Notfallmedizin, Teil 4 · Stufe WBJ 2

Schock im Notfall: erkennen, einordnen, behandeln

Schock ist kein Blutdruckwert, sondern ein Sauerstoffmangel der Zellen. Wer ihn früh an Haut, Puls und Bewusstsein erkennt und die Form richtig einordnet, behandelt die Ursache statt nur die Zahl.

Neufassung für das E-Learning nach den Themen der Zusatzweiterbildung Notfallmedizin, geschrieben aus der Schockeinteilung der DIVI, der Surviving Sepsis Campaign 2021, den ESC-Leitlinien, der europäischen Blutungsleitlinie 2023, der S2k-Leitlinie Anaphylaxie und den ERC-Leitlinien 2025. Fragen neu formuliert. Eigenes Schema.
Lernziele
  • Schockzeichen früh erkennen, auch bei Kindern und älteren Menschen.
  • Den Schweregrad mit einfachen Parametern einschätzen.
  • Die Schockform nach der Einteilung der DIVI bestimmen.
  • Septischen, kardiogenen, obstruktiven und hämorrhagischen Schock präklinisch behandeln.
  • Die permissive Hypotonie richtig einsetzen und ihre Grenzen kennen.
  • Eine Anaphylaxie mit intramuskulärem Adrenalin in der richtigen Dosis behandeln.

Zu dieser Lerneinheit

  1. Fünf Lektionen mit Fragenblöcken, drei Fälle mit mehreren Entscheidungen und ein Abschlussquiz.
  2. Die Intensivtherapie des Schocks vertieft die Einheit Schockformen, Volumen- und Katecholamintherapie.
  3. Zur Vertiefung passen Polytrauma, Kardiale Notfälle und Sepsis.

Lektion 1

Pathophysiologie, Schockzeichen und Schweregrad

Im Schock reicht das Sauerstoffangebot nicht mehr für den Bedarf der Zellen. Sie wechseln auf anaerobe Energiegewinnung, bilden Laktat, verlieren ihre Ionenpumpen und schwellen; ohne Behandlung folgen Organversagen und Zelltod. Der Körper kompensiert zunächst über den Sympathikus: Die Herzfrequenz steigt, die Gefäße der Haut, Muskulatur und Eingeweide verengen sich, damit Herz und Gehirn versorgt bleiben.

Daraus ergeben sich die typischen Zeichen: Tachykardie, blasse, kühle, feuchte Haut, verlängerte Rekapillarisierung, Tachypnoe, Unruhe, später Verwirrtheit und Bewusstseinstrübung, verminderte Urinausscheidung. Die Hypotonie ist ein spätes Zeichen; sie tritt erst ein, wenn die Kompensation erschöpft ist. Bei älteren Menschen und unter Betablockern kann die Tachykardie fehlen, bei Kindern bleibt der Blutdruck lange normal.

Den Schweregrad schätzen präklinisch Herzfrequenz, Blutdruck, der Schockindex aus Herzfrequenz geteilt durch systolischen Druck (über 1 spricht für einen relevanten Schock), Rekapillarisierung, Hauttemperatur und Bewusstsein; in der Klinik kommen Laktat und Basenexzess hinzu. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird die Rekapillarisierung am Sternum oder an der Stirn geprüft, normal sind höchstens zwei Sekunden.

Lektion 2

Einteilung der Schockformen

Die interdisziplinäre Arbeitsgruppe der DIVI teilt Schockformen in vier Gruppen ein (Standl 2018). Hypovolämisch ist der Schock bei Blutung oder Flüssigkeitsverlust, mit den Unterformen hämorrhagisch, traumatisch-hämorrhagisch und traumatisch-hypovolämisch. Distributiv ist er bei gestörter Gefäßregulation, also septisch, anaphylaktisch oder neurogen. Kardiogen ist er bei Pumpversagen, obstruktiv bei einem Hindernis für den Blutfluss wie Lungenembolie, Perikardtamponade oder Spannungspneumothorax.

