Allgemeinanästhesie, besondere Patientengruppen

Schwieriger Atemweg

Menschen sterben nicht an misslungener Intubation, sondern an fehlender Oxygenierung. Die aktuelle Strategie setzt deshalb auf Vorbereitung und einen optimalen ersten Versuch, und sie übt den Plan für den Fall, dass alles misslingt.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie beruht auf Leitlinien und Studien der letzten fünf Jahre (Recherchestand September 2026): Leitlinie der Difficult Airway Society 2025, ASA-Leitlinie 2022, DEVICE, PREOXI und RSI-Studie. Die kinderspezifischen Aspekte behandelt die Einheit Schwierige Intubation bei Babys.

Leitlinienstatus, Registerstand 18.09.2026

001-028 Atemwegsmanagement (S1, Stand 08/2023, gültig bis 20.08.2028): gültig

Aktueller Stand: Leitlinienregister.

Lernziele

Prädiktoren des schwierigen Atemwegs erkennen und einen Atemwegsplan erstellen.
Den erwartet schwierigen Atemweg vorbereiten, einschließlich Wachintubation.
Den unerwartet schwierigen Atemweg nach Plan A bis D der DAS 2025 beherrschen.
Die Evidenz zu Videolaryngoskopie und Präoxygenierung anwenden.
Die Notfallkoniotomie indizieren und ihren Ablauf kennen.

Zu dieser Lerneinheit

Vier Lektionen, dann Merksätze mit Aufgabenblock, Abschlusstest und Nachschlagen.
Zwei eigene Abbildungen: Plan A bis D und Effektübersicht der Studien.
Grundlagen der Atemwegssicherung: Prämedikation, Narkoseverfahren, Atemwegssicherung.

Lektion 1

Vorhersage und Atemwegsplan

Schwierigkeit betrifft vier Techniken, die getrennt bewertet werden: Maskenbeatmung, Laryngoskopie und Intubation, supraglottischer Atemweg und chirurgischer Zugang. Einzelne Prädiktoren haben eine geringe Vorhersagekraft; die Kombination und die Anamnese früherer Probleme sind entscheidend.

Tabelle 1: Prädiktoren
Technik	Hinweise
Maskenbeatmung	Bart, Adipositas, Zahnlosigkeit, Alter über 55, Schnarchen oder Schlafapnoe, Bestrahlung am Hals
Laryngoskopie	Mallampati III bis IV, Mundöffnung unter 3 cm, thyreomentaler Abstand unter 6 cm, eingeschränkte HWS-Reklination, fliehendes Kinn, frühere Schwierigkeit
Supraglottischer Atemweg	eingeschränkte Mundöffnung, Pathologie im Pharynx oder Larynx
Koniotomie	Adipositas, Hals nicht tastbar, Voroperation oder Bestrahlung, Tumor
Physiologisch schwierig	Hypoxämie, Schock, Azidose, Rechtsherzversagen, volles Magen: geringe Toleranz für Apnoe und Hypnotika

Atemwegsplan

Vor jeder Einleitung laut aussprechen: Plan A, B, C und D, wer was tut, wann gewechselt wird (DAS 2025: Vorbereitung und Teamkommunikation, kognitive Hilfen).
Material am Platz: Videolaryngoskop mit hyperangulierten Spateln, Bougie und Führungsstab, supraglottische Atemwege der zweiten Generation, Bronchoskop, Koniotomieset.
Bei erwarteter Schwierigkeit und erhaltener Spontanatmung: Wachintubation (fiberoptisch oder videolaryngoskopisch) mit Lokalanästhesie der Atemwege und titrierter Sedierung, unter High-Flow-Sauerstoff; Koniotomiestelle vorher markieren, Ultraschall hilft.
Physiologisch schwieriger Atemweg: Kreislauf vorbereiten (Vasopressor, Volumen), Präoxygenierung mit NIV, reduzierte Hypnotikadosis.

