Reanimation: Basismaßnahmen und erweiterte Maßnahmen nach ERC 2025

Die Rettungskette beschreibt, was beim Kreislaufstillstand zusammenwirken muss: frühes Erkennen und Notruf, frühe Herzdruckmassage durch Anwesende, frühe Defibrillation, erweiterte Maßnahmen durch den Rettungsdienst und eine strukturierte Postreanimationsbehandlung. Jedes Glied ist so stark wie das schwächste. Leitstellen leiten Anrufer telefonisch zur Herzdruckmassage an, und Programme zur öffentlichen Frühdefibrillation (PAD) stellen AED an Orten mit vielen Menschen bereit und schulen Laien.

Bricht jemand zusammen, wird zuerst die Sicherheit geprüft, dann laut angesprochen und an den Schultern gerüttelt. Reagiert die Person nicht, wird der Kopf überstreckt und höchstens zehn Sekunden lang geprüft, ob sie normal atmet: sehen, hören, fühlen. Schnappatmung ist keine normale Atmung, sondern ein Zeichen des Kreislaufstillstands. Wer normal atmet, kommt in die stabile Seitenlage und wird überwacht. Wer nicht reagiert und nicht normal atmet, braucht sofort den Notruf 112, einen AED und die Herzdruckmassage.

Die Herzdruckmassage erfolgt in der Mitte des Brustkorbs, 5 bis 6 cm tief, mit einer Frequenz von 100 bis 120/min, vollständiger Entlastung und möglichst ohne Pausen. Nach 30 Kompressionen folgen zwei Beatmungen von je etwa einer Sekunde, gerade so, dass sich der Brustkorb hebt. Wer nicht beatmen kann oder will, drückt ohne Pause weiter. Laien setzen die Maßnahmen fort, bis professionelle Hilfe übernimmt, die Person wieder normal atmet oder sich bewegt oder sie selbst erschöpft sind.

Wie die Kompression einen Fluss erzeugt, erklären zwei Modelle: Nach der Herzpumpentheorie wird das Herz zwischen Brustbein und Wirbelsäule ausgepresst, und die Klappen lenken den Fluss. Nach der Thoraxpumpentheorie erhöht die Kompression den Druck im ganzen Brustkorb, und Venenklappen sowie der Kollaps der Venen am Thoraxeingang geben die Richtung vor. Beide tragen bei; die Entlastung ist dabei ebenso wichtig wie der Druck, weil nur sie den venösen Rückstrom ermöglicht.

Ein AED kann bei Erwachsenen und Kindern eingesetzt werden; bei Kindern unter acht Jahren werden Kinderpads oder ein Dämpfungsmodus genutzt, wenn vorhanden, sonst der Erwachsenen-AED. Nach dem Einschalten folgen Helfer den Sprachanweisungen und unterbrechen die Kompressionen nur für Analyse und Schock. Ein unbeobachteter Stillstand ändert daran nichts: Die Defibrillation erfolgt so früh wie möglich, nicht erst nach einer festen Phase der Herzdruckmassage.

Beim manuellen Defibrillator werden selbstklebende Pads bevorzugt; sie erlauben eine Analyse und Schockabgabe ohne lange Pausen und schützen das Team. Die ERC-Leitlinien 2025 betonen die richtige Lage des lateralen Pads weit seitlich über der Herzspitze. Biphasische Geräte werden mit mindestens 150 J begonnen, meist 150 bis 200 J, danach gleich oder steigend bis 360 J nach Herstellerangabe; monophasisch 360 J. Bleibt das Kammerflimmern nach drei Schocks bestehen, kann ein Vektorwechsel auf anteroposterior erwogen werden; in der DOSE-VF-Studie verbesserten Vektorwechsel und doppelte sequentielle Defibrillation das Überleben (Cheskes 2022).

Beim Patienten mit Puls, aber instabiler Tachykardie, also mit Schock, Bewusstseinsstörung, Ischämie oder Herzinsuffizienz, wird synchronisiert kardiovertiert, beim wachen Patienten in Analgosedierung. Bei Vorhofflimmern empfehlen die Leitlinien, mit hoher oder maximaler Energie zu beginnen; bei Vorhofflattern und regelmäßigen Schmalkomplextachykardien reichen oft niedrigere Energien, bei ventrikulärer Tachykardie mit Puls etwa 120 bis 150 J, jeweils mit Steigerung. Nach drei erfolglosen Versuchen werden 300 mg Amiodaron über 10 bis 20 Minuten gegeben und die Kardioversion wiederholt.

