Facharztprüfung · Stufe WBJ 4
Die Prüfung fragt selten nach Definitionen. Sie legt einen Fall hin und will wissen, was Sie jetzt tun, warum, und was Sie tun, wenn es nicht funktioniert. Genau so sind diese Fälle gebaut: Sie entscheiden Schritt für Schritt, danach folgt das Prüfergespräch.
Fall 1
54-jähriger Mann, 118 kg, 176 cm, Cholezystektomie. Atemwegsbefund präoperativ unauffällig dokumentiert. Präoxygenierung bis zu einer exspiratorischen Sauerstofffraktion von 0,9, Einleitung mit Propofol, Sufentanil und Rocuronium. Zwei Versuche mit dem Videolaryngoskop durch die Assistenzärztin: Epiglottis nicht aufzurichten, Glottis nicht sichtbar. Die SpO₂ fällt auf 86 %.
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Reihenfolge
Zwei Larynxmasken der zweiten Generation dichten nicht, die Maskenbeatmung mit zwei Personen und Guedeltubus gelingt nicht. SpO₂ 71 %, fallend.
Schritt 3, Mehrfachauswahl
Der Patient wurde über eine Koniotomie oxygeniert und ist stabil. Die Prüferin fragt: Was tun Sie nach der Krise, und was bekommt der Patient mit?
Definitiven Atemweg planen (meist chirurgische Tracheotomie), Emphysem und Blutung kontrollieren, Intensivüberwachung. Nachbesprechung im Team. Genaue Dokumentation mit Befund, verwendeten Hilfsmitteln und Versuchen; Aufklärung des Patienten, Atemwegspass und Brief an Hausarzt; Meldung im Fehlerberichtssystem. Für künftige Narkosen: wache fiberoptische oder videolaryngoskopische Intubation planen.
Fall 2
19-jähriger Mann, 70 kg, Kreuzbandplastik, Allgemeinanästhesie mit Sevofluran. Nach 40 Minuten steigt das etCO₂ trotz verdoppelter Minutenventilation von 38 auf 68 mmHg. Herzfrequenz 138/min, Temperatur 38,4 °C und steigend, Masseter und Oberschenkel rigide. Inspiratorisches CO₂ 0 mmHg. Blutgas: pH 7,16, PaCO₂ 78 mmHg, Kalium 6,1 mmol/l, Laktat 5,2 mmol/l.
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Mehrfachauswahl
Schritt 3, Rechnen
Dantrolen 2,5 mg/kg als Initialdosis, 70 kg. Wie viele Milligramm, und wie viele Durchstechflaschen zu 20 mg brauchen Sie (aufgerundet)?
Schritt 4, Einfachauswahl
Der Patient kommt ein Jahr später zur Metallentfernung, die MH-Veranlagung ist bestätigt. Wie planen Sie die Narkose?
Triggerfreie Anästhesie: keine volatilen Anästhetika, kein Succinylcholin; TIVA oder Regionalanästhesie. Gerät vorbereiten: Verdampfer entfernen, nach Herstellerangabe spülen oder Aktivkohlefilter einsetzen, frischer Absorber und frische Schläuche. Dantrolen griffbereit, Temperatur- und etCO₂-Monitoring. Bei unauffälligem Verlauf ist eine ambulante Versorgung möglich. Familienangehörige auf die Veranlagung hinweisen.
Fall 3
63-jährige Frau, 82 kg, Hemikolektomie. Cefazolin 2 g, Einleitung mit Propofol, Sufentanil und Rocuronium, Intubation problemlos. Drei Minuten später Blutdruck 58/30 mmHg, Herzfrequenz 128/min, Beatmungsspitzendruck von 18 auf 38 cmH₂O gestiegen, etCO₂-Kurve abgeflacht, flächiges Erythem am Oberkörper.
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Rechnen
Sie verdünnen 1 mg Adrenalin auf 10 ml. Wie viele Milliliter entsprechen einem Bolus von 50 µg?
Schritt 3, Mehrfachauswahl
Nach drei Boli Adrenalin liegt der Blutdruck bei 70/40 mmHg. Die Patientin nimmt einen Betablocker. Wie eskalieren Sie?
