Allgemeinanästhesie, Narkose

Pharmakologie zentraler Anästhetika und Analgetika

Drei Komponenten bilden die Narkose: Hypnose, Analgesie und, wenn nötig, Muskelrelaxation. Wer die Wirkprinzipien, die Kreislaufeffekte und die Aufhebung der Relaxierung kennt, wählt Substanzen nach dem Patienten, nicht nach Gewohnheit.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie beruht auf Leitlinien und Studien der letzten fünf Jahre (Recherchestand September 2026): ESAIC- und ASA-Leitlinien zur neuromuskulären Blockade 2023 und die RSI-Studie zu Ketamin und Etomidat (NEJM 2025). Dosierungen sind Richtwerte für Erwachsene; maßgeblich ist die Fachinformation.

Lernziele

Hypnotika nach Wirkmechanismus, Kreislaufwirkung und Besonderheiten auswählen.
Opioide nach Wirkeintritt, Kontextsensitivität und Nebenwirkungen einsetzen.
Muskelrelaxanzien und ihre Aufhebung leitliniengerecht mit quantitativem Monitoring steuern.
Die RSI-Studie zu Ketamin und Etomidat einordnen.
Sugammadex- und Medikamentendosen sicher berechnen.

Zu dieser Lerneinheit

Vier Lektionen, dann Merksätze mit Aufgabenblock, Abschlusstest und Nachschlagen.
Zwei eigene Abbildungen: Blockadetiefe und Antagonisierung, Effektübersicht der RSI-Studie.
Narkosetiefe und EEG: Narkosetiefe; Lokalanästhetika: Faszienblockaden.

Lektion 1

Intravenöse und volatile Hypnotika

Tabelle 1: Intravenöse Hypnotika
Substanz	Mechanismus	Einleitungsdosis	Kreislauf	Besonderheiten
Propofol	GABA-A	1,5 bis 2,5 mg/kg (älter, instabil: weniger)	Vasodilatation, Blutdruckabfall	antiemetisch, Injektionsschmerz; Propofolinfusionssyndrom bei hoher Langzeitdosis
Etomidat	GABA-A	0,2 bis 0,3 mg/kg	stabil	Hemmung der 11β-Hydroxylase (Nebenniere) nach Einzeldosis, Myoklonien, PONV
Ketamin (Esketamin halbe Dosis)	NMDA-Antagonist	1 bis 2 mg/kg	sympathomimetisch; bei erschöpften Katecholaminspeichern Abfall möglich	analgetisch, bronchodilatierend, Schutzreflexe teilweise erhalten, psychomimetisch
Thiopental	GABA-A	3 bis 5 mg/kg	Blutdruckabfall	antikonvulsiv; Porphyrie als Kontraindikation
Midazolam	Benzodiazepin	zur Sedierung titriert	mäßig	Antagonist Flumazenil; Delirrisiko bei Älteren
Remimazolam	Benzodiazepin, esterasebasiert abgebaut	nach Fachinformation	kreislaufstabiler als Propofol	kurz wirksam, mit Flumazenil antagonisierbar
Dexmedetomidin	α₂-Agonist	0,2 bis 1,4 µg/kg/h	Bradykardie, Hypotonie	erhält Spontanatmung, keine Narkose allein

Ketamin oder Etomidat bei kritisch Kranken?

Abbildung 1: Effektübersicht der RSI-Studie. Eigene Darstellung der publizierten Werte

Die RSI-Studie (NEJM, Dezember 2025; 2 365 kritisch Kranke in 14 Notaufnahmen und Intensivstationen) verglich Ketamin 1 bis 2 mg/kg mit Etomidat 0,2 bis 0,3 mg/kg. Die Krankenhaussterblichkeit bis Tag 28 unterschied sich nicht (28,1 % gegen 29,1 %; Differenz −0,8 Prozentpunkte, 95 % KI −4,5 bis 2,9). Ein kardiovaskulärer Kollaps (systolisch unter 65 mmHg, neuer oder höherer Vasopressorbedarf oder Kreislaufstillstand) trat unter Ketamin häufiger auf (22,1 % gegen 17,0 %; Differenz 5,1; 1,9 bis 8,3), besonders bei Sepsis oder hoher Krankheitsschwere.

