Allgemeinanästhesie, Narkose

Prämedikation, Narkoseverfahren, Atemwegssicherung

Die Narkose beginnt im Prämedikationsgespräch: Dort werden Risiken erkannt, Medikamente geordnet, das Verfahren gewählt und der Atemweg geplant. Eine Tablette zur Beruhigung ist dabei der kleinste Teil.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie beruht auf Leitlinien und Studien der letzten fünf Jahre (Recherchestand September 2026): I-PROMOTE, REGAIN, RAGA, die ESAIC-Leitlinie 2025 und die Multisociety-Empfehlung 2024 zu GLP-1-Rezeptoragonisten sowie DEVICE und PREOXI zur Atemwegssicherung.

Leitlinienstatus, Registerstand 18.09.2026

001-028 Atemwegsmanagement (S1, Stand 08/2023, gültig bis 20.08.2028): gültig

Aktueller Stand: Leitlinienregister.

Lernziele

Ein Prämedikationsgespräch strukturiert führen: Risiko, Medikamente, Atemweg, Aufklärung.
Nüchternheitsregeln und den Umgang mit GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT-2-Hemmern anwenden.
Den Stellenwert der Benzodiazepin-Prämedikation nach I-PROMOTE einordnen.
Allgemein-, Regional- und Kombinationsverfahren indikationsgerecht wählen.
Die Grundlagen der Atemwegssicherung von der Präoxygenierung bis zur Lagekontrolle beherrschen.
PONV-Risiko und OSA-Risiko mit Scores bestimmen.

Zu dieser Lerneinheit

Vier Lektionen, dann Merksätze mit Aufgabenblock, Abschlusstest und Nachschlagen.
Zwei eigene Abbildungen: Ablauf des Prämedikationsgesprächs und berichtete Raten der Studien zur Hüftfraktur.
Vertiefung: Pharmakologie, Schwieriger Atemweg, Echokardiographie in der Prämedikationsambulanz.

Lektion 1

Das Prämedikationsgespräch

Abbildung 1: Ablauf des Prämedikationsgesprächs. Eigene Darstellung

Das Prämedikationsgespräch folgt einem festen Aufbau. Die Anamnese erfasst Vorerkrankungen, die Belastbarkeit im Alltag, etwa das Treppensteigen, frühere Narkosen und deren Komplikationen, die Familienanamnese mit maligner Hyperthermie und Pseudocholinesterasemangel, Allergien sowie Alkohol, Nikotin und Drogen. Die Untersuchung umfasst Herz und Lunge, den Atemweg, die vorgesehenen Punktionsorte für Regionalverfahren und den Venenstatus. Befunde werden nur erhoben, wenn sie eine Konsequenz haben, entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften zur präoperativen Evaluation. Die ASA-Klassifikation von I bis VI wird dokumentiert. Und die Aufklärung erklärt Verfahren, Alternativen, typische und schwere Risiken sowie die Verhaltensregeln, rechtzeitig, verständlich und dokumentiert, wobei die Einwilligungsfähigkeit zu prüfen ist.

Scores im Gespräch

Tabelle 1: Häufige Scores in der Prämedikation
Score	Kriterien	Bewertung
STOP-Bang (obstruktive Schlafapnoe)	Schnarchen, Tagesmüdigkeit, beobachtete Apnoen, Hypertonie, BMI über 35, Alter über 50, Halsumfang über 40 cm, männlich	0 bis 2 niedrig, 3 bis 4 mittel, 5 bis 8 hohes Risiko
Apfel-Score (PONV, Hintergrund 1999)	weiblich, Nichtraucher, PONV oder Reisekrankheit in der Anamnese, postoperative Opioide	Risiko etwa 10, 20, 40, 60, 80 % bei 0 bis 4 Faktoren; Prophylaxe risikoadaptiert, meist mit zwei oder mehr Wirkprinzipien
Clinical Frailty Scale	1 (sehr fit) bis 9 (terminal krank)	ab 5 gebrechlich: höheres Komplikations- und Delirrisiko

Übung 1.1

Übung 1.2, Rechenaufgabe

Eine 34-jährige Nichtraucherin mit Reisekrankheit erhält eine laparoskopische Cholezystektomie mit postoperativen Opioiden. Ein 58-jähriger Mann schnarcht laut, hat Hypertonie, BMI 37 und Halsumfang 44 cm, ist aber tagsüber nicht müde, und niemand hat Atempausen beobachtet. Bestimmen Sie den Apfel-Score der Patientin und den STOP-Bang-Score des Patienten.

