Evidenzbasierte Atemwegssicherung

Abbildung aus Folie 1 der Präsentation.

Prof. Ulrich Frey

• Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerz- und Palliativmedizin

Marienhospital Herne

• "Jede Minute zählt: denn der erfolgreiche Atemwegsschutz ist oft der entscheidende Faktor zwischen Leben und Tod"

Diese Lerneinheit führt den Inhalt der Präsentation als zusammenhängenden Text aus, ergänzt um Hintergrund und Erläuterungen. Die Bilder und komplexe Folien stehen an der passenden Stelle im Text. Wo die Folien fachlich zu korrigieren waren, ist der Text nach aktueller Evidenz richtiggestellt; eine Korrekturbox nennt die Abweichung und die Quelle. Der vollständige Folientext im Wortlaut folgt im letzten Abschnitt.

Passende Inhalte im E-Learning: Schwieriger Atemweg, Prüfungsfälle Anästhesie.

Es ist 2:47 Uhr, als bei der Rettungsleitstelle ein Notruf eingeht: schwerer Motorradunfall auf der A43. Tim, 34 Jahre alt und ein erfahrener Motorradfahrer, ist bei Nässe mit etwa 120 km/h in einer Kurve von der Fahrbahn abgekommen und ohne Helm gegen die Leitplanke geprallt. Die Einsatzkräfte finden ihn bewusstlos. Der Notarzt sieht ein deutliches Mittelgesichtstrauma und riecht Alkohol; nach Angaben der Ersthelfer war Tim zunächst aggressiv und wurde dann zunehmend bewusstlos. Die Sauerstoffsättigung liegt bei 85 %, die Atmung ist mit 28 Zügen pro Minute schnell und oberflächlich. Dieser Fall begleitet die ganze Präsentation, und an jeder Station lohnt es sich, kurz innezuhalten und zu überlegen, was Sie als Nächstes tun würden.

Warum dieser Fall so kritisch ist

Bei Tim kommen drei Gefahren zusammen, die sich gegenseitig verstärken. Das Gesichtstrauma kann die Anatomie verschieben, Blut und Knochenfragmente in den Rachen bringen und die Maskenbeatmung erschweren. Der Alkohol dämpft die Schutzreflexe, verzögert die Magenentleerung und erhöht damit das Aspirationsrisiko. Die Bewusstlosigkeit schließlich nimmt Tim die Fähigkeit, seinen Atemweg selbst offen zu halten. Dieses Zusammentreffen wird in der Präsentation als „Triple Threat“ bezeichnet.

Eine Sättigung von 85 % ist dabei kein frühes, sondern ein spätes Warnzeichen. Der Grund liegt in der Form der Sauerstoffbindungskurve: Solange der arterielle Sauerstoffpartialdruck im flachen Teil der Kurve liegt, fällt die Sättigung trotz sinkenden Partialdrucks kaum. Erst wenn der Partialdruck unter etwa 60 mmHg sinkt, erreicht er den steilen Teil, und die Sättigung stürzt innerhalb kurzer Zeit ab. Wer bei 85 % beginnt zu handeln, handelt bereits im steilen Teil der Kurve, mit entsprechend wenig Zeitreserve.

Wie groß der Anteil vermeidbarer Todesfälle vor Erreichen des Krankenhauses ist, haben Hussain und Redmond schon 1994 im BMJ untersucht: Nach ihrer Auswertung aller Unfalltoten in North Staffordshire wären bis zu 39 % der prähospitalen Todesfälle mit einfacher Erster Hilfe vermeidbar gewesen, und die Verlegung des Atemwegs spielte dabei eine zentrale Rolle. Eine Wiederholung der Studie zwei Jahrzehnte später (Oliver 2017) bestätigte, dass sich an diesem Muster wenig geändert hat. Nach neueren Autopsie- und Registerdaten lag bei 18 bis 43 % der Traumatoten, die vor Eintreffen des Rettungsdienstes verstarben, eine potenziell reversible Apnoe vor, durch Atemwegsverlegung oder als „impact brain apnoea“ nach Schädel-Hirn-Trauma. Die in der Präsentation genannte Zahl von 34 % liegt in diesem Bereich; die zitierte Arbeit NAP4 hat allerdings nicht prähospitale Todesursachen untersucht, sondern Komplikationen im Krankenhaus.