Evidence BoxDie befürchtete Übersterblichkeit durch die Nebennierenhemmung von Etomidat bestätigt sich nicht. Ketamin ist in der untersuchten Dosis nicht kreislaufstabiler als Etomidat. Offene Fragen: geringere Ketamindosen, andere Hypnotika und die Kombination mit frühem Vasopressor. Folgerung: Die Dosis entscheidet oft mehr als die Substanz; bei Schock reduzieren und Vasopressor bereithalten.

Volatile Anästhetika

Bei den volatilen Anästhetika beschreibt die minimale alveoläre Konzentration die alveoläre Konzentration, bei der 50 % der Patienten auf den Hautschnitt nicht mit Bewegung reagieren; sie beträgt bei Erwachsenen mittleren Alters etwa 2 % für Sevofluran, 6 % für Desfluran und 1,2 % für Isofluran und sinkt mit dem Alter sowie unter Opioiden, Benzodiazepinen und Alpha-2-Agonisten. Sevofluran reizt die Atemwege nicht und eignet sich deshalb zur Maskeneinleitung, vor allem bei Kindern. Desfluran flutet besonders rasch an und ab, reizt aber die Atemwege und hat ein sehr hohes Treibhauspotenzial, weshalb es zunehmend nicht mehr eingesetzt wird. Lachgas ist schwach wirksam, klimaschädlich und bei gasgefüllten Räumen kontraindiziert, weil es in luftgefüllte Hohlräume diffundiert und sie ausdehnt. Und für die maligne Hyperthermie gilt: Triggersubstanzen sind die volatilen Anästhetika und Succinylcholin, und Dantrolen muss verfügbar sein.

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Opioide und Nichtopioide

Tabelle 2: Intraoperative Opioide
Substanz	Relative Potenz (Morphin = 1)	Wirkeintritt	Besonderheiten
Fentanyl	etwa 100	2 bis 5 min	kumuliert bei längerer Infusion
Sufentanil	etwa 1 000	2 bis 3 min	stark sedierend, gut steuerbar
Remifentanil	etwa 100 bis 200	1 min	Abbau durch unspezifische Esterasen, keine Kumulation; Analgesie endet sofort, rechtzeitig Übergangsanalgesie; Hyperalgesie möglich
Alfentanil	etwa 10 bis 25	1 min	schneller Wirkeintritt, kurze Eingriffe
Piritramid	etwa 0,7	10 bis 15 min	postoperativ, in Deutschland verbreitet
Morphin	1	15 bis 20 min	aktive Metaboliten, Kumulation bei Niereninsuffizienz

Die Potenzangaben sind gerundete Richtwerte aus der Lehrbuchliteratur und nicht zur Umrechnung einer Dauertherapie geeignet.

Bei den Opioiden sind drei Punkte für den Alltag entscheidend. Zu den Nebenwirkungen zählen die Atemdepression, eine Thoraxrigidität bei schneller Gabe hoher Dosen, Übelkeit, Obstipation, Juckreiz und Harnverhalt; die Atemdepression ist dosisabhängig und wird durch Schlafapnoe, hohes Alter und weitere Sedativa verstärkt. Als Antagonist steht Naloxon zur Verfügung, das titriert gegeben wird, etwa in Schritten von 0,04 mg, weil eine zu rasche vollständige Antagonisierung starke Schmerzen und Kreislaufreaktionen auslöst; seine Wirkdauer ist kürzer als die vieler Opioide, weshalb mit einem Rebound zu rechnen ist. Und das multimodale Konzept aus Paracetamol, Metamizol, nichtsteroidalen Antiphlogistika oder COX-2-Hemmern, Dexamethason, Lidocain, niedrig dosiertem Ketamin und Regionalverfahren senkt den Opioidbedarf und damit die genannten Nebenwirkungen.

Übung 2.1

Übung 2.2

Lektion 3

Muskelrelaxanzien, Monitoring und Antagonisierung

Tabelle 3: Muskelrelaxanzien
Substanz	Typ	Intubationsdosis	Besonderheiten
Succinylcholin	depolarisierend	1 mg/kg	schnell, kurz; Hyperkaliämie (Verbrennung, Immobilisation, neuromuskuläre Erkrankungen), Triggersubstanz, Bradykardie, Pseudocholinesterasemangel
Rocuronium	nicht depolarisierend, Aminosteroid	0,6 mg/kg; RSI 1 bis 1,2 mg/kg	mit Sugammadex vollständig aufhebbar; Anaphylaxie möglich
Cisatracurium	nicht depolarisierend, Benzylisochinolin	0,15 mg/kg	Hofmann-Elimination, organunabhängig; nicht mit Sugammadex aufhebbar
Vecuronium	Aminosteroid	0,1 mg/kg	mit Sugammadex aufhebbar

Warum Monitoring?

