelung	strafbar nach § 226a StGB; Befund sensibel dokumentieren, Beratung vermitteln

Evidence Box

Warnzeichen sind weniger einzelne Befunde als Unstimmigkeiten: Die Schilderung wechselt, passt nicht zum Entwicklungsstand eines Kindes oder nicht zum Verletzungsmuster, die Vorstellung erfolgt spät, die Begleitperson lässt den Patienten nicht allein. Wer solche Unstimmigkeiten bemerkt, dokumentiert sie wörtlich und ohne Wertung.

Übung 1.1

Lektion 2

Verletzungen bei Kindern

Bei Kindern gilt ein einfacher Satz: Wer sich noch nicht selbst fortbewegt, bekommt selten blaue Flecken (Sugar 1999). Ein Hämatom bei einem Säugling, der noch nicht krabbelt, ist deshalb ein Warnzeichen. Solche frühen, scheinbar kleinen Verletzungen gehen einer schweren Misshandlung häufig voraus; in einer Fallserie hatte mehr als ein Viertel der misshandelten Säuglinge vorher eine solche Wächterverletzung (Sheets 2013).

Abbildung 1: Lokalisation verdächtiger und harmloser Hämatome bei Kindern. Eigene Darstellung

Hämatome bei Kindern unter vier Jahren prüfen

Entscheidungsregel TEN-4-FACESp, validiert an Kindern unter vier Jahren mit einer Sensitivität von etwa 96 % und einer Spezifität von etwa 87 % (Pierce 2021). Positiv heißt: weitere Abklärung, nicht Beweis. Lernhilfe.

Alter

Hämatom an Rumpf, Ohren oder Hals Frenulum, Kieferwinkel, Wange, Augenlid oder Bindehaut geformtes Hämatom, etwa Hand, Gürtel oder Biss irgendein Hämatom

Regel

Vorgehen

Weitere Hinweise auf Misshandlung sind Verbrühungen mit scharfer Begrenzung oder Handschuh- und Strumpfmuster, Frakturen bei Säuglingen, besonders Rippen- und metaphysäre Frakturen, und das Schütteltrauma mit subduralen Blutungen, Netzhautblutungen und Enzephalopathie. Bei begründetem Verdacht folgen nach der Kinderschutzleitlinie eine vollständige Untersuchung, ein Skelettscreening bei Kindern unter zwei Jahren, eine Augenuntersuchung und Laboruntersuchungen zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen wie Gerinnungsstörungen.

Übung 2.1

Lektion 3

Schweigepflicht und § 4 KKG

Ärzte unterliegen der Schweigepflicht nach § 203 StGB. Für Kinder regelt § 4 des Gesetzes zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG) ein gestuftes Vorgehen. Bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine Gefährdung soll der Arzt die Situation mit dem Kind und den Erziehungsberechtigten erörtern und auf Hilfen hinwirken, soweit das den Schutz des Kindes nicht gefährdet. Er hat Anspruch auf Beratung durch eine insoweit erfahrene Fachkraft des Jugendamts; die Daten werden dafür pseudonymisiert. Hält er das Tätigwerden des Jugendamts für erforderlich, ist er befugt, es zu informieren; die Betroffenen werden vorab darauf hingewiesen, wenn das den Schutz nicht gefährdet. Seit 2021 gibt das Jugendamt dem meldenden Arzt eine Rückmeldung.

Abbildung 2: Gestuftes Vorgehen nach § 4 KKG. Eigene Darstellung

Wegweiser bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung

Nach § 4 KKG in der Fassung seit Juni 2021 und der Kinderschutzleitlinie. Lernhilfe; im Zweifel Kinderschutzgruppe oder medizinische Kinderschutzhotline hinzuziehen.