Was NAP4 tatsächlich gezeigt hat, ist für diesen Fall trotzdem hochrelevant: Schwere Atemwegskomplikationen ereigneten sich überproportional häufig außerhalb des Operationssaals, auf Intensivstationen und in Notaufnahmen, und sie verliefen dort häufiger tödlich oder mit bleibenden Hirnschäden. Wiederkehrende Ursachen waren eine unzureichende Einschätzung des Risikos, fehlende Planung für das Scheitern, das Weglassen oder Fehldeuten der Kapnographie und eine zu späte Entscheidung zum chirurgischen Atemweg.

Die ersten 60 Sekunden

Abbildung aus Folie 3 der Präsentation.

Bei Traumapatienten entscheiden oft die ersten Minuten über den Verlauf. Eine schnelle, strukturierte Beurteilung des Atemwegs ist deshalb die erste ärztliche Aufgabe am Patienten, noch vor jeder Diagnostik. Ziel ist, entweder festzustellen, dass der Atemweg im Moment sicher ist, oder, wenn er es nicht ist, zügig einen sicheren Atemweg herzustellen, in der Regel durch eine Intubation in möglichst kurzer Zeit und mit möglichst wenigen Versuchen.

Die Leitlinie der American Society of Anesthesiologists zum schwierigen Atemweg von 2022 betont, dass diese Beurteilung systematisch erfolgen soll, innerhalb wie außerhalb des Krankenhauses. Systematisch heißt: nicht nach Gefühl, sondern nach einem festen Schema, das auch unter Stress abrufbar ist. Die folgenden Lektionen stellen ein solches Schema vor.

Die Präsentation fasst die Frage, ob ein Atemweg im Moment sicher ist, in vier Kriterien zusammen, die „Golden 4“. Sie sind bewusst einfach gehalten, damit sie in wenigen Sekunden geprüft werden können.

Bewusstseinslage: Ein wacher, orientierter Patient schützt seinen Atemweg in aller Regel selbst. Eine einfache Frage wie „Können Sie mir sagen, wo Sie sind?“ prüft zugleich Wachheit, Orientierung und Sprachfunktion.

Phonation: Normale Sprache ohne Veränderung der Stimme spricht für einen offenen oberen Atemweg. Der Merksatz „Kann er sprechen, kann er atmen“ trifft für den Moment zu. Er gilt aber nicht für die nächsten Stunden, wenn eine Schwellung fortschreitet, etwa nach einem Inhalationstrauma, bei einer Anaphylaxie oder bei einem Hämatom am Hals.

Trauma: Es sollen keine Hinweise auf eine Kopf- oder Halsverletzung bestehen. Auch scheinbar harmlose Stürze können, besonders bei älteren Menschen, eine Verletzung der Halswirbelsäule verursachen.

Monitoring: Der Zustand darf sich bei wiederholten Kontrollen nicht verschlechtern. Die Präsentation empfiehlt, den Atemweg etwa alle 15 Minuten neu zu bewerten, weil sich Atemwege schnell verschlechtern können.

Wendet man diese Kriterien auf Tim an, fällt die Antwort eindeutig aus: Er ist bewusstlos, hat ein Gesichtstrauma und eine Sättigung von 85 %. Sein Atemweg ist definitiv nicht sicher.

Literatur: aktuelle Übersichtsarbeiten zur systematischen Atemwegsevaluation unter Berücksichtigung der ASA-Leitlinie 2022 und der DAS-Leitlinie 2015.

Alarmsignale: wenn der Atemweg in Gefahr ist

Abbildung aus Folie 5 der Präsentation.

Die zweite Frage lautet, woran Sie einen gefährdeten Atemweg erkennen, bevor er sich verschließt. Die Präsentation ordnet die Warnzeichen in drei Gruppen.