Apfel-Score

STOP-Bang

Lektion 2

Dauermedikation, Nüchternheit und Prämedikation

Nüchternheit bei Erwachsenen

Klare Flüssigkeit bis 2 Stunden, feste Nahrung bis 6 Stunden vor der Einleitung (Standard der europäischen und deutschen Empfehlungen); Kinder siehe Kinderanästhesie. Unnötig lange Nüchternheit verursacht Durst, Hypoglykämie und Kreislaufinstabilität.

Dauermedikation

Tabelle 2: Häufige Medikamente vor elektiven Eingriffen
Substanz	Vorgehen
Betablocker, Statine	weitergeben
ACE-Hemmer, Sartane	bei Hypertonie meist am OP-Tag pausieren; bei Herzinsuffizienz individuell
SGLT-2-Hemmer	pausieren wegen euglykämer Ketoazidose (meist 3 Tage, Ertugliflozin 4 Tage vorher; Fachinformation beachten)
Metformin	am OP-Tag pausieren
Insulin	Basalinsulin reduziert weiter, kurzwirksames nach Blutzucker
Antikoagulanzien, Thrombozytenhemmer	nach Blutungsrisiko und Thromboserisiko; Abstände bei rückenmarknahen Verfahren nach DGAI-Empfehlung
GLP-1-Rezeptoragonisten	siehe unten

GLP-1-Rezeptoragonisten

Semaglutid, Liraglutid und Tirzepatid verzögern die Magenentleerung. Magensonographisch findet sich unter Therapie häufiger Restinhalt trotz Nüchternheit; ob Aspirationen klinisch häufiger sind, ist unsicher.

Evidence Box, uneinheitliche EmpfehlungenDie ESAIC-Leitlinie 2025 empfiehlt, wöchentliche Präparate mindestens eine Woche zu pausieren, bei hohem Risiko (Adipositas, bariatrische Chirurgie) bis zu zwei Wochen, mit individueller Risikoabwägung. Die amerikanische Multisociety-Empfehlung 2024 (unter anderem ASA) und britische Konsenspapiere 2025 empfehlen dagegen, die Therapie bei den meisten Patienten fortzuführen, 24 Stunden vorher nur flüssige Kost zu geben und bei Risikofaktoren (Aufdosierungsphase, gastrointestinale Symptome, Gastroparese) die Einleitung als RSI zu planen, den Magen sonographisch zu prüfen oder den Eingriff zu verschieben. Die Evidenz ist in beiden Richtungen niedrig; eine Hausregel ist nötig.

Medikamentöse Prämedikation

Benzodiazepine wurden lange routinemäßig gegeben. In I-PROMOTE (JAMA Surgery 2024; doppelblind, 9 deutsche Kliniken, 616 Patientinnen und Patienten von 65 bis 80 Jahren) änderte Midazolam 3,75 mg oral gegenüber Placebo die globale perioperative Zufriedenheit nicht (EVAN-G 69,5 gegen 69,6), auch nicht bei ängstlichen Patienten.