Eine Restrelaxierung (TOF-Ratio unter 0,9) erhöht das Risiko für Aspiration, Hypoxämie und pulmonale Komplikationen. Klinische Zeichen (Kopfheben, Händedruck) und die qualitative Beurteilung des Train-of-Four mit dem Auge schließen sie nicht aus. In der europäischen Beobachtungsstudie POPULAR (Kirmeier et al., Lancet Respir Med 2019) wurden von 17 150 relaxierten Patienten nur 16,5 % mit dokumentierter TOF-Ratio von mindestens 0,9 extubiert; die ESAIC-Leitlinie 2023 stützt sich auf diese Zahlen.

Abbildung 2: Blockadetiefe und Antagonisierung nach ASA und ESAIC 2023. Eigene Darstellung

Evidence Box, ESAIC 2023 und ASA 2023 Quantitatives Monitoring am M. adductor pollicis mit Stimulation des N. ulnaris (ESAIC: starke Empfehlung, 1B). Extubation erst bei quantitativ gemessener TOF-Ratio von mindestens 0,9.
Sugammadex zur Aufhebung tiefer, moderater und flacher Blockaden nach Rocuronium oder Vecuronium (1A).
Neostigmin erst nach fortgeschrittener Spontanerholung (TOF-Ratio über 0,2, ESAIC; ASA: minimale Blockade 0,4 bis unter 0,9) und mit Monitoring bis über 0,9 (1C).
Kein genereller Nutzen einer tiefen Blockade für Schmerz oder Komplikationen (2C).

Sugammadex: 2 mg/kg (TOF-Zahl ≥ 2) | 4 mg/kg (PTC ≥ 1) | 16 mg/kg (sofort nach 1,2 mg/kg Rocuronium)Dosierung nach tatsächlichem Körpergewicht laut Fachinformation; Lösung 100 mg/ml

Neostigmin 20 bis 50 µg/kg (höchstens 5 mg) mit Glycopyrronium oder Atropin; Wirkmaximum nach etwa 10 Minuten; bei zu früher Gabe unwirksam, bei zu hoher Dosis paradoxe Schwäche.
Nach Sugammadex ist eine erneute Relaxierung mit Rocuronium für bis zu 24 Stunden erschwert; dann Benzylisochinoline oder Succinylcholin.
Sugammadex kann hormonale Kontrazeptiva vermindern (wie eine vergessene Pille); aufklären.

Übung 3.1

Übung 3.2

Übung 3.3, Rechenaufgabe

Ein Patient mit 90 kg hat am Ende der Operation eine Post-Tetanic Count von 3 und TOF-Zahl 0. Welche Sugammadexdosis in mg, und wie viele Milliliter der Lösung 100 mg/ml?

Dosis (mg)

Volumen (ml)

Übung 3.4, Rechenaufgabe

Bei einer RSI mit 1,2 mg/kg Rocuronium (Patientin 70 kg) gelingt weder Intubation noch Maskenbeatmung. Wie viel Rocuronium wurde gegeben (mg), und welche Sugammadexdosis ist zur sofortigen Aufhebung vorgesehen (mg)?

Rocuronium (mg)

Sugammadex (mg)

Lektion 4

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

Standarddosen bei alten, hypovolämen oder septischen Patienten.
Ketamin für „immer kreislaufstabil“ halten.
Remifentanil stoppen ohne Übergangsanalgesie.
Nach Augenmaß extubieren, ohne quantitative TOF-Ratio.
Neostigmin bei tiefer Blockade geben.
Succinylcholin bei Immobilisation oder Verbrennung.

