Leitsymptom Thoraxschmerz: Differenzialdiagnosen im Notfall

Thoraxschmerzen haben Ursachen in Herz, Gefäßen, Lunge, Speiseröhre und Oberbauch, Brustwand und Wirbelsäule, Nerven und Psyche. Im Rettungsdienst ist das akute Koronarsyndrom die häufigste lebensbedrohliche Ursache; insgesamt sind unspezifische und muskuloskelettale Schmerzen häufiger. Zuerst werden die sechs Diagnosen ausgeschlossen, die rasch töten: akutes Koronarsyndrom, Aortendissektion, Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Ösophagusruptur und Perikardtamponade.

Die Anamnese folgt einer festen Ordnung: Beginn plötzlich oder schleichend, Charakter drückend, brennend, stechend oder reißend, Lokalisation und Ausstrahlung, Dauer, Auslöser wie Belastung, Atmung, Lage, Bewegung oder Essen, Begleitsymptome wie Luftnot, Schweiß, Übelkeit, Fieber oder Synkope, Vorerkrankungen, Risikofaktoren und Medikamente, auch Kokain und Phosphodiesterase-5-Hemmer.

Die typische Angina pectoris ist ein retrosternaler Druck oder ein Engegefühl, das in Arm, Hals, Kiefer oder Rücken ausstrahlt, bei Belastung oder Kälte auftritt und in Ruhe oder nach Nitrat innerhalb von Minuten nachlässt. Stabil ist sie, wenn sie seit Wochen gleich und vorhersagbar ist; instabil, wenn sie neu auftritt, zunimmt oder in Ruhe kommt. Die instabile Angina gehört zum akuten Koronarsyndrom.

Ein akutes Koronarsyndrom verläuft nicht immer mit Brustschmerz. Ältere Menschen, Frauen und Diabetiker zeigen häufiger Luftnot, Übelkeit, Schwäche oder Oberbauchbeschwerden; bei Diabetikern mindert die autonome Neuropathie die Schmerzwahrnehmung. Auch junge Menschen können ein ACS haben; an Kokain, familiäre Fettstoffwechselstörung und Spontandissektion der Koronarien wird gedacht. Kokainbedingter Brustschmerz wird mit Benzodiazepinen und Nitraten behandelt, Betablocker werden akut zurückgehalten.

Die Aortendissektion beginnt mit schlagartigem, reißendem Schmerz, der wandern kann; sie wird nach Stanford in Typ A mit und Typ B ohne Beteiligung der Aorta ascendens eingeteilt und kann Tamponade, Aorteninsuffizienz, Infarkt, Schlaganfall, Paraplegie und Organischämien verursachen. Einzelheiten stehen in der Einheit Herzinsuffizienz, Aortendissektion, hypertensive Notfälle und Rhythmusstörungen.

Die Myokarditis wird meist durch Viren verursacht, seltener durch Bakterien, Autoimmunerkrankungen, Toxine wie Alkohol und Kokain, Medikamente wie Immun-Checkpoint-Hemmer und sehr selten durch Impfstoffe. Die akute Perikarditis ist oft viral oder idiopathisch; weitere Ursachen sind Infarkt, Herzoperation, Urämie, Autoimmunerkrankungen, Tumoren und Tuberkulose. Der Schmerz ist stechend, atem- und lageabhängig und bessert sich im Sitzen mit Vorbeugen; das EKG zeigt breitflächige, konkave ST-Hebungen und PQ-Senkungen, oft ist ein Reiben zu hören.

Der primäre Spontanpneumothorax trifft typischerweise junge, schlanke, oft rauchende Männer mit plötzlichem, einseitigem, atemabhängigem Schmerz und Luftnot. Gesichert wird er präklinisch durch einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonoren Klopfschall und im Ultraschall durch fehlendes Lungengleiten mit Lungenpunkt. Ist der Kreislauf instabil, liegt ein Spannungspneumothorax vor, der sofort entlastet wird, beim Erwachsenen mit einer langen Kanüle im 4. oder 5. Interkostalraum vor der mittleren Axillarlinie oder im 2. Interkostalraum medioklavikulär. Stabile Patienten werden nach der britischen Leitlinie zunehmend konservativ oder ambulant behandelt (Roberts 2023).

Bei älteren Menschen mit tagelanger Luftnot, Fieber und schlechter Sättigung trotz Sauerstoff steht oft eine Pneumonie mit beginnender Sepsis dahinter; dann helfen Oberkörperhochlage, Sauerstoff über Maske mit Reservoir, CPAP und frühe Sepsistherapie, und der Behandlungswunsch der Patientin wird geklärt.

Die Lungenembolie zeigt atemabhängigen Schmerz, Luftnot, Tachykardie und Synkope. Im EKG sind Sinustachykardie am häufigsten, dazu SI-QIII-Typ, Rechtsschenkelblock, Rechtsdrehung, negative T-Wellen in V1 bis V4 und neu aufgetretenes Vorhofflimmern; ein normales EKG schließt sie nicht aus. Der Wells-Score schätzt die klinische Wahrscheinlichkeit (Wells 2000).

Kommt es zum Kreislaufstillstand mit PEA, wird reanimiert, lysiert und die Reanimation danach 60 bis 90 Minuten fortgesetzt (Soar 2025).

Aus dem Gastrointestinaltrakt verursachen Refluxkrankheit und Ösophagitis, Ösophagusspasmus, Mallory-Weiss-Läsion, Boerhaave-Syndrom, Ulkus, Gallenkolik und Pankreatitis Brustschmerzen. Brennende retrosternale Schmerzen nachts, im Liegen und nach Süßem, Alkohol oder üppigem Essen sprechen für Reflux.

Bei der Gallenkolik liegen die Schmerzen im rechten Oberbauch, oft nach fettem Essen; der Druck unter dem rechten Rippenbogen bei tiefer Einatmung unterbricht die Atmung (Murphy-Zeichen). Behandelt wird mit Metamizol und Butylscopolamin, bei starken Schmerzen auch mit Opioiden. Die akute Pankreatitis zeigt gürtelförmige Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken, Übelkeit, Erbrechen, einen geblähten, prallelastischen Bauch und im Verlauf Schock; Ursachen sind vor allem Gallensteine und Alkohol.

Der Herpes zoster beginnt oft mit Müdigkeit, leichtem Fieber und brennenden, einseitigen Schmerzen in einem Dermatom, bevor nach Tagen die Bläschen erscheinen; selten fehlen sie ganz (Zoster sine herpete). Weitere Ursachen einseitiger, gürtelförmiger Schmerzen sind Bandscheibenvorfälle, osteoporotische Wirbelkörperfrakturen, Metastasen und die Spondylodiszitis.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Sechs zuerst: ACS, Dissektion, Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Ösophagusruptur, Tamponade.
• Anamnese nach Beginn, Charakter, Ort, Auslöser, Begleitsymptomen, Risiken und Medikamenten.
• ACS ohne Brustschmerz: Ältere, Frauen, Diabetiker.
• Perikarditis: lageabhängig, konkave ST-Hebungen, PQ-Senkung.
• Pneumothorax: Ultraschall zeigt fehlendes Lungengleiten; instabil sofort entlasten.
• Wells über 4: Lungenembolie wahrscheinlich.
• Boerhaave: vernichtender Schmerz nach Erbrechen, Hautemphysem; nichts per os, keine Sonde.
• Zoster kann vor den Bläschen schmerzen.

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