Für die Anxiolyse gilt heute ein zurückhaltender Ansatz. Das Gespräch selbst ist die wirksamste Maßnahme: Wer weiß, was ihn erwartet, ist weniger ängstlich, und Studien zeigen für eine gute Aufklärung Effekte, die einer medikamentösen Prämedikation nahekommen. Bei älteren oder gebrechlichen Patientinnen und Patienten werden Benzodiazepine nicht mehr routinemäßig gegeben, weil sie das Delirrisiko erhöhen; bei ausgeprägter Angst wird individuell niedrig dosiert oder auf Alternativen ausgewichen. Für Kinder gelten die eigenen Empfehlungen des Tutorials Kinderanästhesie. Eine Aspirationsprophylaxe mit Protonenpumpenhemmer und Natriumcitrat wird nur bei Risiko eingesetzt, etwa vor einer Sectio.

Übung 2.1

Übung 2.2

Lektion 3

Wahl des Narkoseverfahrens

Tabelle 3: Verfahren im Überblick
Verfahren	Vorteile	Grenzen
Balancierte Anästhesie (volatiles Anästhetikum, Opioid, Relaxans)	gut steuerbar, breit einsetzbar	PONV, Treibhauswirkung der Gase, maligne Hyperthermie als Kontraindikation
TIVA (Propofol, Remifentanil)	weniger PONV, keine Triggersubstanz, ökologisch günstiger	Awareness-Risiko bei Zulaufproblemen, Propofolkosten; EEG-Monitoring sinnvoll
Rückenmarknahe Verfahren	keine Atemwegsmanipulation, wach, gute Analgesie	Kontraindikationen (Gerinnung, Infektion), Hypotonie, begrenzte Dauer
Periphere Blockaden	gezielte Analgesie, opioidsparend	Versagerrate, Lokalanästhetikatoxizität, Nervenschaden selten
Kombination	Analgesie über die Operation hinaus	Aufwand, Summation von Nebenwirkungen

Regional oder allgemein bei Hüftfraktur?

Abbildung 2: Berichtete Ereignisraten in REGAIN und RAGA. Eigene Darstellung der publizierten Werte

REGAIN (NEJM 2021, 1 600 Patienten ab 50 Jahren) fand nach 60 Tagen keinen Unterschied für Tod oder Gehunfähigkeit (18,5 % gegen 18,0 %) und für das Delir (20,5 % gegen 19,7 %). RAGA (JAMA 2022, 950 Patienten ab 65 Jahren) fand ebenfalls kein unterschiedliches Delirrisiko (6,2 % gegen 5,1 %).

Evidence BoxFür ältere Patienten mit Hüftfraktur sind Spinal- und Allgemeinanästhesie hinsichtlich Delir und Funktion gleichwertig. Die Wahl richtet sich nach Kontraindikationen, Gerinnung, Präferenz und Erfahrung. Eine gute Analgesie mit Faszienblock (siehe Faszienblockaden), eine flache und EEG-gesteuerte Narkose und stabile Kreislaufverhältnisse sind wichtiger als das Verfahren selbst.

Anästhesie Box, NachhaltigkeitDesfluran und Lachgas haben eine vielfach höhere Klimawirkung als Sevofluran; europäische Fachgesellschaften empfehlen, auf Desfluran zu verzichten, Regional- und TIVA-Verfahren zu bevorzugen, wo es klinisch passt, und Sevofluran mit niedrigem Frischgasfluss zu nutzen.