Anästhesie BoxDie Membrana cricothyroidea lässt sich bei adipösen Patienten klinisch oft nicht tasten. Die sonographische Markierung vor der Einleitung verkürzt im Notfall die Zeit bis zum chirurgischen Zugang.

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Den ersten Versuch zum besten machen

Jeder weitere Laryngoskopieversuch erhöht das Risiko für Hypoxämie, Schwellung und Kreislaufstillstand. Die DAS-Leitlinie 2025 (65 Empfehlungen, systematischer Review mit 1 241 Arbeiten) verschiebt deshalb den Schwerpunkt von der Rettung auf den Erfolg im ersten Versuch.

Fünf Maßnahmen verbessern den ersten Intubationsversuch, und für die meisten gibt es inzwischen randomisierte Studien. Die Videolaryngoskopie ist nach der Leitlinie der Difficult Airway Society 2025 erste Wahl; in der DEVICE-Studie (NEJM 2023) mit 1 417 kritisch Kranken gelang die Intubation im ersten Versuch in 85,1 % gegenüber 70,8 % mit direkter Laryngoskopie, ohne mehr schwere Komplikationen. Die Präoxygenierung erfolgt konsequent, bei Risiko mit nichtinvasiver Beatmung; die PREOXI-Studie (NEJM 2024) mit 1 301 kritisch Kranken halbierte damit die Hypoxämie von 18,5 auf 9,1 % und senkte die Rate des Herzstillstands von 1,1 auf 0,2 %, ohne dass Aspirationen häufiger wurden. Die apnoische Oxygenierung über eine Nasenbrille während der Laryngoskopie verlängert die sichere Apnoezeit. Eine frühe und ausreichende Relaxierung verbessert nach der Leitlinie sowohl die Intubationsbedingungen als auch die Maskenbeatmung; Rocuronium mit Sugammadex als Rückfalloption erlaubt dabei die rasche Umkehr. Die Lagerung in Schnüffelposition, bei Adipositas als Rampenlagerung, und passende Hilfsmittel wie Bougie oder vorgeformter Führungsstab bei hyperangulierten Spateln vervollständigen die Vorbereitung. Zu bedenken ist schließlich der Kreislauf: In der RSI-Studie (NEJM 2025) trat unter Ketamin häufiger ein kardiovaskulärer Kollaps auf als unter Etomidat (22,1 gegenüber 17,0 %), weshalb Hypnotikum und Dosis an den Kreislauf angepasst werden.

Abbildung 1: Effektübersicht der Studien zu Videolaryngoskopie und Präoxygenierung. Eigene Darstellung der publizierten Werte

Evidence Box, EinordnungDEVICE und PREOXI untersuchten Notfallintubationen in Notaufnahme und Intensivstation; überwiegend intubierten Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung. Der Vorteil der Videolaryngoskopie war bei weniger erfahrenen Anwendern am größten. Für den OP stützt ein Cochrane-Review (2022) die Videolaryngoskopie ebenfalls. Eine kleinere Studie zum Bougie (BOUGIE, JAMA 2021) fand keinen Vorteil gegenüber dem Führungsstab; die Zahlen sind hier nicht erneut geprüft.

Übung 2.1

Übung 2.2

Lektion 3

Der unerwartet schwierige Atemweg: Plan A bis D

Abbildung 2: Vereinfachte Darstellung von Plan A bis D nach der DAS-Leitlinie 2025. Eigene Darstellung; maßgeblich ist der Originalalgorithmus

