Perioperative Flüssigkeitstherapie: Kompartimente, Lösungen, Menge und Elektrolyte

Wasser macht beim Erwachsenen etwa 60 % des Körpergewichts aus, bei Frauen und älteren Menschen weniger, bei Säuglingen mehr. Zwei Drittel liegen in den Zellen, ein Drittel außerhalb; davon wiederum drei Viertel im Interstitium und ein Viertel im Plasma. Wohin eine Infusion gelangt, bestimmen die Barrieren: Die Zellmembran trennt nach Natrium, das Gefäßendothel nach großen Molekülen.

Die Glykokalyx

Das klassische Starling-Prinzip beschreibt einen Filtrationsdruck am arteriellen Kapillarende und eine Rückresorption am venösen Ende. Heute weiß man, dass in den meisten Kapillaren kaum rückresorbiert wird; die filtrierte Flüssigkeit kehrt überwiegend über die Lymphe zurück. Die entscheidende Barriere ist die endotheliale Glykokalyx, eine gelartige Schicht auf der Innenseite der Gefäße. Unter ihr ist die Albuminkonzentration niedrig, der onkotische Gradient wirkt also über diese Schicht (Woodcock und Woodcock 2012). Operationstrauma, Entzündung, Sepsis und auch eine Überladung mit Flüssigkeit schädigen die Glykokalyx; dann verlässt mehr Flüssigkeit das Gefäß, Ödeme entstehen, und Organe wie Darm und Lunge leiden.

Daraus folgt eine Grundregel: Infusionen sind Medikamente mit Indikation, Dosis und Nebenwirkungen. Zu wenig gefährdet die Organdurchblutung, zu viel führt zu Ödemen, Anastomoseninsuffizienz, Lungenkomplikationen und längeren Liegezeiten.

Kristalloide sind Lösungen kleiner Moleküle. Isotone Kristalloide verteilen sich im gesamten Extrazellulärraum, nach dem Gleichgewicht also nur zu etwa einem Viertel im Plasma. Glukose 5 % wird verstoffwechselt und wirkt wie freies Wasser, das sich im gesamten Körperwasser verteilt; als Volumenersatz ist sie ungeeignet und kann eine Hyponatriämie verursachen.

Kochsalz oder balanciert?

Große Mengen Kochsalzlösung führen wegen ihres hohen Chloridgehalts zu einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose und verringern im Tierversuch die Nierendurchblutung. Balancierte Lösungen enthalten weniger Chlorid und einen Puffer.

Kolloide enthalten große Moleküle, die das Gefäß bei intakter Barriere langsamer verlassen. Sie wirken deshalb stärker volumenwirksam als Kristalloide; der Unterschied ist in Studien aber kleiner als erwartet, weil die Glykokalyx gerade in den Situationen geschädigt ist, in denen Volumen gebraucht wird.

Albumin wird im E-Learning ausführlich in der Lerneinheit Albumin im septischen Schock behandelt. Für den OP gilt: Kristalloide sind die Basis, Kolloide die begründete Ausnahme, Blutverlust wird ab einer Schwelle mit Blut ersetzt und nicht verdünnt.

Die Menge ist wichtiger als die Art der Lösung. Nach Jahren der Begeisterung für restriktive Strategien hat die RELIEF-Studie gezeigt, dass eine sehr restriktive Flüssigkeitsgabe bei großen Bauchoperationen zwar kein besseres Überleben ohne Behinderung bringt, aber mehr akute Nierenschädigungen verursacht (Myles 2018). Heute gilt ein moderates Vorgehen mit einem Ziel nahe an einer ausgeglichenen Bilanz, ergänzt durch gezielte Bolusgaben bei nachgewiesener Volumenreagibilität.