Übung 3.1

Übung 3.2

Lektion 4

Grundlagen der Atemwegssicherung

Die Atemwegssicherung folgt einer festen Reihenfolge, und für mehrere Schritte gibt es belastbare Studien. Eingeschätzt werden frühere Schwierigkeiten, Mundöffnung, Mallampati-Klasse, thyreomentaler Abstand, Beweglichkeit der Halswirbelsäule, Bart, Adipositas, Schlafapnoe und Aspirationsrisiko. Gelagert wird in verbesserter Jackson-Position, bei Adipositas mit erhöhtem Oberkörper in Rampenlagerung, sodass das Ohr auf Höhe des Sternums steht. Präoxygeniert wird mit dicht sitzender Maske und einer Sauerstofffraktion von 1,0 über drei Minuten oder mit acht tiefen Atemzügen, mit dem Ziel eines endtidalen Sauerstoffs über 90 %; bei Risiko mit CPAP oder nichtinvasiver Beatmung, was in der PREOXI-Studie die Hypoxämie während der Intubation von 18,5 auf 9,1 % halbierte, ohne dass Aspirationen zunahmen. Während der Laryngoskopie läuft die apnoische Oxygenierung über eine Nasenbrille mit hohem Fluss. Laryngoskopiert wird nach der Leitlinie der Difficult Airway Society 2025 primär mit dem Videolaryngoskop; in der DEVICE-Studie gelang damit der erste Versuch in 85,1 statt 70,8 % der Fälle. Die Lagekontrolle erfolgt mit der Kapnographie über mehrere Atemzyklen, denn „no trace, wrong place“; dazu kommen die beidseitige Auskultation, die Dokumentation der Tubustiefe und ein Cuffdruck von 20 bis 30 cmH₂O. Als Alternative stehen supraglottische Atemwege der zweiten Generation mit Drainagekanal bereit, für kurze elektive Eingriffe ebenso wie als Rettungsmittel.

Sauerstoffreserve (ml) ≈ FRC (ml) × alveoläre O₂-Fraktion | Apnoezeit bis Entsättigung ≈ Reserve / VO₂theoretische Näherung; Adipositas, Schwangerschaft und Fieber verkürzen die Zeit deutlich

Rapid Sequence Induction

Bei Aspirationsrisiko: Präoxygenierung, Oberkörperhochlage, schnelle Gabe von Hypnotikum und Relaxans (Rocuronium 1 bis 1,2 mg/kg oder Succinylcholin 1 mg/kg), Intubation ohne Zwischenbeatmung oder mit sanfter Maskenbeatmung (unter 20 cmH₂O) bei Hypoxämierisiko; Krikoiddruck ist umstritten und wird bei Behinderung der Sicht gelöst.

Übung 4.1

Übung 4.2

Übung 4.3, Rechenaufgabe

FRC 2 500 ml, Sauerstoffverbrauch 250 ml/min. Wie groß ist die Sauerstoffreserve nach guter Präoxygenierung (alveoläre O₂-Fraktion 0,9) in ml, und wie viele Minuten reicht sie rechnerisch?

Reserve (ml)

Zeit (min)

Lektion 5

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

SGLT-2-Hemmer übersehen und eine euglykäme Ketoazidose nicht erkennen.
GLP-1-Therapie nicht erfragen.
Ältere Patientinnen und Patienten routinemäßig mit Midazolam prämedizieren.
Frühere Atemwegsprobleme nicht aktiv erfragen.
Präoxygenierung abkürzen.
Tubuslage ohne Kapnographie bestätigen.

Merksätze

Prämedikation = Risiko, Medikamente, Atemweg, Aufklärung, Plan.
Nüchtern: klare Flüssigkeit 2 h, feste Nahrung 6 h.
GLP-1-RA: Leitlinien uneinheitlich; Risikofaktoren erfragen, Hausregel befolgen, bei Zweifel Magensonographie oder RSI.
Midazolam bringt älteren Patienten keine höhere Zufriedenheit (I-PROMOTE).
Hüftfraktur: regional und allgemein gleichwertig (REGAIN, RAGA).
Präoxygenieren, bei Risiko mit NIV; Videolaryngoskop zuerst; Kapnographie immer.

Fälle

Aufgabe 1: Semaglutid und Cholezystektomie

Gegeben:
46 Jahre, BMI 38, Semaglutid wöchentlich seit 6 Wochen (Dosis wurde vor 10 Tagen erhöht), seither Völlegefühl und Übelkeit; laparoskopische Cholezystektomie morgen, letzte Injektion vor 3 Tagen.