Anamnestische Warnzeichen ergeben sich aus dem Unfallhergang und den Beschwerden. Ein Hochgeschwindigkeitstrauma erhöht die Wahrscheinlichkeit von Gesichts-, Hals- und Thoraxverletzungen. Eine veränderte Stimme und Schluckstörungen, etwa wenn der Patient seinen Speichel nicht mehr schlucken kann und sabbert, sprechen für eine Schwellung oder Verlegung im Bereich von Rachen und Kehlkopf.

Die Präsentation nennt als stimmliches Warnzeichen eine „Mickey-Mouse-Stimme“. Klinisch gebräuchlich und in den Leitlinien beschrieben sind Heiserkeit, eine kloßige Sprache, im Englischen „hot potato voice“, wie sie bei Epiglottitis und Peritonsillar- oder Mundbodenabszess typisch ist, sowie der inspiratorische Stridor als Zeichen einer Einengung auf Höhe des Kehlkopfes. Jede neu aufgetretene Stimmveränderung nach Trauma, Verbrennung oder bei Infektion im Halsbereich ist ein Warnzeichen.

Klinische Sofortzeichen sind hörbar und sichtbar. Schnarchen entsteht, wenn Zunge und weicher Gaumen den Rachen teilweise verlegen, Gurgeln zeigt Flüssigkeit, also Blut, Sekret oder Erbrochenes, im Atemweg, und Stridor weist auf eine Einengung in Höhe von Kehlkopf oder Trachea hin. Unruhe und Panik, im Englischen „air hunger“, sind oft ein Ausdruck von Hypoxie und werden leicht als Intoxikation oder Aggression fehlgedeutet, eine Falle, die gerade bei Tim nahe liegt. Eine Atemfrequenz über 25 oder unter 8 pro Minute ist in beide Richtungen ein Alarmzeichen.

Pathologische Befunde zeigen die Atemarbeit. Die Schaukelatmung, bei der sich Thorax und Bauch gegenläufig bewegen, ist typisch für eine Verlegung der oberen Atemwege. Paradoxe Atembewegungen einzelner Thoraxabschnitte sprechen für eine instabile Brustwand. Einziehungen, Nasenflügeln und der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur zeigen erhöhte Atemarbeit. Eine Sättigung unter 92 % ist bereits kritisch, weil, wie oben beschrieben, der steile Teil der Bindungskurve nicht mehr weit ist.

Die Indikation zur Intubation lässt sich nach dem bekannten ABCDE-Schema ordnen. Drei Buchstaben sind dabei entscheidend, und jeder beschreibt ein eigenes Problem mit eigener Logik.

A-Problem, der Atemweg ist in Gefahr: Eine Verlegung droht oder hat bereits begonnen. Beim Inhalationstrauma entwickelt sich die Schwellung von Rachen und Kehlkopf über Stunden; wer hier abwartet, bis Stridor auftritt, muss dann unter den schwierigsten Bedingungen intubieren. Deshalb gilt beim relevanten Inhalationstrauma die frühe Intubation als sicherer als die späte. Ein Hämatom nach einem Unfall kann den Atemweg von außen komprimieren und die Anatomie so verschieben, dass sowohl die Intubation als auch der chirurgische Zugang schwierig werden.

B-Problem, die Beatmung ist unzureichend: Die Atempumpe versagt. Bei einem instabilen Thorax, einem „Flail Chest“, bewegt sich ein Brustwandsegment paradox, und die Ventilation wird ineffektiv. Ein Pneumothorax führt zu einer einseitigen Ventilation. Bei Tim fällt die Sättigung trotz Sauerstoffgabe auf 85 %, auch das ist ein B-Problem. Ein wichtiger Hinweis zur Reihenfolge: Beim Spannungspneumothorax steht die Entlastung des Thorax vor der Intubation, weil die Überdruckbeatmung die Spannung verstärkt und den Kreislauf zum Zusammenbruch bringen kann.