Drei Arten von Bedarf

Man unterscheidet den Erhaltungsbedarf, also Wasser und Elektrolyte für den Grundumsatz, den Ersatz von Verlusten über Blut, Drainagen, Magen und Darm sowie die Wiederbelebung bei Hypovolämie. Erhaltung braucht wenig Volumen und isotone Lösungen, Ersatz folgt den Verlusten, Wiederbelebung erfolgt in Boli mit Erfolgskontrolle. Unnötig lange Nüchternheit vergrößert den Bedarf: Klare Flüssigkeit ist bis zwei Stunden vor der Einleitung erlaubt, bei Kindern bis eine Stunde.

Zielgerichtete Therapie

Ob ein Bolus das Herzzeitvolumen steigert, lässt sich vorher prüfen: mit dynamischen Parametern wie Pulsdruckvariation bei kontrollierter Beatmung, mit einem Minibolus oder mit passivem Beinheben und Messung des Schlagvolumens. Ein Bolus ohne Anstieg des Schlagvolumens ist nutzlos und schadet. Die Grundlagen stehen in der Lerneinheit Perioperative Hypotonie. Vasopressoren behandeln die narkosebedingte Vasodilatation besser als Flüssigkeit.

Natrium und Kalium sind die Elektrolyte, deren Störungen perioperativ am häufigsten gefährlich werden. Hypotone Infusionen können eine Hyponatriämie auslösen, besonders bei Kindern und bei hoher antidiuretischer Hormonausschüttung nach Operationen; deshalb werden auch bei Kindern isotone Erhaltungslösungen verwendet. Einschwemmung hypotoner Spüllösung bei der transurethralen Resektion ist eine klassische Ursache akuter Hyponatriämie.

Hyponatriämie korrigieren

Bei schweren Symptomen wie Krampfanfall oder Bewusstseinsstörung wird rasch hypertone Kochsalzlösung gegeben: 150 ml NaCl 3 % über 20 Minuten, wiederholt bis zur Besserung, mit dem Ziel eines Anstiegs um etwa 5 mmol/l (Spasovski 2014). Danach wird langsam weiter korrigiert. Zu schnelle Korrektur einer chronischen Hyponatriämie verursacht eine osmotische Demyelinisierung mit schweren bleibenden Schäden; die Leitlinie begrenzt den Anstieg auf 10 mmol/l in den ersten 24 Stunden und 8 mmol/l in jedem weiteren Tag.

Kalium wird perioperativ vor allem bei Niereninsuffizienz, Azidose, Gewebeuntergang und nach Succinylcholin gefährlich hoch. Die Sorge, balancierte Lösungen mit 4 bis 5 mmol/l Kalium würden eine Hyperkaliämie verschlechtern, ist unbegründet: Kochsalz löst über die Azidose eher eine Hyperkaliämie aus als balancierte Lösungen, wie Studien bei Nierentransplantationen gezeigt haben. Die Lerneinheit Säure-Basen-Haushalt und Elektrolytstörungen vertieft das.

Einige Situationen verlangen eine angepasste Strategie. Entscheidend ist immer, ob zusätzliche Flüssigkeit das Herzzeitvolumen steigert und ob die Organe sie vertragen.

Nach der Operation wird die Infusion so früh wie möglich beendet und durch Trinken ersetzt. Eine laufende Infusion ohne Indikation am zweiten Tag ist einer der häufigsten Gründe für eine positive Bilanz und Ödeme.

Merksätze

• Infusionen sind Medikamente: Indikation, Dosis, Nebenwirkungen.
• Von 1 l Kristalloid bleibt nach dem Gleichgewicht etwa ein Viertel im Plasma.
• Balancierte Lösungen als Standard; Kochsalz bei Alkalose und Hirnödem.
• Keine HES; Albumin nur mit Indikation, nie beim Schädel-Hirn-Trauma.
• Moderat, nicht extrem restriktiv; Boli nur bei Volumenreagibilität.
• Chronische Hyponatriämie höchstens 10 mmol/l in 24 Stunden korrigieren.

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