Begleiterkrankungen: Diabetes, Nebenniere, Schilddrüse und Phäochromozytom

Diabetes mellitus betrifft etwa jeden fünften chirurgischen Patienten, oft unerkannt. Operation und Narkose lösen eine Stressreaktion mit Cortisol, Katecholaminen und Glukagon aus; die Insulinwirkung sinkt, der Blutzucker steigt. Hyperglykämie verschlechtert Wundheilung und Infektabwehr und ist mit mehr Komplikationen verbunden. Die größere unmittelbare Gefahr in Narkose ist jedoch die Hypoglykämie, weil ihre Warnzeichen verdeckt sind.

Vorbereitung und Ziele

Das HbA1c zeigt, wie gut der Diabetes in den letzten Monaten eingestellt war. Bei deutlich erhöhten Werten wird ein elektiver Eingriff nach Möglichkeit verschoben und die Einstellung verbessert. Perioperativ wird ein Blutzucker von etwa 100 bis 180 mg/dl angestrebt; strengere Ziele erhöhen das Risiko schwerer Hypoglykämien ohne Nutzen, wie die NICE-SUGAR-Studie bei Intensivpatienten gezeigt hat (NICE-SUGAR 2009). Gemessen wird vor der Einleitung, intraoperativ etwa stündlich und bei Insulininfusion häufiger. Patientinnen und Patienten mit Diabetes stehen möglichst früh auf dem OP-Plan, damit die Nüchternzeit kurz bleibt.

Eine ausgeprägte Hyperglykämie über etwa 250 mg/dl verlangt die Suche nach Ketonkörpern. Die diabetische Ketoazidose ist eine Kontraindikation für elektive Eingriffe; sie kann ein akutes Abdomen vortäuschen und wird zuerst behandelt.

Die Medikation am OP-Tag richtet sich nach dem Risiko von Hypoglykämie, Ketoazidose und Aspiration. Orale Antidiabetika, die eine Hypoglykämie auslösen können, werden bei Nüchternheit pausiert; Basalinsulin wird in reduzierter Dosis fortgeführt, damit keine Ketose entsteht.

Zum Umgang mit GLP-1-Agonisten und dem Aspirationsrisiko siehe die Lerneinheit Prämedikation, Narkoseverfahren, Atemwegssicherung.

Die Nebennierenrinde bildet täglich etwa 20 mg Cortisol, unter großem Operationsstress ein Vielfaches. Wer über Wochen Glukokortikoide einnimmt, unterdrückt die eigene Achse; die Nebenniere kann auf Stress nicht mehr reagieren. Als gefährdet gilt, wer mindestens 5 mg Prednisolon oder eine gleichwertige Dosis über mindestens vier Wochen einnimmt (Woodcock 2020). Auch inhalative, topische und intraartikuläre Glukokortikoide können in hoher Dosis supprimieren.

Stressdosis

Die Leitlinie von Woodcock und Kollegen empfiehlt für Eingriffe in Allgemeinanästhesie und größere Operationen 100 mg Hydrocortison i. v. bei der Einleitung, danach 200 mg über 24 Stunden als Infusion oder aufgeteilt, bis die Patientin wieder isst und trinkt; anschließend die doppelte orale Dosis für 48 Stunden, nach großen Eingriffen bis zu einer Woche. Bei kleinen Eingriffen in Lokal- oder Regionalanästhesie genügt meist die Fortführung der üblichen Dosis, bei Zeichen der Instabilität wird aufdosiert. Dexamethason ersetzt Hydrocortison nicht, weil ihm die mineralokortikoide Wirkung fehlt.

Schilddrüsenerkrankungen verändern die Empfindlichkeit von Herz und Kreislauf. Elektive Eingriffe erfolgen in euthyreoter Stoffwechsellage; eine latente Funktionsstörung ohne Symptome ist meist kein Grund zur Verschiebung.