D-Problem, die Schutzreflexe fehlen: Hier liegt das Problem im Gehirn, nicht im Atemweg. Die Faustregel „GCS 8 oder weniger, intubieren“ beschreibt eine Bewusstseinslage, bei der Husten- und Schluckreflexe den Atemweg nicht mehr zuverlässig schützen. Beim schweren Schädel-Hirn-Trauma empfehlen die Leitlinien die Intubation zudem, um Hypoxie und Hyperkapnie zu vermeiden, die das verletzte Gehirn zusätzlich schädigen. Die Faustregel ersetzt nicht das klinische Urteil: Eine kurz anhaltende Bewusstlosigkeit nach einem Krampfanfall oder bei einer rasch reversiblen Intoxikation ist anders zu bewerten als ein schweres Schädel-Hirn-Trauma.

Bei Tim treffen alle drei Probleme zusammen: A durch das Gesichtstrauma mit möglicher Blutung in den Atemweg, B durch die Sättigung von 85 % und D durch die Bewusstlosigkeit, verbunden mit Alkohol und damit maximalem Aspirationsrisiko. Die Intubation ist sofort indiziert.

Literatur: Das Atemwegsmanagement ist ein Eckpfeiler der Notfallmedizin; evidenzbasierte Leitlinien auf Grundlage der Übersichtsarbeiten der AHRQ nutzen die GRADE-Methodik für ihre Empfehlungen.

Abbildung aus Folie 7 der Präsentation.

Atemwegsmanagement ist Teamarbeit. Die Präsentation beschreibt eine Rettungskette vom Grundversorger bis zum Experten, und sie betont zwei Voraussetzungen: eine klare Rollenverteilung im Team und ein vorab besprochenes Vorgehen für den Fall, dass der erste Plan scheitert. Die Literatur zeigt, dass trotz besserer Ausrüstung vor allem menschliche Faktoren, die Leistung des Teams und kognitive Fehler das sichere Atemwegsmanagement erschweren: Fixierung auf einen einzigen Plan, zu viele Versuche, zu spätes Rufen nach Hilfe.

Abbildung aus Folie 8 der Präsentation.

Die Eskalation selbst beschreibt die Präsentation als „5-Stufen-Rakete“. Jede Stufe baut auf der vorigen auf, und jede Stufe wird nur so lange genutzt, wie sie wirkt.

Stufe 1, Sauerstoff: 15 l/min über eine Maske mit Reservoir, und zwar immer zuerst, auch bei bewusstlosen Patienten. Realistisch erreicht eine solche Maske bei dicht sitzender Anlage eine inspiratorische Sauerstofffraktion von etwa 0,6 bis 0,8; das reicht, um Zeit zu gewinnen, ersetzt aber keine Ventilation.

Stufe 2, manuelle Handgriffe: der Trauma-Chin-Lift und der Esmarch-Handgriff, die in Lektion 5 genauer beschrieben sind. Sie werden oft unterschätzt, obwohl sie ohne jedes Hilfsmittel einen durch die Zunge verlegten Atemweg sofort öffnen können.

Stufe 3, einfache Hilfsmittel: Guedel- oder Wendl-Tubus und die Absaugung. Den Guedel-Tubus toleriert nur ein bewusstloser Patient; beim wachen oder halbwachen Patienten löst er Würgen und Erbrechen aus. Der nasale Wendl-Tubus wird besser toleriert, ist aber bei Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur mit Vorsicht einzusetzen. Blut und Sekret müssen abgesaugt werden, bevor irgendein anderes Verfahren gelingen kann.

Stufe 4, sicherer Atemweg: die endotracheale Intubation, der Goldstandard. Ein Tubus mit geblocktem Cuff bietet den besten verfügbaren Aspirationsschutz, erlaubt eine präzise Beatmung und ist über lange Zeit sicher.

Stufe 5, schwieriger Atemweg: Videolaryngoskop, Larynxmaske und als letzte Option die Koniotomie. Plan B, C und D müssen vorbereitet sein, bevor Plan A beginnt, besonders für die Situation „can't intubate, can't oxygenate“, in der weder Intubation noch Oxygenierung gelingen.