Frage:
Wie gehen Sie vor?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Mehrere Risikofaktoren: Aufdosierungsphase, gastrointestinale Symptome, Adipositas, letzte Gabe vor weniger als einer Woche. Nach ESAIC 2025 wäre eine Pause von mindestens einer Woche nötig gewesen; auch nach der Multisociety-Empfehlung spricht das Symptomprofil für erhöhte Vorsicht. Wenn der Eingriff elektiv ist: verschieben und die Pause mit dem Verordner planen, 24 h flüssige Kost vorher. Wenn nicht aufschiebbar: Magensonographie; bei festem Inhalt oder großem Volumen RSI mit Oberkörperhochlage, Absaugung bereit, gegebenenfalls Magensonde. Entscheidung und Aufklärung dokumentieren.

Aufgabe 2: Ängstliche 78-Jährige

Gegeben:
78 Jahre, Knieendoprothese, sehr ängstlich, lebt allein, leichte Vergesslichkeit, wünscht „eine Beruhigungstablette“.

Frage:
Wie prämedizieren Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Ausführliches Gespräch mit Ablauf, Ansprechpartnern und Möglichkeit, dass eine Vertrauensperson bis zur Schleuse begleitet. Keine routinemäßige Benzodiazepingabe wegen Delirrisiko; I-PROMOTE zeigt für niedrig dosiertes Midazolam keine höhere Zufriedenheit. Verfahren: Spinalanästhesie mit leichter Sedierung nach Wunsch oder Allgemeinanästhesie mit EEG-Monitoring, dazu periphere Blockade. Kognitives Screening, Hörgerät und Brille mitnehmen lassen, Delirprävention.

Aufgabe 3: Bekannte Schlafapnoe

Gegeben:
55 Jahre, STOP-Bang 6, CPAP-Gerät zu Hause, BMI 42, Leistenhernie.

Frage:
Welche Maßnahmen planen Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

CPAP-Gerät mitbringen lassen und postoperativ nutzen. Regionalanästhesie oder Leistenblock erwägen. Bei Allgemeinanästhesie: Rampenlagerung, Präoxygenierung mit CPAP oder NIV, Videolaryngoskop, erfahrene Person, supraglottischer Atemweg und Plan B bereit; kurzwirksame Substanzen, opioidsparende Analgesie, vollständige Relaxansaufhebung mit quantitativem Monitoring; Extubation wach und mit erhöhtem Oberkörper; verlängerte Überwachung mit Pulsoxymetrie.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlusstest, etwa 10 Minuten

Abschlusstest

Zwölf Fragen, davon zwei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
ASA-Klassifikation	körperlicher Status I (gesund) bis VI (hirntot, Organspende)
STOP-Bang	Screening auf obstruktive Schlafapnoe, 0 bis 8 Punkte
Apfel-Score	PONV-Risiko, 0 bis 4 Punkte
EVAN-G	Fragebogen zur perioperativen Patientenzufriedenheit
GLP-1-RA	Glucagon-like-Peptide-1-Rezeptoragonisten (Semaglutid, Liraglutid, Tirzepatid als dualer Agonist)
SGA	supraglottischer Atemweg
TIVA	totale intravenöse Anästhesie

Literatur

Kowark A, Keszei AP, Schneider G, et al. Preoperative midazolam and patient-centered outcomes of older patients: the I-PROMOTE randomized clinical trial. JAMA Surg 2024; 159:129–138.
Neuman MD, Feng R, Carson JL, et al. Spinal anesthesia or general anesthesia for hip surgery in older adults (REGAIN). N Engl J Med 2021; 385:2025–2035.
Li T, Li J, Yuan L, et al. Effect of regional vs general anesthesia on incidence of postoperative delirium in older patients undergoing hip fracture surgery (RAGA). JAMA 2022; 327:50–58.
European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Leitlinie zum perioperativen Umgang mit GLP-1-Rezeptoragonisten. 2025.
Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A, et al. Multisociety clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Clin Gastroenterol Hepatol 2025; 23:2083–2085 (online 2024).
Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults (DEVICE). N Engl J Med 2023; 389:418–429.
Gibbs KW, Semler MW, Driver BE, et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation (PREOXI). N Engl J Med 2024; 390:2165–2177.
Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth 2026; 136:283–307.

Hintergrund, älter als fünf Jahre

Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999; 91:693–700.
Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2020; 131:411–448.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.