Hitze, Kälte, Strom und Wasser: thermische Schäden, Ertrinken, Tauch- und Stromunfall

Die akzidentelle Hypothermie wird nach der Körperkerntemperatur und, wo sie nicht messbar ist, nach dem klinischen Bild eingeteilt: zitternd und wach bei leichter Unterkühlung, zunehmend eingetrübt ohne Zittern bei mittelgradiger, bewusstlos bei schwerer und schließlich ohne Lebenszeichen. Unter etwa 30 °C drohen Kammerflimmern und Asystolie; das kalte Herz reagiert schon auf grobe Bewegung.

Nach der Rettung kann die Kerntemperatur weiter fallen, weil kaltes Blut aus der Peripherie zurückströmt und der Wärmeverlust anhält (Afterdrop). Der Bergungstod ist ein Kreislaufzusammenbruch während oder kurz nach der Rettung aus dem Wasser: Mit dem Wegfall des hydrostatischen Drucks versackt Blut in den Beinen, und Bewegungen lösen am kalten Herzen Rhythmusstörungen aus. Deshalb wird horizontal und schonend gerettet, der Patient nicht aktiv bewegt, nicht gerieben, gegen weitere Auskühlung isoliert und liegend transportiert.

Im Kreislaufstillstand wird nach den ERC-Leitlinien reanimiert; unter 30 °C werden höchstens drei Schocks abgegeben und Adrenalin zurückgehalten, zwischen 30 und 35 °C werden die Abstände verdoppelt. Ist eine durchgehende Reanimation beim Transport unmöglich, ist eine verzögerte oder intermittierende Reanimation vertretbar. Ziel ist ein Zentrum mit extrakorporaler Wiedererwärmung. Die Reanimation wird fortgesetzt, bis der Patient erwärmt ist; die Prognose schätzt in der Klinik der HOPE-Score (Pasquier 2019), ein sehr hohes Kalium spricht gegen weitere Maßnahmen.

Explosionen verletzen auf vier Wegen: Die Druckwelle schädigt luftgefüllte Organe wie Lunge, Trommelfell und Darm (primär), Splitter und Trümmer dringen ein (sekundär), der Körper wird weggeschleudert (tertiär), und Verbrennungen, Rauchgas und Einklemmung kommen hinzu (quartär). Eine Explosionslunge kann sich über Stunden entwickeln; ein geplatztes Trommelfell ist ein Hinweis auf eine relevante Druckwelle. Eigenschutz geht vor: Zweitexplosionen, Gas und Einsturz bedrohen das Team.

Verbrennungen werden nach Tiefe in die Grade 1, 2a, 2b und 3 eingeteilt, eine Verkohlung wird manchmal als Grad 4 bezeichnet. Für die Ausdehnung dient bei Erwachsenen die Neunerregel: Kopf 9 %, jeder Arm 9 %, Rumpf vorn und hinten je 18 %, jedes Bein 18 %, Genitale 1 %. Kleine oder verstreute Flächen schätzt die Handfläche des Patienten mit Fingern, etwa 1 %. Bei Kindern ist der Kopf größer und die Beine kleiner; hier gilt die Tabelle nach Lund und Browder. Grad 1 zählt nicht mit.

Für die ersten 24 Stunden gibt die Formel nach Parkland einen Startwert: 4 ml balancierte Kristalloidlösung je kg Körpergewicht und Prozent verbrannter Körperoberfläche, die Hälfte in den ersten 8 Stunden ab dem Unfall; neuere Empfehlungen beginnen mit 2 bis 4 ml. Gesteuert wird nach der Urinausscheidung, weil zu viel Volumen Ödeme und Kompartmentsyndrome verursacht. Präklinisch genügen oft einfache Raten, etwa 500 ml pro Stunde beim Erwachsenen, bis die Fläche sicher bestimmt ist. Kinder brauchen mehr: Sie haben im Verhältnis zum Gewicht mehr Körperoberfläche und erhalten zusätzlich ihren Erhaltungsbedarf mit Glukose.

Gekühlt wird nur kurz und nur bei kleinen Flächen, mit handwarmem Leitungswasser, nicht mit Eis. Großflächige Kühlung, lange Kühlung und die Kühlung von Kindern führen rasch zur Hypothermie, die die Prognose verschlechtert.

Wer aus einer verrauchten Wohnung gerettet wird, kann eine Kohlenmonoxidvergiftung, eine Zyanidvergiftung, ein Inhalationstrauma, Verbrennungen und Sturzverletzungen haben. Die Pulsoxymetrie ist bei CO-Vergiftung trügerisch: Sie misst Carboxyhämoglobin als oxygeniertes Hämoglobin und zeigt normale Werte bei schwerer Hypoxie. Die CO-Oxymetrie oder eine Blutgasanalyse misst den richtigen Wert; CO verschiebt zudem die Sauerstoffbindungskurve nach links (Sauerstoffbindungskurve).

