Facharztprüfung · Stufe WBJ 4
In der Schmerz- und Palliativmedizin prüft die Kommission neben Dosis und Substanz vor allem das Urteil: Wann ist ein Opioid falsch, wann ein Verfahren zu viel, und wie begründen Sie eine Therapiezieländerung gegenüber Angehörigen und rechtlich.
Fall 1
64-jähriger Mann, Pankreaskarzinom mit Lebermetastasen. Morphin retard 60 mg zweimal täglich, dazu viermal täglich 10 mg Morphin schnell freisetzend als Bedarf. Seit drei Tagen Übelkeit, Myoklonien und nächtliche Verwirrtheit; der Schmerz ist nur mäßig kontrolliert. eGFR 28 ml/min.
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Rechnen
Wie hoch ist die tatsächliche orale Morphin-Tagesdosis, und welche Bedarfsdosis entspricht einem Sechstel davon (ganzzahlig gerundet)?
Schritt 3, Mehrfachauswahl
Der Patient hat mehrmals täglich kurze, heftige Schmerzspitzen. Wie unterscheiden Sie die Ursachen, und was setzen Sie ein?
Durchbruchschmerz (spontan oder ausgelöst, etwa bei Bewegung) von End-of-dose-Schmerz vor der nächsten Retardgabe unterscheiden; letzterer spricht für ein zu langes Intervall oder eine zu niedrige Basisdosis. Durchbruchschmerz: schnell freisetzendes Opioid als Bedarf; bei opioidtoleranten Patienten (mindestens 60 mg orales Morphinäquivalent täglich seit mindestens einer Woche) auch schnell wirksame transmukosale Fentanylpräparate, eigenständig titriert. Ursachen suchen: Frakturen, Obstruktion, neuropathische Anteile; nichtmedikamentöse und interventionelle Optionen wie die Neurolyse des Plexus coeliacus beim Pankreaskarzinom.
Fall 2
52-jährige Frau, acht Wochen nach konservativ behandelter distaler Radiusfraktur. Brennender Dauerschmerz der ganzen Hand, deutlich stärker als die Verletzung erklärt. Hand geschwollen, gerötet, 1,5 °C wärmer als links, glänzende Haut, vermehrtes Schwitzen, Faustschluss eingeschränkt, Berührung der Haut schmerzhaft. Röntgen: Fraktur in Stellung verheilt.
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Mehrfachauswahl
Die Patientin fragt: „Bilde ich mir das ein, und darf ich die Hand trotz der Schmerzen bewegen?“ Was antworten Sie?
CRPS ist eine anerkannte Erkrankung mit messbaren Veränderungen von Entzündung, Gefäßregulation und zentraler Schmerzverarbeitung, keine Einbildung. Bewegung schadet nicht, Schonung verschlechtert die Prognose: aktiv üben, schrittweise steigern, auch wenn es anfangs schmerzt, begleitet von Physio- und Ergotherapie und ausreichender Analgesie. Viele Verläufe bessern sich innerhalb eines Jahres, besonders bei früher Behandlung; bei Verlauf ohne Besserung interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie.
Fall 3
38-jähriger Mann, seit vier Jahren stabil in Substitution mit Buprenorphin 16 mg sublingual einmal täglich. Geplante arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion. Er hat Angst vor Schmerzen und vor einem Rückfall.
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Mehrfachauswahl
Schritt 3, Einfachauswahl
Erklären Sie die Pharmakologie von Buprenorphin und was sie für einen Notfall mit Atemdepression bedeutet.
Partieller Agonist am µ-Rezeptor mit sehr hoher Affinität und langsamer Dissoziation, Antagonist am κ-Rezeptor. Für die Atemdepression besteht ein Deckeneffekt, für die Analgesie in klinischen Dosen weitgehend nicht. Hohe Rezeptorbelegung kann die Wirkung zusätzlicher voller Agonisten abschwächen, deshalb werden diese höher dosiert und eng überwacht. Naloxon verdrängt Buprenorphin schlecht: Bei Atemdepression höhere Naloxondosen und eine längere Infusion nötig, im Zweifel beatmen.