Adrenalin kontinuierlich (etwa 0,05 bis 0,1 µg/kg/min), rasch weiteres kristalloides Volumen (20 ml/kg und mehr), Noradrenalin oder Vasopressin ergänzen. Unter Betablockade Glukagon i.v. erwägen. Echokardiographie zur Einordnung, bei Kreislaufstillstand Reanimation mit Adrenalin 1 mg. Operation abbrechen oder nur beenden, was nötig ist; Intensivüberwachung wegen möglicher biphasischer Reaktion. Antihistaminika und Kortikosteroide sind nachrangig.
Fall 4
76-jährige Frau, 64 kg, mechanischer Dünndarmileus, seit dem Morgen zweimal erbrochen, keine Magensonde. Notfalllaparotomie. SpO₂ 95 % unter Raumluft, Blutdruck 105/60 mmHg, Herzfrequenz 104/min.
Schritt 1, Mehrfachauswahl
Schritt 2, Einfachauswahl
Schritt 3, Einfachauswahl
Bei einer anderen Patientin ist unklar, ob der Magen leer ist. Wie klären Sie das vor der Einleitung?
Anamnese (letzte Mahlzeit, Diabetes, GLP-1-Rezeptoragonisten, Opioide, Schmerz, Schwangerschaft) und Magensonographie: Antrum in Rückenlage und Rechtsseitenlage, Einteilung nach Perlas; Volumen aus der Querschnittsfläche, über 1,5 ml/kg oder feste Nahrung gelten als voller Magen. Bei vollem oder unklarem Magen RSI oder, wenn möglich, Regionalanästhesie.
Fall 5
89-jährige Frau, 58 kg, Schenkelhalsfraktur, am Vorabend gestürzt. Vorhofflimmern, Rivaroxaban 15 mg, letzte Einnahme vor 18 Stunden. Kreatinin-Clearance 34 ml/min. Hochgradige Aortenstenose (Öffnungsfläche 0,7 cm², mittlerer Gradient 46 mmHg), bisher ohne Synkopen. Leichte kognitive Einschränkung, lebt allein.
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Einfachauswahl
Schritt 3, Mehrfachauswahl
Wie senken Sie das Risiko eines postoperativen Delirs bei dieser Patientin?
Screening und Orientierung: Brille und Hörgerät, Angehörige, Tag-Nacht-Rhythmus. Kurze Nüchternheit, frühe Operation, gute Analgesie mit Regionalanästhesie und wenig Opioid. Keine Benzodiazepine als Prämedikation, Narkosetiefe mit EEG steuern und Burst-Suppression vermeiden, Hypotonie vermeiden. Frühe Mobilisation, Ernährung, Flüssigkeit, Harnverhalt und Obstipation beachten; Delir-Screening im Aufwachraum und auf Station. Bei eingeschränkter Einwilligungsfähigkeit Betreuung oder Vorsorgevollmacht klären.
Fall 6
34-jährige Frau, 70 kg, Spontangeburt unter Periduralanalgesie. 30 Minuten postpartal geschätzter Blutverlust 1 500 ml, weicher Uterus, Blutung anhaltend. Herzfrequenz 120/min, Blutdruck 85/50 mmHg, blass, unruhig. Fibrinogen (Clauss) 1,6 g/l, Hb 8,4 g/dl.
Schritt 1, Rechnen
Wie hoch ist der Schockindex (Herzfrequenz geteilt durch systolischen Blutdruck, eine Nachkommastelle)?
Schritt 2, Mehrfachauswahl
Schritt 3, Reihenfolge
Welche Rolle spielen viskoelastische Tests bei der peripartalen Blutung, und welche Rahmenbedingungen der Gerinnung sichern Sie?
Viskoelastische Tests (ROTEM oder TEG) zeigen in Minuten den Fibrinogenmangel, der in der Geburtshilfe früh und führend ist, und eine Hyperfibrinolyse; eine niedrige Fibrinogenkomponente (etwa FIBTEM A5 unter 12 mm) steuert die gezielte Gabe von Fibrinogen statt pauschaler Plasmagabe. Rahmenbedingungen: Normothermie, pH über 7,2, ionisiertes Kalzium über 1,1 mmol/l, Thrombozyten über 50 000/µl bei anhaltender Blutung, Tranexamsäure früh. Massivtransfusionsprotokoll und Kommunikation mit Blutbank.
Abschlussquiz, etwa 10 Minuten
Zwölf Fragen. Bestanden ab 80 %.
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