Der Atemweg wird bei der Reanimation stufenweise gesichert: zunächst Beutel-Masken-Beatmung, möglichst zu zweit, mit Sauerstoff und Beatmungen von etwa einer Sekunde bei sichtbarer Thoraxhebung; dann eine extraglottische Atemwegshilfe oder, durch Anwender mit hoher Erfolgsrate, die Intubation mit einer Kompressionspause von höchstens fünf Sekunden (Soar 2025). Liegt ein extraglottischer Atemweg oder ein Tubus, wird durchgehend komprimiert und zehnmal pro Minute beatmet; bei relevantem Leck wird zu 30:2 zurückgekehrt.

Die Kapnographie mit Kurve bestätigt die Tubuslage auch unter Reanimation, zeigt die Qualität der Kompressionen und einen Anstieg bei Rückkehr des Spontankreislaufs. Ein niedriger Wert allein ist kein Grund zum Abbruch. Hat ein anderer Helfer den Atemweg gesichert, wird die Lage bei Übernahme erneut mit Kapnographie geprüft.

Adrenalin erhöht über die Gefäßverengung den koronaren und zerebralen Perfusionsdruck. In der PARAMEDIC-2-Studie verbesserte es das 30-Tage-Überleben, nicht aber sicher das gute neurologische Ergebnis (Perkins 2018). Bei nicht schockbarem Rhythmus wird 1 mg so früh wie möglich gegeben, bei schockbarem Rhythmus nach dem dritten Schock, danach alle 3 bis 5 Minuten. Bei Kammerflimmern nach drei Schocks folgen Amiodaron 300 mg und nach dem fünften 150 mg; Lidocain ist die Alternative. Vasopressin, Atropin bei Asystolie, Calcium und Bicarbonat gehören nicht zur Routine; Bicarbonat kommt bei Hyperkaliämie oder Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva in Betracht.

Die Qualität der Kompressionen entscheidet. Häufige Fehler sind zu geringe Tiefe, zu hohe Frequenz, unvollständige Entlastung durch Aufstützen und lange Pausen. Feedbackgeräte und der Wechsel des Drückenden alle zwei Minuten helfen. Mechanische Reanimationsgeräte verbessern das Überleben nicht generell, sind aber sinnvoll, wenn manuelle Kompressionen nicht sicher möglich sind: beim Transport, im Herzkatheterlabor oder als Brücke zur extrakorporalen Reanimation.

Eine routinemäßige Thrombolyse während der Reanimation verbessert das Ergebnis nicht (Böttiger 2008). Bei vermuteter oder gesicherter Lungenembolie als Ursache wird dagegen lysiert und die Reanimation danach 60 bis 90 Minuten fortgesetzt.

Bei einer pulslosen elektrischen Aktivität (PEA) zeigt der Monitor einen organisierten Rhythmus ohne tastbaren Puls. Sie ist häufig Folge einer behandelbaren Ursache. Die Merkhilfe der vier H und HITS ordnet sie: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo- oder Hyperkaliämie und andere Stoffwechselstörungen, Hypo- oder Hyperthermie; Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thrombose koronar oder pulmonal und Spannungspneumothorax. Der fokussierte Ultraschall hilft, ohne die Kompressionen zu verlängern.

Elektrolytstörungen führen besonders bei Dialysepatienten zum Stillstand, weil Kalium zwischen den Dialysen steigt. Beim Ertrinken ist die Hypoxie die Ursache; deshalb beginnen Helfer mit fünf Beatmungen, und eine begleitende Hypothermie kann die Prognose verbessern. Nicht jeder Stillstand ist kardial: Auch Hypoxie, Trauma, Intoxikation und intrakranielle Blutungen wie eine Subarachnoidalblutung nach plötzlichem Vernichtungskopfschmerz führen zum Stillstand; dann steht vor der Koronarangiographie das CT.

Bei Schwangeren ab etwa der 20. Woche drückt der Uterus auf die Vena cava. Der Uterus wird manuell nach links verlagert, die Kompression erfolgt an der üblichen Stelle. Kehrt der Kreislauf nicht zurück, wird möglichst innerhalb von fünf Minuten eine Notfallhysterotomie durchgeführt; sie verbessert die Chancen von Mutter und Kind.

