Regionalanästhesie

Faszienblockaden: Übersicht über gängige Blockaden

Nicht der Nerv ist das Ziel, sondern die Schicht, in der er verläuft. Wer die Faszienebene im Ultraschall sicher erkennt, braucht keinen Nervenkontakt.

Einordnung in die Gliederung (P32)Diese Einheit enthält zwei der sieben Basisblockaden: TAP-Block (Basisblock 6) und Serratus-plane-Block (Basisblock 7). Quadratus-lumborum-, ESP-, PECS- und Fascia-iliaca-Block sind erweiterte Verfahren; Vertiefung: wirbelsäulennahe Blockaden und Fascia iliaca suprainguinal.

Lernziele

Das Prinzip faszialer Blockaden und die für sie wichtigen Faszientypen erklären.
Für TAP-, Quadratus-lumborum-, Erector-spinae-plane-, PECS-, Serratus-plane- und Fascia-iliaca-Block die Zielschicht, die Sonoanatomie, die Technik, typische Volumina, Indikationen und Komplikationen benennen.
Die Blockaden nach Region und Operation auswählen.
Die Höchstdosis des Lokalanästhetikums berechnen, besonders bei bilateralen Blockaden, und eine Lokalanästhetikaintoxikation erkennen und behandeln.

Zu dieser Lerneinheit

Grundlage ist das Thema „Allgemeine Übersicht über gängige Blockaden“ des Repetitoriums mit sechs Blockaden, Vergleichstabelle, Literatur und einem Erklärvideo zum ESP-Block.

Eine Grundlagenlektion, sechs Lektionen zu den Blockaden und eine Lektion Vergleich, Pitfalls und Merksätze; danach Aufgabenblock, Abschlusstest und Nachschlagen.
Die Übungen enthalten vier Rechenaufgaben zur Dosierung.
Ergänzungen und Korrekturen sind als Boxen gekennzeichnet.

Zu den AbbildungenDie Schnittbilder sind eigene Schemata in Ultraschallorientierung (Haut oben, Nadel rot, Lokalanästhetikum rot schattiert); sie sind nicht maßstabsgetreu. Die Abbildungen des Repetitoriums (Anatomiegrafiken und Ultraschallbilder von NYSORA sowie Abbildungen aus Fachliteratur) werden aus Rechtegründen nicht übernommen; die Quellen sind in jeder Lektion genannt. Für eigene Ultraschallbilder aus der Klinik stehen beschriftete Platzhalter bereit.

Lektion 1

Prinzip, Faszienanatomie und gemeinsame Technik

Was fasziale Blockaden sind

Fasziale Blockaden (fascial plane blocks, FPB) sind moderne Regionalanästhesieverfahren, bei denen Lokalanästhetikum gezielt in den Raum zwischen zwei Faszienschichten injiziert wird. Das Ziel ist eine wirksame Analgesie, ohne dass die Zielnerven dargestellt oder punktiert werden müssen. Sie sind eine sichere und vielseitige Alternative zu perineuralen und epiduralen Verfahren und haben sich von der Bauchchirurgie bis zur Brust- und Hüftchirurgie etabliert. Oft sparen sie Opioide ein.

Faszien sind Bindegewebsschichten, die Muskeln und Organe trennen oder umhüllen. Sie bestehen vor allem aus Kollagen in einer wasserreichen Matrix aus Glykosaminoglykanen und enthalten Fibroblasten und Adipozyten. Die Räume zwischen ihnen dienen als Gleit- und Pufferschicht und zugleich als Leitstrukturen für Nerven und Gefäße. Besonders in Thorax, Abdomen und paraspinal lassen sie sich sonographisch gut darstellen; das macht die Verfahren sicher. Fasziale Blockaden sind Gegenstand aktueller Forschung mit dem Ziel einer minimalinvasiven, opioidsparenden perioperativen Schmerztherapie.

