Patientensicherheit und Human Factors: Fehler, CRM, Kommunikation und Checklisten

Anästhesie gilt als Vorreiter der Patientensicherheit. Die Sterblichkeit, die allein der Narkose zuzuschreiben ist, ist seit den 1980er Jahren stark gesunken, weil das Fach Monitoring, Standards, Simulation und eine offene Fehlerkultur früh eingeführt hat. Trotzdem entstehen vermeidbare Schäden, und fast immer wirken dabei mehrere Faktoren zusammen. Die Deklaration von Helsinki zur Patientensicherheit in der Anästhesiologie hat 2010 die europäischen Mindestanforderungen festgelegt, darunter Checklisten, Berichtssysteme und jährliche Sicherheitsberichte (Mellin-Olsen 2010).

Menschen irren, Systeme fangen auf

Reason unterscheidet aktive Fehler am scharfen Ende, also Handlungen von Ärztinnen, Ärzten und Pflegenden, von latenten Bedingungen im System: knappe Besetzung, verwechselbare Ampullen, unklare Zuständigkeiten, fehlende Einweisung. Latente Bedingungen ruhen oft jahrelang, bis sie mit einem aktiven Fehler zusammentreffen. Jede Sicherheitsbarriere hat Lücken; ein Schaden entsteht, wenn sie hintereinander liegen (Reason 2000). Die Frage nach einem Zwischenfall lautet deshalb nicht nur, wer den Fehler gemacht hat, sondern warum die Barrieren ihn nicht aufgehalten haben.

Eine gerechte Sicherheitskultur (Just Culture) unterscheidet zwischen menschlichem Irrtum, riskantem Verhalten und grober Fahrlässigkeit. Irrtümer werden als Systemsignal behandelt, riskantes Verhalten wird besprochen und trainiert, nur bewusste Rücksichtslosigkeit wird sanktioniert. Ohne diese Unterscheidung melden Mitarbeitende keine Beinahefehler mehr, und die Organisation verliert ihre wichtigste Informationsquelle.

Crisis Resource Management (CRM) überträgt Erfahrungen aus der Luftfahrt auf die Medizin. Die meisten Zwischenfälle entstehen nicht aus fehlendem Fachwissen, sondern aus Problemen bei Aufmerksamkeit, Entscheidung, Kommunikation und Teamarbeit. Die CRM-Leitsätze fassen zusammen, was in kritischen Situationen hilft. Sie lassen sich trainieren, am besten im Team und in der Simulation.

Fixierungsfehler

Unter Stress hält man an der ersten Erklärung fest und deutet neue Informationen so, dass sie passen. Klassische Beispiele sind die fallende Sättigung, die als Messfehler abgetan wird, oder die Hypotonie, die man der Narkose zuschreibt, während eine Blutung fortschreitet. Gegenmittel sind laut ausgesprochene Differenzialdiagnosen, die Frage an das Team, was es sieht, und eine feste Pause zur Neubewertung. Das 10-für-10-Prinzip macht diese Pause zur Routine.

Kognitive Hilfen

Notfallchecklisten helfen nachweislich: In einer Simulationsstudie wurden kritische Schritte bei Operationssaal-Krisen mit Checkliste deutlich seltener ausgelassen als ohne (Arriaga 2013). Wirksam sind sie, wenn sie griffbereit liegen, trainiert sind und eine Person sie vorliest, während andere handeln. Beispiele im E-Learning sind die Algorithmen zum schwierigen Atemweg, die 10 C der Kinderanästhesie und die Karten zu Anaphylaxie und maligner Hyperthermie.

Die meisten Berichte über Zwischenfälle nennen Kommunikationsprobleme als beitragenden Faktor. Drei Techniken sind einfach und wirksam: geschlossene Kommunikation, strukturierte Übergabe und Speak-up.

Geschlossene Kommunikation

Eine Anordnung wird an eine Person mit Namen gerichtet, klar formuliert und von dieser wiederholt; nach der Ausführung meldet sie zurück. „Anna, bitte 1 mg Adrenalin i. v.“, „1 mg Adrenalin i. v.“, „1 mg Adrenalin ist gegeben.“ Das kostet Sekunden und verhindert Verwechslungen, doppelte und vergessene Gaben.