Bei Tim sind die Stufen 1 bis 3 im Rettungswagen erfolglos geblieben, der Weg führt direkt zur Intubation. Die ASA-Leitlinie von 2022 betont dafür zwei Punkte, die oft vernachlässigt werden: die fortgesetzte Sauerstoffzufuhr während der Intubationsversuche und bei der Extubation, etwa über eine Nasenbrille während der Apnoe, und die Kapnographie als Bestätigung der trachealen Tubuslage. Ohne Kurve der Kapnographie ist ein Tubus nicht als richtig liegend zu betrachten.

Beim bewusstlosen Patienten erschlafft die Muskulatur des Mundbodens und der Zunge. Die Zunge und der weiche Gaumen sinken nach hinten und verlegen den Rachen, besonders in Rückenlage. Beide Handgriffe dieser Lektion setzen hier an: Sie ziehen den Unterkiefer und mit ihm die Zunge nach vorn und öffnen so den Atemweg, ohne ein Hilfsmittel zu brauchen.

Abbildung aus Folie 9 der Präsentation.

Trauma-Chin-Lift

Die Präsentation nennt den Trauma-Chin-Lift den „sanften Riesen“, eine Basismaßnahme mit großer Wirkung. Das Kinn wird angehoben, die Zunge folgt und gibt den Atemweg frei. Beim Traumapatienten geschieht das ohne Überstreckung des Kopfes; die Halswirbelsäule wird von einer zweiten Person in Neutralposition gehalten. Der Merksatz der Folie bringt es auf den Punkt: „Kinn hoch, Atemweg frei, aber Hals bleibt stabil dabei!“

Evidenz: Die Leitlinien des European Resuscitation Council und das ATLS-Konzept empfehlen beim bewusstlosen Traumapatienten das Öffnen des Atemwegs durch Kinnanheben oder Esmarch-Handgriff ohne Überstreckung, mit manueller Stabilisierung der Halswirbelsäule; der Esmarch-Handgriff wird bei Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung bevorzugt.

Esmarch-Handgriff

Der Esmarch-Handgriff, in der Präsentation der „Kiefer-Traktor“, ist die kräftigere Variante für schwierige Situationen. Weil bei bewusstlosen Patienten die gesamte Zungenmuskulatur erschlafft, reicht das Anheben des Kinns manchmal nicht; der Esmarch „zieht“ die Anatomie über den ganzen Unterkiefer wieder in Position. Bei Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule ist er dem Überstrecken des Kopfes vorzuziehen, weil er mit weniger Bewegung der Halswirbelsäule auskommt. Bei adipösen Patienten ist er oft der einzige Weg zu einer wirksamen Maskenbeatmung.

Die Präsentation beschreibt die Technik in drei Schritten. Erstens positionieren Sie sich hinter dem Kopf des Patienten; von dort ist der Kraftvektor am günstigsten, und Sie haben die beste Kontrolle über die Halswirbelsäule. Zweitens umfassen Sie mit beiden Händen die Unterkieferwinkel, die direkt unterhalb der Ohrläppchen liegen. Drittens ziehen Sie den Unterkiefer kräftig nach vorn und oben. Der Merksatz lautet „Pull forward, lift up“, niemals nach hinten drücken. Der Erfolg zeigt sich sofort: Die Sättigung steigt, und der Thorax hebt sich sichtbar.

Abbildung aus Folie 12 der Präsentation.

Ein schwieriger Atemweg soll immer antizipiert werden. Entscheidend ist dabei weniger, ihn mit Sicherheit vorherzusagen, als vorher Zeit für die Diskussion einer Strategie für das Scheitern zu haben. Schwierigkeiten können an jeder Stelle auftreten: bei der Maskenbeatmung, bei der Intubation, beim Einlegen eines supraglottischen Atemwegs oder beim invasiven Zugang. Jede dieser Schwierigkeiten gefährdet die Patientensicherheit auf eigene Weise.