Die thyreotoxische Krise ähnelt der malignen Hyperthermie: Tachykardie, Fieber, Unruhe. Unterschiede sind die fehlende Hyperkapnie und der fehlende Rigor. Die Behandlung beginnt mit Betablockade, Thyreostatika und Hydrocortison; Iod wird erst nach dem Thyreostatikum gegeben (Ross 2016).

Das Phäochromozytom ist ein katecholaminbildender Tumor des Nebennierenmarks. Unbehandelt verursacht es bei Einleitung, Intubation und besonders bei Manipulation am Tumor hypertensive Krisen mit Rhythmusstörungen, Herzversagen und Hirnblutung. Die Vorbereitung ist deshalb ebenso wichtig wie die Narkoseführung.

Vor der Operation wird über 10 bis 14 Tage mit einem Alpha-Blocker vorbehandelt, etwa Phenoxybenzamin oder Doxazosin, dazu reichlich Salz und Flüssigkeit, weil das Gefäßvolumen durch die chronische Vasokonstriktion verkleinert ist. Ein Betablocker folgt erst nach ausreichender Alpha-Blockade. In der randomisierten PRESCRIPT-Studie war die intraoperative Kreislaufinstabilität unter Phenoxybenzamin etwas geringer als unter Doxazosin, klinische Endpunkte unterschieden sich nicht (Buitenwerf 2020).

Intraoperativ braucht es eine invasive Blutdruckmessung vor der Einleitung, schnell wirksame Vasodilatatoren und Betablocker in Spritzenpumpen sowie Magnesium. Nach Ligatur der Tumorvene fällt der Katecholaminspiegel abrupt: Es droht eine Hypotonie, die Volumen und Noradrenalin braucht, und durch den Wegfall der Insulinhemmung eine Hypoglykämie.

Einige seltenere endokrine Situationen gehören zum Grundwissen, weil sie unerwartet auftreten können.

Karzinoid

Neuroendokrine Tumoren des Darms mit Lebermetastasen setzen Serotonin, Histamin und Kinine frei. Eine Karzinoidkrise mit Flush, Bronchospasmus und Kreislaufinstabilität kann durch Einleitung, Tumormanipulation und histaminfreisetzende Medikamente ausgelöst werden. Vorbeugung und Behandlung erfolgen mit Octreotid; die Karzinoid-Herzerkrankung betrifft vor allem die Klappen des rechten Herzens.

Hypophyse und Wasserhaushalt

Nach Eingriffen an Hypophyse und Hypothalamus und nach Schädel-Hirn-Trauma können ein Diabetes insipidus mit großen Mengen verdünnten Urins und Hypernatriämie oder ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion mit Hyponatriämie auftreten. Urinmenge, Urinosmolalität und Natrium werden deshalb engmaschig kontrolliert; die Behandlung der Hyponatriämie steht in der Lerneinheit Perioperative Flüssigkeitstherapie.

Etomidat und Nebenniere

Etomidat hemmt die Cortisolsynthese schon nach einer Einzeldosis für viele Stunden. Bei septischen Patientinnen und Patienten wird es deshalb zurückhaltend eingesetzt; ob die Hemmung das Ergebnis verschlechtert, ist umstritten.

Merksätze

• Blutzuckerziel perioperativ etwa 100 bis 180 mg/dl; Hypoglykämie ist die größere akute Gefahr.
• SGLT2-Hemmer mindestens 3 Tage vorher pausieren; bei Azidose Ketonkörper messen, auch bei normalem Zucker.
• Basalinsulin reduziert fortführen, nie ganz absetzen.
• Ab 5 mg Prednisolon über vier Wochen an die Nebenniere denken: 100 mg Hydrocortison bei Einleitung.
• Refraktäre Hypotonie unter Glukokortikoidtherapie: Hydrocortison geben.
• Phäochromozytom: erst Alpha-, dann Betablockade; nach Venenligatur Hypotonie und Hypoglykämie.

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