Rhythmusstörungen im Periarrest werden nach Stabilität behandelt. Warnzeichen sind Schock, Synkope, Ischämie und Herzinsuffizienz. Bei instabiler Bradykardie wird Atropin 0,5 mg gegeben, bei Bedarf wiederholt bis 3 mg. Bleibt es wirkungslos, folgen eine Adrenalininfusion mit 2 bis 10 µg/min, Isoprenalin oder ein transkutaner Schrittmacher. Besondere Ursachen haben besondere Mittel: Theophyllin beim inferioren Infarkt und nach Herztransplantation, Glukagon bei Überdosis von Betablockern oder Calciumantagonisten.

Bei instabiler Tachykardie wird synchronisiert kardiovertiert. Ist der Patient stabil, entscheidet das EKG: breite oder schmale Komplexe, regelmäßig oder unregelmäßig. Stabile Breitkomplextachykardien werden als ventrikulär behandelt, bis das Gegenteil bewiesen ist, etwa mit Amiodaron; regelmäßige Schmalkomplextachykardien zuerst vagal, dann mit Adenosin.

Nach Rückkehr des Spontankreislaufs beginnt die Postreanimationsbehandlung: ein gesicherter Atemweg, eine Sättigung von 94 bis 98 %, Normokapnie, ein Mitteldruck über etwa 65 mmHg, ein 12-Kanal-EKG und bei ST-Hebungen die sofortige Koronarangiographie. Fieber wird für mindestens 72 Stunden verhindert; eine tiefe Hypothermie brachte in der TTM2-Studie keinen Vorteil gegenüber aktiver Normothermie (Dankiewicz 2021). Auch ein höherer Blutdruckzielwert verbesserte das Ergebnis nicht (Kjaergaard 2022).

Die neurologische Prognose wird frühestens 72 Stunden nach Rückkehr des Kreislaufs und nach Ausschluss sedierender Einflüsse multimodal beurteilt: klinische Untersuchung, EEG, evozierte Potenziale, Bildgebung und Biomarker. Eine einzelne Untersuchung reicht nicht.

Nicht jeder Stillstand wird behandelt. Bei sicheren Todeszeichen, bei tödlichen Verletzungen und bei einer gültigen Ablehnung wird nicht reanimiert; dann folgt die Leichenschau. Bleibt der Patient trotz 20 Minuten erweiterter Maßnahmen in Asystolie ohne behandelbare Ursache, wird ein Abbruch erwogen. Ausnahmen sind Hypothermie, Intoxikation, Lungenembolie unter Lyse und Kandidaten für eine extrakorporale Reanimation. Ein niedriges etCO₂ allein ist kein Abbruchkriterium.

Kinder erleiden meist einen hypoxischen Stillstand. Deshalb beginnt die Reanimation mit fünf Beatmungen, danach folgen Kompressionen und Beatmungen im Verhältnis 15:2. Komprimiert wird ein Drittel der Thoraxtiefe mit 100 bis 120/min. Bei Kammerflimmern wird mit 4 J/kg defibrilliert. Adrenalin wird mit 10 µg/kg dosiert, höchstens 1 mg, Amiodaron nach dem dritten Schock mit 5 mg/kg. Gelingt kein venöser Zugang, wird intraossär punktiert. Längenbasierte Bänder erleichtern Dosen und Materialgrößen.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Keine Reaktion und keine normale Atmung: 112, AED, Herzdruckmassage; Schnappatmung ist Stillstand.
• 5 bis 6 cm, 100 bis 120/min, vollständig entlasten, Pausen unter 5 Sekunden.
• Defibrillation so früh wie möglich; laterales Pad weit seitlich über der Herzspitze.
• Nicht schockbar: Adrenalin sofort. Schockbar: Adrenalin und Amiodaron nach dem dritten Schock.
• Refraktäres Kammerflimmern: Vektorwechsel erwägen, Qualität prüfen, Ursachen suchen.
• Kein Medikament über den Tubus; intraossär ist gleichwertig.
• Lungenembolie: Lyse und 60 bis 90 Minuten weiter reanimieren.
• Nach ROSC: 94 bis 98 %, Normokapnie, MAP über 65 mmHg, Fieber verhindern, Prognose nicht vor 72 Stunden.
• Kinder: fünf Beatmungen, 15:2, 4 J/kg, Adrenalin 10 µg/kg.

Aufgaben