Sieben Warnsignale

Die Präsentation nennt sieben „Schwierigkeits-Detektoren“. Eine Mittelgesichtsverletzung verschiebt die Anatomie, erschwert die Maskenbeatmung und bringt Blut in den Atemweg. Eine eingeschränkte Mundöffnung ist ein Problem, wenn weniger als drei Querfinger zwischen die Schneidezähne passen. Eine ungünstige Anatomie fasst der LEMON-Score zusammen, der unten ausführlich beschrieben ist; die Merkhilfe der Folie lautet „kleiner Mund, großer Bauch, kurzer Hals“. Ein dichter Bart verhindert, dass die Maske dicht sitzt, und kann die Maskenbeatmung unmöglich machen. Bei einem kurzen, dicken Hals erreicht das Laryngoskop die Glottis nur schwer. Bei einer Retrognathie „verschwindet“ der Unterkiefer im Profil, und der Platz für die Zunge beim Laryngoskopieren fehlt. Vorstehende Schneidezähne behindern die Führung des Laryngoskops.

Nach der Faustregel der Präsentation machen zwei oder mehr dieser Kriterien einen schwierigen Atemweg sehr wahrscheinlich. Bei Tim kommen Gesichtstrauma, Mundverletzung und Blutung zusammen, sein Atemweg ist definitiv schwierig. Zur Einordnung: Schwierige Atemwege sind insgesamt nicht häufig; genannt werden etwa 4,4 % bei perioperativen Intubationen und etwas mehr, etwa 4,7 %, bei kritisch Kranken. Gerade weil sie selten sind, fehlt vielen die Routine, und gerade deshalb braucht es die strukturierte Vorbereitung.

LEMON: der systematische „Atemwegs-TÜV“

L, look externally: Der erste Blick entscheidet oft. Eine Gesichtsschwellung nach einem Wespenstich, ein ausgeprägtes Gesichtstrauma oder ein massives Übergewicht fallen schon von Weitem auf.

E, evaluate 3-3-2: Drei Querfinger Mundöffnung, drei Querfinger zwischen Kinnspitze und Zungenbein und zwei Querfinger zwischen Zungenbein und Schildknorpel. Die ersten beiden Maße beschreiben den Platz, in den die Zunge beim Laryngoskopieren verdrängt wird, das dritte die Lage des Kehlkopfes; ein hoch stehender Kehlkopf ist schwer einzusehen.

M, Mallampati: Die Sichtbarkeit von weichem Gaumen, Uvula und Gaumenbögen wird bewertet. Je weniger sichtbar ist, desto schwieriger ist die Laryngoskopie zu erwarten. Die Einteilung erfolgt im Sitzen, mit weit geöffnetem Mund und maximal herausgestreckter Zunge, und zwar ohne Phonation.

O, obstruction: Eine Verlegung durch Tumor, Blutung, Fremdkörper oder Infektion, etwa eine Epiglottitis oder einen Abszess, muss erkannt werden, weil sie jedes Verfahren von oben erschweren kann.

N, neck mobility: Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule wird geprüft. Beim Trauma geht der Schutz der Halswirbelsäule vor; eine Prüfung der Beweglichkeit entfällt, und intubiert wird mit manueller Inline-Stabilisierung, die die Sicht bei der direkten Laryngoskopie verschlechtert.

Der LEMON-Check dauert nur etwa 30 Sekunden und kann, wie die Präsentation formuliert, Stunden an Komplikationen ersparen. Zur Einordnung: Kein einzelner Test und auch kein Score sagt den schwierigen Atemweg zuverlässig voraus. LEMON dient vor allem dazu, die Aufmerksamkeit zu schärfen und rechtzeitig Hilfe und Ausrüstung bereitzustellen.

Denkpause: Wie würden Sie vorgehen?

An dieser Stelle hält die Präsentation inne und stellt vier Optionen zur Wahl: A) eine Standard-RSI versuchen, B) das Videolaryngoskop als erste Wahl einsetzen, C) direkt zur chirurgischen Koniotomie übergehen oder D) eine Wachintubation unter Sedierung durchführen.