Merksätze

Propofol senkt den Druck, Etomidat bleibt stabil, Ketamin nur bedingt.
RSI-Studie: Ketamin und Etomidat gleiche Sterblichkeit, mehr Kreislaufkollaps unter Ketamin.
Remifentanil: keine Kumulation, keine Nachwirkung, Übergang planen.
Relaxierung: quantitatives Monitoring, TOF-Ratio ≥ 0,9 vor Extubation.
Sugammadex 2, 4 oder 16 mg/kg nach Blockadetiefe; Neostigmin nur bei weitgehender Erholung.

Fälle

Aufgabe 1: Einleitung im septischen Schock

Gegeben:
72 Jahre, Peritonitis, Noradrenalin 0,2 µg/kg/min, MAP 66 mmHg, Notfalllaparotomie, nicht nüchtern.

Frage:
Wie leiten Sie ein?

Eigener Lösungsweg

Lösung

RSI mit arterieller Messung vor der Einleitung, Noradrenalin erhöhen und Boli bereithalten, Volumenreagibilität prüfen. Hypnotikum reduziert dosieren: Etomidat 0,2 mg/kg (in der RSI-Studie seltener Kreislaufkollaps als Ketamin) oder Ketamin in reduzierter Dosis; kein Propofol in voller Dosis. Rocuronium 1,2 mg/kg, Sugammadex bereit. Präoxygenierung mit NIV, Videolaryngoskop, Kapnographie. Nach der Intubation Kreislauf engmaschig kontrollieren; Beatmungsdruck moderat.

Aufgabe 2: Restrelaxierung im Aufwachraum

Gegeben:
Nach laparoskopischer Kolonresektion mit Rocuronium, Neostigmin am Ende „nach Gefühl“; im Aufwachraum flache Atmung, SpO₂ 89 %, Doppelbilder.

Frage:
Was liegt vor, und was tun Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Verdacht auf Restrelaxierung. Sauerstoff, Oberkörper hoch, Atemweg sichern, quantitative TOF-Messung. Bei TOF-Ratio unter 0,9 Sugammadex nach Blockadetiefe (2 mg/kg bei TOF-Zahl ≥ 2). Weitere Ursachen ausschließen (Opioide, Hypothermie, Elektrolyte). Lehre: Neostigmin nur nach Spontanerholung und mit quantitativem Monitoring; bei Rocuronium Sugammadex bevorzugen.

Aufgabe 3: Remifentanil-TIVA und Schmerzen

Gegeben:
Schulterarthroskopie in TIVA mit Propofol und Remifentanil, kein Regionalverfahren. Zehn Minuten nach Ende NRS 9, Patient agitiert.

Frage:
Was ist passiert, und wie hätte man vorbeugen können?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Remifentanil wirkt nach Stopp innerhalb von Minuten nicht mehr; ohne Übergangsanalgesie entstehen starke Schmerzen, eventuell verstärkt durch opioidinduzierte Hyperalgesie. Jetzt titriert Piritramid oder ein anderes Opioid, Nichtopioide, Kühlung, Interskalenärblock erwägen. Vorbeugung: Regionalverfahren, Nichtopioide vor Operationsende, lang wirksames Opioid 20 bis 30 Minuten vor Ende.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlusstest, etwa 10 Minuten

Abschlusstest

Zwölf Fragen, davon zwei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
MAC	minimale alveoläre Konzentration, bei der 50 % nicht auf Hautschnitt reagieren
TOF	Train-of-Four, vier Reize mit 2 Hz; TOF-Ratio = vierte zu erster Antwort
PTC	Post-Tetanic Count, Antworten nach tetanischer Reizung bei tiefer Blockade
Kontextsensitive Halbwertszeit	Zeit bis zum Abfall der Plasmakonzentration um 50 % nach Infusionsende, abhängig von der Infusionsdauer
Hofmann-Elimination	organunabhängiger, temperatur- und pH-abhängiger Abbau von Cisatracurium
RSI	Rapid Sequence Induction

Literatur

Fuchs-Buder T, Romero CS, Lewald H, et al. Peri-operative management of neuromuscular blockade: a guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2023; 40:82–94.
Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade. Anesthesiology 2023; 138:13–41.
Casey JD, Seitz KP, Driver BE, et al. Ketamine or etomidate for tracheal intubation of critically ill adults (RSI). N Engl J Med 2025 (online 9. Dezember 2025).
Kowark A, Keszei AP, Schneider G, et al. Preoperative midazolam and patient-centered outcomes of older patients (I-PROMOTE). JAMA Surg 2024; 159:129–138.

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