Faszientypen

Tabelle 1: Tiefe Faszien
Typ	Dicke	Merkmale	Beispiele
Epimysiale Faszie	150 bis 200 µm	dünn, muskelnah, über feine Septen mit dem Muskel verbunden	M. pectoralis, M. latissimus dorsi
Aponeurotische Faszie	600 bis 1 400 µm	dick, umhüllt oft mehrere Muskeln	thorakolumbale Faszie, Rektusscheide

Kollagenfasern, Wasser, Proteoglykane und Zellen ergeben eine funktionelle Gleitstruktur. Die Kenntnis dieser Strukturen erleichtert die Identifikation der richtigen Injektionsschicht, die Steuerung der Ausbreitung und die Vorhersage des Wirkspektrums, somatisch oder viszeral. Merke: Faszien sind Leitbahnen für die Ausbreitung des Lokalanästhetikums; das erklärt Wirkungen auf entfernte Nerven.

Messfehler Box, KorrekturIm Repetitorium heißt es, Faszien enthielten „keine klassischen sensorischen Rezeptoren“, besäßen aber mechanosensitive Nervenendigungen. Genauer: Faszien sind dicht innerviert, mit freien Nervenendigungen und Mechanorezeptoren (zum Beispiel Ruffini- und Pacini-Körperchen); besonders die thorakolumbale Faszie enthält nozizeptive Fasern. Das macht Faszien für die Schmerzphysiologie relevant (Stecco 2011, Willard 2012).

Regionen und gemeinsame Prinzipien

Tabelle 2: Regionale Einteilung
Region	Blockaden
Abdominalwand	TAP-Block, Quadratus-lumborum-Block, Rektusscheidenblock
Thoraxwand	PECS I und II, Serratus-plane-Block, Erector-spinae-plane-Block
Untere Extremität	Fascia-iliaca-Kompartmentblock (FICB)

Alle Techniken unter sterilen Bedingungen und mit Ultraschallführung.
Entscheidend ist die Identifikation von Muskelschichten und Faszienlamellen.
In-plane-Technik für die genaue Positionierung der Kanüle.
Kontrolle der Ausbreitung in Echtzeit: Die Faszienschichten weichen sichtbar auseinander.
Typische Volumina 20 bis 40 ml, angepasst an Patientin oder Patient und Technik.
Höchstdosis des Lokalanästhetikums beachten, zum Beispiel Bupivacain höchstens 2 mg/kg, als Einzeldosis höchstens 150 mg (Fachinformation; korrigiert im Fachgutachten 09/2026).

Praxistipp: Eine gute Sichtbarkeit der Schichten ist die Voraussetzung für eine sichere Injektion; immer auf eine klare Darstellung der Faszienebene achten.

Vorbereitung (für alle Blockaden, im Repetitorium beim TAP-Block beschrieben): venöser Zugang und Monitoring (EKG, nichtinvasiver Blutdruck, SpO₂), Notfallausrüstung, antiseptische Hautvorbereitung, sterile Handschuhe, Ultraschall mit steriler Hülle und sterilem Gel, Lokalanästhetikum (zum Beispiel Bupivacain oder Ropivacain) mit Dosierung unterhalb der toxischen Grenze.

Dosis (mg) = Volumen (ml) × Konzentration (%) × 100,25 % entsprechen 2,5 mg/ml; 0,375 % entsprechen 3,75 mg/ml (Ergänzung)

Intensiv Box, Ergänzung: LokalanästhetikaintoxikationFasziale Blockaden brauchen große Volumina, und die Resorption aus gut durchbluteten Faszienräumen kann hoch sein. Warnzeichen sind periorale Taubheit, Metallgeschmack, Unruhe, Sehstörungen und Krampfanfälle, dann Arrhythmien und Kreislaufstillstand. Vorgehen nach ASRA-Checkliste: Injektion stoppen, Hilfe holen, Atemweg sichern, Krampfanfälle mit Benzodiazepin behandeln, 20 % Lipidemulsion 1,5 ml/kg über 2 bis 3 min, dann 0,25 ml/kg/min; bei Reanimation Adrenalin nur in kleinen Dosen (höchstens 1 µg/kg). Lipidemulsion muss dort vorrätig sein, wo Blockaden angelegt werden.