Strukturierte Übergabe

Übergaben sind Bruchstellen: Vom OP in den Aufwachraum, auf die Intensivstation, zum Nachtdienst. Eine feste Struktur wie ISBAR sorgt dafür, dass nichts Wichtiges fehlt und die Empfängerin weiß, was von ihr erwartet wird. Ein systematischer Überblick fand Hinweise auf mehr Sicherheit durch SBAR-Strukturen, vor allem bei telefonischer Kommunikation (Müller 2018).

Speak-up

Wer eine Gefahr sieht, muss sie ansprechen können, unabhängig von Hierarchie und Berufsgruppe. Das gelingt leichter mit eingeübten Formulierungen, die sich steigern lassen. Umgekehrt ist es Aufgabe der Leitung, Speak-up ausdrücklich einzuladen: Ein Team, in dem niemand widersprechen darf, verliert seine Augen und Ohren. Edmondson nennt die Voraussetzung dafür psychologische Sicherheit (Edmondson 1999).

Checklisten sichern Schritte, die in der Routine leicht vergessen werden, und schaffen Momente, in denen das Team gemeinsam innehält. Die WHO-Checkliste für chirurgische Sicherheit gliedert den Ablauf in drei Haltepunkte.

Arzneimittelsicherheit

Arzneimittelfehler gehören zu den häufigsten Zwischenfällen der Anästhesie: Verwechslung von Ampullen und Spritzen, falsche Verdünnung, falscher Weg. Wirksam sind Etiketten mit Wirkstoffname und Farbe nach ISO 26825, das Lesen der Ampulle beim Aufziehen und vor der Gabe, eine feste Ordnung am Arbeitsplatz, vorgefertigte Spritzen und Doppelkontrolle bei Hochrisikomedikamenten. Die Lerneinheit Medikamentensicherheit und Spritzenkennzeichnung vertieft das an Beispielen aus der Kinderanästhesie.

Eine Organisation lernt nur aus Ereignissen, von denen sie erfährt. Dafür gibt es verschiedene Wege mit unterschiedlichem Zweck.

Eine gute Fallanalyse fragt nach Abläufen, Kommunikation, Umgebung, Ausstattung und Organisation, nicht nach Schuld. Sie endet mit konkreten Maßnahmen, einer verantwortlichen Person und einem Termin zur Überprüfung. Wer einen Bericht einreicht, erfährt, was daraus geworden ist; sonst versiegt das Berichtswesen.

Simulationstraining erlaubt, seltene Krisen zu üben, ohne Patientinnen und Patienten zu gefährden. Sein Wert entsteht vor allem in der Nachbesprechung: Im strukturierten Debriefing rekonstruiert das Team, was passiert ist, warum es so gehandelt hat und was es beim nächsten Mal anders machen will. Wirksam ist Simulation, wenn sie regelmäßig, interprofessionell und nah an der eigenen Arbeitsumgebung stattfindet, etwa als In-situ-Training im eigenen OP.

Müdigkeit und Belastung

Schlafmangel verlängert Reaktionszeiten, verschlechtert Aufmerksamkeit und Entscheidungen und wird von Betroffenen regelmäßig unterschätzt. Dienstplanung, Pausen und die Möglichkeit, eine Übergabe einzufordern, sind deshalb Sicherheitsmaßnahmen und keine Bequemlichkeit.

Second Victim

Nach einem schweren Zwischenfall leiden auch die Beteiligten: Schuldgefühle, Schlafstörungen, Zweifel an der eigenen Eignung, manchmal über Monate. Wu hat dafür den Begriff Second Victim geprägt (Wu 2000). Hilfreich sind eine rasche kollegiale Unterstützung, ein Gespräch mit einer erfahrenen Person, Entlastung im Dienstplan und Zugang zu professioneller Hilfe. Wer selbst betroffen ist, darf diese Hilfe annehmen; wer Kollegen in dieser Lage sieht, spricht sie an.

Merksätze

• Nicht fragen, wer schuld ist, sondern warum die Barrieren versagt haben.
• Früh Hilfe holen, Differenzialdiagnosen laut aussprechen, regelmäßig neu bewerten.
• Anordnen mit Namen, wiederholen lassen, Rückmeldung einfordern.
• Übergeben nach ISBAR, mit klarer Bitte und Zeitangabe.
• Speak-up in Stufen, nach zweimaligem Ansprechen eskalieren.
• Checklisten wirken durch echtes gemeinsames Innehalten.
• Systeme ändern, nicht nur an Aufmerksamkeit appellieren.

Aufgaben