Behandelt wird mit Eigenschutz und CO-Warner, 100 % Sauerstoff über Maske mit Reservoir oder Beatmung, bei Schock, Bewusstlosigkeit oder hohem Laktat nach Brand in geschlossenen Räumen mit Hydroxocobalamin gegen Zyanid (Anseeuw 2013). Die hyperbare Sauerstofftherapie wird bei schwerer Vergiftung mit neurologischen Symptomen, Bewusstlosigkeit oder Schwangerschaft erwogen (Weaver 2002). Heiserkeit, Stridor, Ruß im Mund und Gesichtsverbrennungen sprechen für ein Inhalationstrauma; dann wird früh intubiert, bevor die Schwellung den Atemweg verschließt.

Freie Betten in Verbrennungszentren vermittelt bundesweit die zentrale Anlaufstelle für Schwerbrandverletzte bei der Feuerwehr Hamburg, meist über die Leitstelle. Die Erstversorgung umfasst: Flammen löschen, Kleidung und Schmuck entfernen, soweit nicht eingebrannt, kurz kühlen, steril oder sauber abdecken, wärmen, Analgesie, Atemweg und Volumen.

Beim Stromunfall steht der Eigenschutz vorn. An Bahnanlagen darf erst nach Abschalten und Erden der Oberleitung durch die Bahn genähert werden; bei Hochspannung gelten Sicherheitsabstände. Der Strom erzeugt Wärme dort, wo der Widerstand hoch ist: an Haut und Knochen. Nerven, Gefäße und Muskeln leiten gut und werden entlang des Stromwegs geschädigt; äußerlich kleine Strommarken verbergen tiefe Schäden. Wechselstrom niedriger Spannung löst Kammerflimmern aus, Hochspannung verursacht tiefe Verbrennungen, Rhabdomyolyse, Kompartmentsyndrome und Frakturen durch Muskelkrämpfe oder Sturz. Nach Niederspannungsunfällen ohne Beschwerden und mit normalem EKG ist keine Überwachung nötig; nach Bewusstlosigkeit, EKG-Veränderungen oder Hochspannung wird stationär überwacht.

Ertrinken ist nach der Definition der WHO der Prozess einer Atemstörung durch Untertauchen oder Eintauchen in Flüssigkeit; das Ergebnis ist Tod, Überleben mit oder ohne Folgen (van Beeck 2005). Begriffe wie Beinahe-Ertrinken oder Badetod werden nicht mehr verwendet. Die Atemprobleme entstehen durch Aspiration, Auswaschen und Funktionsverlust des Surfactants, Atelektasen, Bronchospasmus und ein nichtkardiales Lungenödem; der Unterschied zwischen Süß- und Salzwasser ist klinisch unbedeutend. Bei der Wasserrettung wird an Verletzungen der Halswirbelsäule nach Kopfsprung, an Hypothermie, Trauma und Intoxikation gedacht.

Weil die Hypoxie die Ursache ist, beginnt die Reanimation mit fünf Beatmungen; Regurgitation ist häufig, eine Absaugung liegt bereit. Vor der Defibrillation wird der Brustkorb abgetrocknet und der Patient aus dem Wasser gebracht. Wer nach einem Ertrinkungsunfall Symptome hatte, wird stationär überwacht, weil sich ein Lungenödem noch nach Stunden entwickeln kann.

Beim Tauchunfall unterscheidet man die Dekompressionskrankheit durch Stickstoffblasen mit Hautjucken, Gelenk- und Muskelschmerzen, Müdigkeit bis zu neurologischen Ausfällen, und die arterielle Gasembolie nach Lungenüberdruck, die schon nach schnellem Aufstieg aus geringer Tiefe auftreten kann. Beide werden mit 100 % Sauerstoff, flacher Lagerung, Flüssigkeit und schnellstmöglich in einer Druckkammer behandelt; Flugtransporte erfolgen in geringer Höhe (S2k-Leitlinie Tauchunfall).

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Hypothermie: horizontal und schonend retten, isolieren; Afterdrop und Bergungstod bedenken.
• Unter 30 °C höchstens drei Schocks und kein Adrenalin; reanimieren bis warm, ECLS-Zentrum.
• Explosion: Druckwelle trifft Lunge, Trommelfell und Darm; Verschlechterung über Stunden.
• Neunerregel, Handfläche 1 %, Grad 1 zählt nicht; Parkland 4 ml je kg und %, Hälfte in 8 h, nach Urin steuern.
• Nur kurz und klein kühlen, Wärmeerhalt.
• Rauchgas: Sättigung trügt; 100 % Sauerstoff, Hydroxocobalamin bei Verdacht auf Zyanid.
• Strom: Eigenschutz, kleine Marken, tiefe Schäden.
• Ertrinken: fünf Beatmungen, Regurgitation, Überwachung; Tauchunfall: Sauerstoff und Druckkammer.

Aufgaben