Plan A, Intubation: begrenzte Anzahl optimierter Versuche; bei jedem Versuch etwas ändern (Person, Spatel, Lagerung, Hilfsmittel). Oxygenierung zwischen den Versuchen. Scheitern früh ansagen.
Plan B, supraglottischer Atemweg: zweite Generation. Gelingt die Oxygenierung: innehalten und entscheiden, ob der Patient aufwachen soll, ob über den supraglottischen Atemweg fiberoptisch intubiert wird oder ob die Operation damit fortgesetzt werden kann.
Plan C, Maskenbeatmung: zu zweit, mit Guedel- oder Wendl-Tubus, bei vollständiger Relaxierung. Gelingt sie: aufwachen lassen (Sugammadex bei Rocuronium) oder weiter planen.
Plan D, CICO: Wenn weder Intubation noch supraglottischer Atemweg noch Maske die Oxygenierung sichern, sofort ansagen und die Notfallkoniotomie durchführen. Die DAS 2025 standardisiert die chirurgische Technik mit vertikaler Hautinzision.

Evidence Box, Methodik der DAS 2025Die Leitlinie beruht auf einem systematischen Review mit 1 241 eingeschlossenen Arbeiten und einem dreistufigen Delphi-Verfahren mit externen Expertinnen und Experten; für die Notfallkoniotomie wurden 20 externe Fachleute einbezogen. Randomisierte Studien gibt es für Videolaryngoskopie und Präoxygenierung, nicht für die Abfolge von Plan A bis D oder die Koniotomietechnik; diese Empfehlungen sind Expertenkonsens. Die ASA-Leitlinie 2022 folgt denselben Prinzipien mit anderer grafischer Darstellung.

Messfehler Box, Human FactorsDie häufigsten Ursachen tödlicher Verläufe sind Fixierung auf wiederholte Intubationsversuche, zu spätes Ausrufen der CICO-Situation und Zögern vor der Koniotomie. Ein verbindlicher Algorithmus, laute Kommunikation und regelmäßiges Training am Simulator wirken dem entgegen.

Nach der Rettung

Nach einem schwierigen Atemweg ist die Arbeit nicht zu Ende. Das Atemwegsproblem wird dokumentiert, die Patientin oder der Patient erhält einen Atemwegsausweis, der Hausarzt wird informiert, und ein Eintrag in der Akte stellt sicher, dass die Information bei der nächsten Narkose vorliegt; genau diese Weitergabe hat in NAP4 häufig gefehlt. Die Extubation schwieriger Atemwege wird eigens geplant: wach, mit erhöhtem Oberkörper, gegebenenfalls über einen Tubuswechselkatheter und nach einem Stufenplan, mit einer erfahrenen Person im Raum. Und eine Nachbesprechung im Team ordnet das Erlebte, hält fest, was gut lief, und verbessert den nächsten Ablauf.

Übung 3.1

Übung 3.2

Lektion 4

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

Keine Atemwegsanamnese, keine Planbesprechung.
Wiederholte Versuche mit derselben Technik.
Relaxierung aus Angst unterlassen und damit die Maskenbeatmung erschweren.
CICO nicht aussprechen.
Koniotomie erst nach Herzstillstand.
Extubation eines schwierigen Atemwegs ohne Plan.

Merksätze

Oxygenierung vor Intubation.
Vorbereitung: Plan A bis D aussprechen, Videolaryngoskop zuerst, NIV-Präoxygenierung bei Risiko.
DEVICE: mehr Erfolg im ersten Versuch mit Videolaryngoskopie; PREOXI: halb so viel Hypoxämie mit NIV.
Plan B: supraglottischer Atemweg der zweiten Generation; bei Oxygenierung innehalten.
Plan D: CICO ansagen, Koniotomie sofort.
Erwartet schwierig: Wachintubation, Koniotomiestelle markieren.

Fälle

Aufgabe 1: Unerwartet nicht intubierbar

Gegeben:
45 Jahre, elektive Cholezystektomie, nach Einleitung mit Propofol, Sufentanil und Rocuronium zwei Versuche mit Videolaryngoskop erfolglos, SpO₂ fällt auf 88 %, Maskenbeatmung schwierig.