Eine Wachintubation scheidet bei Tim praktisch aus. Er ist bewusstlos, hypoxisch und hat Blut im Atemweg; ihm fehlen die Kooperation und die Zeit, die eine fiberoptische Wachintubation braucht. Die sofortige Koniotomie wäre gerechtfertigt, wenn das Mittelgesicht so zerstört wäre, dass jeder Zugang von oben aussichtslos erscheint, oder wenn eine komplette Verlegung vorläge. Am wahrscheinlichsten ist daher eine Narkoseeinleitung als RSI mit dem Videolaryngoskop beim ersten Versuch, mit leistungsfähiger Absaugung, einem Bougie und einem vorbereiteten, markierten und besprochenen Plan für die Koniotomie. Metaanalysen randomisierter Studien zeigen, dass die videounterstützte Laryngoskopie bei vorhergesagt schwierigem Atemweg eine bessere Sicht auf den Kehlkopf und einen höheren Erfolg beim ersten Versuch bietet als die direkte Laryngoskopie. Große Blutmengen können die Sicht über den Bildschirm allerdings rasch verlegen; dann ist ein Spatel mit Macintosh-Geometrie im Vorteil, der auch direkt eingesehen werden kann.

Das Atemwegs-Arsenal: drei Wege zum Ziel

Intubationsnarkose, der Goldstandard beim Trauma: Der geblockte Tubus schützt am besten vor Aspiration, erlaubt eine präzise Steuerung der Beatmung und ist langzeitsicher. Sein Nachteil sind die höchsten technischen Anforderungen.

Larynxmaske oder i-gel, der schnelle Kompromiss: Sie lässt sich ohne Sicht in etwa 30 Sekunden platzieren, ermöglicht meist eine gute Beatmung und ist deshalb das ideale Rescue-Instrument, wenn die Intubation misslingt. Sie bietet aber keinen vollständigen Aspirationsschutz. Evidenzbasierte Leitlinien für das prähospitale Atemwegsmanagement empfehlen beim außerklinischen Kreislaufstillstand sowohl die Beutel-Masken-Beatmung als auch supraglottische Atemwege.

Maskennarkose, nur für Spezialfälle: Sie erhält die Spontanatmung und eignet sich für kurze Eingriffe oder als Überbrückung, wenn eine Intubation unmöglich ist. Einen Aspirationsschutz bietet sie nicht.

Für Tim bedeutet das: Trauma und hohes Aspirationsrisiko lassen nur die Intubation als ausreichend sicher erscheinen; die Larynxmaske ist der Plan B, die Koniotomie der Plan D.

Anatomie der oberen Atemwege

Warum Anatomie entscheidend ist, fasst die Präsentation in einem Bild zusammen: Verstehen Sie die Landkarte, bevor Sie reisen. Die oberen Atemwege sind nur etwa 12 bis 15 cm lang, doch jede Struktur auf diesem Weg kann zum Problem werden.

Die kritische Passage reicht von der Nase bis zur Trachea, und die Präsentation nennt ihre Hindernisse. Der Zungengrund gilt als das größte Hindernis beim Bewusstlosen; genauer betrachtet tragen auch der weiche Gaumen und die Epiglottis wesentlich zur Verlegung bei, weshalb Handgriffe und Guedel-Tubus nicht immer ausreichen. Die Epiglottis ist der „Türsteher“ des Atemwegs; sie muss mit dem Laryngoskop aufgerichtet werden, direkt oder indirekt über die Vallecula. Die Stimmlippen sind das eigentliche Ziel; die Stimmritze ist beim Erwachsenen die engste Stelle und nur wenige Millimeter bis etwa einen Zentimeter weit, je nach Stellung der Stimmlippen. Der Ösophagus schließlich ist die „falsche Abzweigung“, die tödlich endet, wenn sie übersehen wird. Genau deshalb gilt: keine Kurve in der Kapnographie, Tubus in der falschen Lage.

Der Text aller Folien, ungekürzt; geändert sind nur Zeilenumbrüche, Gedankenstriche und Kopfzeilen. Die Korrekturboxen stehen an den betroffenen Folien.

Nach der Präsentation von Prof. Dr. Ulrich Frey, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerz- und Palliativmedizin, Marien Hospital Herne. Ausgearbeitete Fassung für das E-Learning, September 2026.