Anhaltspunkte

Gefahr

Gespräch mit Eltern gefährdet Kind

Nächster Schritt

Hinweis

Bei Erwachsenen gibt es keine vergleichbare Befugnisnorm. Die Schweigepflicht gilt auch gegenüber der Polizei; der Patient entscheidet selbst über eine Anzeige. Eine Offenbarung ohne Einwilligung ist nur im rechtfertigenden Notstand nach § 34 StGB zulässig, etwa bei konkreter Gefahr für Leben oder Gesundheit, die anders nicht abwendbar ist. Hilfe vermitteln ist dagegen immer möglich: das Hilfetelefon „Gewalt gegen Frauen“ unter 116 016, Frauenhäuser, Beratungsstellen und das Gewaltschutzgesetz mit Schutzanordnungen durch das Familiengericht.

Übung 3.1

Lektion 4

Dokumentation und Spurensicherung

Die Dokumentation ist oft der wichtigste Beitrag des Arztes. Sie muss gerichtsverwertbar sein, auch wenn das Opfer erst Monate später Anzeige erstattet. Dazu gehören die Angaben des Patienten in wörtlicher Rede, eine Beschreibung jeder Verletzung nach Lokalisation, Größe, Form und Farbe, ein Körperschema und Fotos mit Maßstab, jeweils in Übersicht und Nahaufnahme. Wertungen wie „typische Misshandlung“ gehören nicht in den Befund, sondern in eine getrennte Beurteilung.

Tabelle 2: Gerichtsverwertbare Dokumentation
Element	Inhalt
Anamnese	wer, was, wann, womit; Angaben wörtlich, Name der Begleitperson
Befund	jede Verletzung einzeln: Ort, Größe in cm, Form, Farbe, Begrenzung
Körperschema	alle Befunde eingezeichnet und nummeriert
Fotos	Übersicht und Detail mit Maßstab und Farbkarte, Datum, Patientenkennung
Spuren	Abstriche, Kleidung, Blut und Urin für Toxikologie, getrennt verpackt, Übergabe dokumentiert
Beurteilung	getrennt vom Befund, zurückhaltend formuliert

Nach sexualisierter Gewalt können Befunde und Spuren gesichert werden, ohne dass das Opfer sofort Anzeige erstattet. Diese vertrauliche Spurensicherung ist seit März 2020 Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 27 und § 132k SGB V). Die Spuren werden gelagert, bis die betroffene Person entscheidet. Rechtsmedizinische Institute bieten Gewaltopferambulanzen und telefonische Beratung an; für Kinder berät die medizinische Kinderschutzhotline Fachpersonal rund um die Uhr.

Übung 4.1

Lektion 5

Gespräch, ältere Menschen und Todesfall

Gespräch

Das Gespräch findet ohne Begleitperson statt, bei Sprachbarrieren mit professioneller Übersetzung, nie mit Angehörigen als Dolmetscher. Eine direkte, ruhige Frage ist wirksamer als Andeutungen: „Hat Ihnen jemand wehgetan?“ Der Arzt glaubt, bewertet nicht und drängt zu nichts. Er erklärt, was er dokumentiert und warum, und nennt konkrete Hilfsangebote.

Ältere und pflegebedürftige Menschen

Gewalt in der Pflege zeigt sich häufig als Vernachlässigung: Dekubitus, Austrocknung, Unterernährung, Über- oder Untermedikation, nicht erklärte Frakturen. Überforderte Angehörige und Pflegekräfte sind die häufigsten Täter. Neben Hilfe für die Betroffenen brauchen oft auch die Pflegenden Unterstützung; bei Gefahr sind Betreuungsgericht, Heimaufsicht oder Polizei einzuschalten.

Wenn der Patient tot ist

Stirbt ein Patient mit Anhaltspunkten für Gewalt, ist die Todesart nicht natürlich oder ungeklärt; es gelten die Regeln der Ärztlichen Leichenschau.

Übung 5.1

Lektion 6

Fälle, Merksätze und Aufgaben

Fall 1: Befund bei der Einleitung

Bei einem 14 Monate alten Kind, das für eine Leistenhernie eingeleitet wird, bemerken Sie beim Entkleiden ein Hämatom an der Ohrmuschel und zwei fingerförmige Hämatome am Rücken. Die Mutter sagt, das Kind sei vom Sofa gefallen.