Frage:
Wie geht es weiter?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Hilfe rufen, Plan A als gescheitert ansagen. Plan B: supraglottischer Atemweg der zweiten Generation einlegen. Bei gesicherter Oxygenierung innehalten: elektiver Eingriff, daher aufwachen lassen (Sugammadex 16 mg/kg, weil die Rocuroniumgabe kurz zurückliegt) oder fiberoptisch über den supraglottischen Atemweg intubieren, wenn erfahrene Hilfe vorhanden ist. Gelingt Plan B nicht: Plan C mit Maske zu zweit. Scheitert auch das bei fallender Sättigung: CICO ansagen, Notfallkoniotomie. Danach Dokumentation und Atemwegsausweis.

Aufgabe 2: Zungengrundtumor

Gegeben:
63 Jahre, Zungengrundkarzinom nach Bestrahlung, Mundöffnung 2,5 cm, Stridor bei Belastung, Panendoskopie geplant.

Frage:
Wie sichern Sie den Atemweg?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Erwartet schwieriger Atemweg in allen vier Techniken. Interdisziplinäre Planung mit der HNO: Nasendoskopie der Tumorausdehnung, Wachintubation fiberoptisch (nasal oder oral) mit Lokalanästhesie und titrierter Sedierung unter High-Flow-Sauerstoff, Membrana cricothyroidea sonographisch markieren; bei Tumor am Kehlkopfeingang eventuell primäre Tracheotomie in Lokalanästhesie. HNO und Koniotomie- oder Tracheotomiebereitschaft im Saal.

Aufgabe 3: Intubation auf der Intensivstation

Gegeben:
68 Jahre, Pneumonie, SpO₂ 86 % unter High-Flow, MAP 62 mmHg unter Noradrenalin, BMI 36.

Frage:
Wie planen Sie die Intubation?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Physiologisch schwieriger Atemweg. Team mit erfahrener Person, Plan laut aussprechen. Rampenlagerung, Präoxygenierung mit NIV (PREOXI), apnoische Oxygenierung. Kreislauf: Noradrenalin erhöhen, Volumen nach Reagibilität, arterielle Messung. Hypnotikum reduziert (Etomidat oder niedrig dosiertes Ketamin), Rocuronium 1,2 mg/kg. Videolaryngoskop als erste Wahl (DEVICE), Bougie bereit, supraglottischer Atemweg und Koniotomieset vorbereitet. Kapnographie, lungenprotektive Beatmung, Kreislauf nach der Intubation engmaschig.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlusstest, etwa 10 Minuten

Abschlusstest

Zwölf Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
CICO	cannot intubate, cannot oxygenate
eFONA	emergency front-of-neck access, Notfallkoniotomie
Mallampati	Sichtbarkeit der Rachenstrukturen bei geöffnetem Mund, Klasse I bis IV
Cormack-Lehane	laryngoskopische Sicht, Grad 1 bis 4
Apnoische Oxygenierung	Sauerstoffzufuhr über die Nase während der Apnoe
Rampenlagerung	Oberkörper erhöht, äußerer Gehörgang auf Höhe des Sternums
Supraglottischer Atemweg der zweiten Generation	mit Drainagekanal und höherem Dichtungsdruck

Literatur

Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth 2026; 136:283–307.
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2022; 136:31–81.
Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults (DEVICE). N Engl J Med 2023; 389:418–429.
Gibbs KW, Semler MW, Driver BE, et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation (PREOXI). N Engl J Med 2024; 390:2165–2177.
Casey JD, Seitz KP, Driver BE, et al. Ketamine or etomidate for tracheal intubation of critically ill adults (RSI). N Engl J Med 2025.
Hansel J, Rogers AM, Lewis SR, Cook TM, Smith AF. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev 2022; 4:CD011136.
Driver BE, Semler MW, Self WH, et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tube with stylet on successful intubation on the first attempt (BOUGIE). JAMA 2021; 326:2488–2497.
DGAI. S1-Leitlinie Atemwegsmanagement (AWMF 001-028); aktuellen Stand bitte prüfen.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, kein Training und keine lokalen Standards.