Fall 4
29-jährige Frau, zweiter Tag nach Spontangeburt. Bei der Anlage der Periduralanalgesie akzidentelle Durapunktion mit der 16-G-Tuohy-Kanüle, Katheter im nächsten Segment platziert. Jetzt frontookzipitaler Kopfschmerz, der im Sitzen innerhalb von Minuten stark wird und im Liegen fast verschwindet, Nackensteifigkeit, gedämpftes Hören. Kein Fieber, Blutdruck 124/78 mmHg, neurologisch unauffällig.
Schritt 1, Mehrfachauswahl
Schritt 2, Einfachauswahl
Welche Faktoren bestimmen das Risiko eines postpunktionellen Kopfschmerzes, und was droht, wenn er unbehandelt bleibt?
Nadeldurchmesser (Tuohy 16 G nach akzidenteller Punktion mit sehr hohem Risiko, oft über der Hälfte), schneidende gegenüber atraumatischen Spitzen, junges Alter, weibliches Geschlecht, Schwangerschaft, niedriger BMI, Kopfschmerz in der Anamnese. Unbehandelt drohen lange Verläufe, Hirnnervenausfälle (vor allem N. abducens), subdurale Hämatome und chronischer Kopfschmerz; deshalb Verlauf dokumentieren, die Patientin vor Entlassung informieren und nachkontrollieren.
Fall 5
78-jähriger Mann, metastasiertes Lungenkarzinom, auf der Palliativstation, seit gestern kaum ansprechbar, keine orale Aufnahme mehr. Opioidnaiv. Atemfrequenz 30/min, sichtbare Luftnot und Unruhe, lautes Rasseln beim Atmen. Die Ehefrau ist verzweifelt und fragt, ob ihr Mann erstickt.
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Mehrfachauswahl
Schritt 3, Einfachauswahl
Worin unterscheidet sich die palliative Sedierung von einer Tötung auf Verlangen?
Ziel der palliativen Sedierung ist die Linderung eines anders nicht behandelbaren Leidens, nicht der Tod. Die Dosis wird proportional titriert, gerade so tief wie nötig, und regelmäßig überprüft; bei fachgerechter Durchführung verkürzt sie das Leben nach den vorliegenden Daten nicht messbar. Voraussetzungen: refraktäres Symptom, Teamentscheidung, Einwilligung der Patientin oder des Patienten beziehungsweise der Vertretung, Dokumentation. Die Tötung auf Verlangen ist nach § 216 StGB strafbar.
Fall 6
84-jähriger Mann, Tag 12 nach Reanimation bei Kammerflimmern, 25 Minuten bis zur Rückkehr des Spontankreislaufs. Seit Tag 5 ohne Sedierung, keine Aufwachreaktion, motorische Antwort auf Schmerz höchstens Strecken. Patientenverfügung: keine lebensverlängernden Maßnahmen bei dauerhaftem Verlust des Bewusstseins. Der Sohn ist Bevollmächtigter und fordert, „alles zu machen“.
Schritt 1, Mehrfachauswahl
Schritt 2, Einfachauswahl
Schritt 3, Reihenfolge
Die Therapiezieländerung ist beschlossen. Wie setzen Sie sie praktisch um?
Neues Therapieziel dokumentieren und im Team kommunizieren; lebensverlängernde Maßnahmen beenden (Katecholamine, Nierenersatz, Antibiotika, künstliche Ernährung), Monitoring und Blutentnahmen reduzieren. Symptomkontrolle vorab verordnen: Opioid gegen Luftnot und Schmerz, Midazolam gegen Angst und Unruhe, Anticholinergikum gegen Rasseln. Beatmung schrittweise reduzieren oder terminal extubieren, je nach erwarteter Belastung für Patient und Angehörige. Angehörigen Zeit und Raum geben, Seelsorge anbieten. Eine Organspende ist in Deutschland nur nach festgestelltem irreversiblem Hirnfunktionsausfall möglich, nicht nach Herzstillstand.
Abschlussquiz, etwa 10 Minuten
Zwölf Fragen. Bestanden ab 80 %.
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