Schockformen nach der Einteilung der DIVIhypovolämischBlutung, Trauma,Flüssigkeitsverlustdistributivseptisch, anaphylaktisch,neurogenkardiogenInfarkt, Myokarditis,RhythmusstörungobstruktivEmbolie, Tamponade,PneumothoraxAllen gemeinsam ist das Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Bedarf der Zellen. Die Form bestimmt dieTherapie: Volumen und Blutstillung, Vasopressor, Inotropie und Revaskularisation oder Beseitigung desHindernisses (nach Standl 2018). Eigene Darstellung, nicht maßstabsgetreu.
Abbildung 1: Schockformen nach der Einteilung der DIVI. Eigene Darstellung
Tabelle 1: Hinweise auf die Schockform
FormHinweise
hypovolämischBlutung, Trauma, Durchfall; leere Halsvenen, kühle Haut
septischFieber oder Hypothermie, Infektionsquelle, oft warme Haut früh
anaphylaktischAuslöser, Urtikaria, Schwellung, Bronchospasmus
neurogenRückenmarkverletzung, Bradykardie, warme Haut
kardiogenBrustschmerz, Rhythmusstörung, Lungenödem, gestaute Halsvenen
obstruktivgestaute Halsvenen; Luftnot, einseitiges Atemgeräusch oder Thrombose

Lektion 3

Septischer, kardiogener und obstruktiver Schock

Beim septischen Schock ist die Zeit bis zur Behandlung entscheidend. Die Surviving Sepsis Campaign empfiehlt bei Hypoperfusion 30 ml/kg einer balancierten kristalloiden Lösung in den ersten drei Stunden, Noradrenalin für einen Mitteldruck von mindestens 65 mmHg und Antibiotika möglichst innerhalb einer Stunde nach Erkennen des Schocks (Evans 2021). Präklinisch werden Blutkulturen abgenommen, wenn es den Beginn nicht verzögert, und die Klinik vorab informiert. Immunsupprimierte Patienten zeigen oft weniger Fieber und weniger lokale Zeichen.

Beim kardiogenen Schock nach Infarkt zählt die schnelle Revaskularisation. Volumen hilft nur, wenn keine Stauung besteht; Noradrenalin hält den Druck, Dobutamin kann die Kontraktilität stützen. Die routinemäßige extrakorporale Unterstützung brachte in ECLS-SHOCK keinen Überlebensvorteil (Thiele 2023); eine Mikroaxialpumpe senkte in DanGer Shock bei ausgewählten Patienten mit Vorderwandinfarkt die Sterblichkeit (Møller 2024). Die Zielklinik braucht ein Herzkatheterlabor rund um die Uhr, möglichst mit Kreislaufunterstützung.

Beim obstruktiven Schock wird das Hindernis beseitigt: Entlastung des Spannungspneumothorax, der Tamponade, Lyse der Lungenembolie. Volumen und Vasopressor überbrücken nur. Die Behandlung auf der Intensivstation vertieft die Einheit Schockformen, Volumen- und Katecholamintherapie.

Lektion 4

Hämorrhagischer Schock und permissive Hypotonie

Beim traumatisch-hämorrhagischen Schock wird der Blutdruck bis zur chirurgischen oder interventionellen Blutstillung bewusst niedrig gehalten, systolisch etwa 80 bis 90 mmHg. Mehr Volumen erhöht den Druck in verletzten Gefäßen, verdünnt Gerinnungsfaktoren und kühlt aus. Hat ein Patient bereits etwa 2 l Kristalloide erhalten, wird die weitere Gabe gestoppt; es folgen Blutprodukte, Gerinnungstherapie und Tranexamsäure (Spahn 2023).

Evidence Box

Die permissive Hypotonie ist ungeeignet bei Schädel-Hirn-Trauma und Rückenmarkverletzung, weil das verletzte Nervengewebe einen ausreichenden Perfusionsdruck braucht, und mit Vorsicht bei älteren Menschen mit chronischer Hypertonie. Dann gelten höhere Zielwerte.