Fall 1

Fall 2: Nächtliche Vorstellung

Eine 32-jährige Frau kommt nachts mit einer Unterarmfraktur. Ihr Partner beantwortet alle Fragen. Als er kurz den Raum verlässt, weicht sie Ihrem Blick aus.

Fall 2

Merksätze

Unstimmigkeiten zwischen Schilderung und Befund sind der wichtigste Hinweis.
Wer sich nicht fortbewegt, bekommt selten blaue Flecken; jedes Hämatom unter 5 Monaten abklären.
TEN-4-FACESp: Rumpf, Ohren, Hals, Frenulum, Kieferwinkel, Wangen, Augenlider, Bindehäute, geformte Hämatome.
§ 4 KKG: erörtern, beraten lassen, Jugendamt informieren; bei dringender Gefahr sofort.
Bei Erwachsenen gilt die Schweigepflicht; Ausnahme nur § 34 StGB.
Befund wörtlich, messbar, fotografiert; Wertung getrennt.
Vertrauliche Spurensicherung ist Kassenleistung.

Aufgaben

Aufgabe 1: TEN-4-FACESp anwenden

Gegeben:
Ein 3 Monate alter Säugling hat ein kleines Hämatom an der Wange.

Frage:
Ist die Regel positiv?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Ja, doppelt: Jedes Hämatom unter 5 Monaten und die Wange zählen. Weitere Abklärung nach der Kinderschutzleitlinie.

Aufgabe 2: Schweigepflicht

Gegeben:
Ein 70-jähriger Mann berichtet, sein Sohn schlage ihn. Er möchte keine Anzeige.

Frage:
Dürfen Sie die Polizei informieren?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Grundsätzlich nein; die Schweigepflicht gilt. Ausnahme ist der rechtfertigende Notstand nach § 34 StGB bei konkreter, anders nicht abwendbarer Gefahr. Hilfe anbieten, Betreuungs- und Beratungsangebote nennen, dokumentieren.

Aufgabe 3: Vertrauliche Spurensicherung

Gegeben:
Eine 24-jährige Frau berichtet nach einer Party über eine Vergewaltigung, will aber noch keine Anzeige erstatten.

Frage:
Was bieten Sie an?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Medizinische Versorgung einschließlich Postexpositionsprophylaxe und Notfallkontrazeption, vertrauliche Spurensicherung als Kassenleistung, Blut und Urin für die Toxikologie, Beratung und Kontakt zu einer Gewaltopferambulanz.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 10 Minuten

Abschlussquiz

Zehn Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
KKG	Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz
insoweit erfahrene Fachkraft	vom Jugendamt benannte Fachkraft zur Einschätzung einer Kindeswohlgefährdung
TEN-4-FACESp	Entscheidungsregel zur Lokalisation verdächtiger Hämatome bei Kindern unter vier Jahren
Wächterverletzung	kleine, oft übersehene Verletzung, die einer schweren Misshandlung vorausgeht
vertrauliche Spurensicherung	Sicherung von Befunden und Spuren ohne sofortige Anzeige, Kassenleistung nach § 132k SGB V

Literatur

AWMF. S3+-Leitlinie Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie). AWMF-Registernummer 027-069, aktuelle Fassung.
Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG), § 4, in der Fassung des Kinder- und Jugendstärkungsgesetzes vom 3. Juni 2021.
Pierce MC, Kaczor K, Lorenz DJ et al. Validation of a clinical decision rule to predict abuse in young children based on bruising characteristics. JAMA Netw Open 2021;4:e215832.
Sugar NF, Taylor JA, Feldman KW. Bruises in infants and toddlers: those who don’t cruise rarely bruise. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:399–403.
Sheets LK, Leach ME, Koszewski IJ et al. Sentinel injuries in infants evaluated for child physical abuse. Pediatrics 2013;131:701–707.
Yon Y, Mikton CR, Gassoumis ZD, Wilber KH. Elder abuse prevalence in community settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2017;5:e147–e156.
Sozialgesetzbuch V, § 27 und § 132k (vertrauliche Spurensicherung), in der geltenden Fassung.
Strafgesetzbuch, §§ 34, 203 und 226a, in der geltenden Fassung.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.