Bei älteren Traumapatienten sind die Zeichen oft maskiert: Betablocker verhindern die Tachykardie, ein „normaler“ Blutdruck von 110 mmHg kann bei gewohnter Hypertonie bereits ein Schock sein, und Gerinnungshemmer verstärken jede Blutung. Auch an eine internistische Ursache des Unfalls, etwa einen Infarkt oder eine Rhythmusstörung, wird gedacht.

Lektion 5

Anaphylaktischer Schock

Die Anaphylaxie ist eine schwere, rasch einsetzende allergische Reaktion mit Beteiligung von Haut, Atemwegen, Kreislauf oder Magen-Darm-Trakt. Das wichtigste Medikament ist Adrenalin intramuskulär in den seitlichen Oberschenkel; es wirkt auf Gefäße, Bronchien und Mastzellen und wird nach fünf Minuten wiederholt, wenn keine Besserung eintritt (Ring 2021). Intravenöses Adrenalin bleibt erfahrenen Anwendern unter Monitoring vorbehalten.

Tabelle 2: Adrenalin intramuskulär bei Anaphylaxie (ERC)
AlterDosis
Erwachsene und Kinder über 12 Jahre500 µg (0,5 ml der Lösung 1 mg/ml)
Kinder 6 bis 12 Jahre300 µg
Kinder unter 6 Jahren150 µg

Dazu gehören: Auslöser entfernen, Lagerung flach mit angehobenen Beinen, bei Atemnot sitzend, Sauerstoff, Volumen, bei Erwachsenen etwa 500 bis 1 000 ml, bei Kindern 20 ml/kg, inhalatives Salbutamol bei Bronchospasmus. Antihistaminika lindern Haut und Juckreiz, Glukokortikoide werden nicht mehr als Notfallmedikament gesehen. Unter Betablockern kann Glukagon helfen. Wegen möglicher zweiphasiger Verläufe wird jeder Patient nach einer Anaphylaxie stationär beobachtet und erhält einen Adrenalin-Autoinjektor mit Schulung.

Lektion 6

Fallbeispiele mit Entscheidungen

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Lektion 7

Merksätze

Merksätze

  • Schock ist Sauerstoffmangel der Zellen; Hypotonie ist ein spätes Zeichen.
  • Schockindex über 1 spricht für einen relevanten Schock.
  • Vier Formen: hypovolämisch, distributiv, kardiogen, obstruktiv; die Form bestimmt die Therapie.
  • Sepsis: Kristalloide, Noradrenalin für MAP 65, Antibiotika innerhalb einer Stunde.
  • Kardiogener Schock: Revaskularisation, Noradrenalin, kein Volumen bei Stauung.
  • Hämorrhagisch: permissive Hypotonie, Blutprodukte statt immer mehr Kristalloid; nicht bei SHT.
  • Anaphylaxie: Adrenalin i.m. 500, 300 oder 150 µg, nach 5 Minuten wiederholen.

Aufgaben

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Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 12 Minuten

Abschlussquiz

Zwölf Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

BegriffBedeutung
SchockindexHerzfrequenz geteilt durch systolischen Blutdruck
distributiver SchockSchock durch gestörte Gefäßregulation, etwa Sepsis oder Anaphylaxie
permissive Hypotoniebewusst niedriger Blutdruck bis zur Blutstillung

Literatur

  1. Standl T, Annecke T, Cascorbi I et al. The nomenclature, definition and distinction of types of shock. Dtsch Arztebl Int 2018;115:757–768.
  2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med 2021;49:e1063–e1143.
  3. Thiele H, Zeymer U, Akin I et al. Extracorporeal life support in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med 2023;389:1286–1297.
  4. Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO et al. Microaxial flow pump or standard care in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med 2024;390:1382–1393.
  5. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023;27:80.
  6. Ring J, Beyer K, Biedermann T et al. Guideline (S2k) on acute therapy and management of anaphylaxis: 2021 update. Allergo J Int 2021;30:1–25.
  7. European Resuscitation Council. Guidelines 2025: Special Circumstances, Anaphylaxie. Resuscitation 2025;215 Suppl 1.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.