Quellen: Chin KJ et al., Reg Anesth Pain Med 2021; Black ND et al., Anesth Analg 2021; Elsharkawy H et al., Anesthesiology 2019; Stecco C et al., J Bodyw Mov Ther 2011; Willard FH et al., J Anat 2012; Anatomie und Techniken bei NYSORA (nysora.com).

Übung 1.1

Übung 1.2

Übung 1.3, Rechenaufgabe

Eine Patientin wiegt 64 kg. Wie viel Bupivacain darf sie bei einer Höchstdosis von 2 mg/kg erhalten, und wie viele Milliliter Bupivacain 0,25 % sind das?

Höchstdosis (mg)

Volumen (ml)

Lektion 2 · Basisblock 6 der sieben

TAP-Block (Transversus-abdominis-plane-Block)

Der TAP-Block wurde erstmals von Rafi und von McDonnell et al. beschrieben und ist ein weit verbreiteter Block für die untere und seitliche Bauchwand. Das Lokalanästhetikum wird in die neurovaskuläre Ebene zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis injiziert.

Abbildung 1: TAP-Block, Schema der seitlichen Bauchwand in der mittleren Axillarlinie. Die Nadel erreicht die Ebene zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis; das Lokalanästhetikum bildet eine spindelförmige Linse. Eigene schematische Darstellung, nicht maßstabsgetreu

Anatomie

Die Bauchwand besteht seitlich aus drei flachen Muskeln, deren Faszienebenen die Ziele der Blockaden bilden. Der M. obliquus externus abdominis entspringt an den unteren acht Rippen, zieht schräg nach vorn unten zur Crista iliaca und geht über eine breite Aponeurose in die Rektusscheide über. Der M. obliquus internus abdominis entspringt am Leistenband und an der Crista iliaca und zieht zur Linea alba und zu den unteren sechs Rippenknorpeln, mit gegenläufigem Faserverlauf. Der M. transversus abdominis entspringt an Crista iliaca, Fascia thoracolumbalis und der Innenfläche der Rippen und zieht quer zur Linea alba. Diese gegenläufige Anordnung gibt der Bauchwand ihre Stabilität und erzeugt zugleich die Schichten, in denen sich ein Lokalanästhetikum über größere Strecken ausbreiten kann.

Sensorische Innervation

Entscheidend für die Blockaden ist, wo die Nerven verlaufen. Die Interkostalnerven Th6 bis Th11 ziehen zunächst in ihrem Interkostalraum und treten dann unter den Rippenknorpeln in die Ebene zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus ein; genau diese Ebene ist das Ziel des TAP-Blocks. Der N. subcostalis aus Th12 sowie N. ilioinguinalis und N. iliohypogastricus aus Th12 und L1 verlaufen in derselben Ebene nahe der Crista iliaca, weshalb ein weiter dorsal und kaudal gesetzter Block auch die Leistenregion erreicht. Weil die Nerven diese Ebene erst spät erreichen, erklärt sich zugleich die Grenze des Verfahrens: Ein TAP-Block wirkt auf die Bauchwand, nicht auf viszerale Schmerzen.

Indikationen

Operationen am oder unterhalb des Nabels: Sectio caesarea, abdominale Hysterektomie, Appendektomie, Leistenhernienoperation.

Technik (posteriorer Zugang)

Rückenlage. Die Sonde liegt zwischen Rippenbogen und Beckenkamm in der mittleren Axillarlinie; die drei Muskelschichten werden identifiziert. Die Nadel wird 2 bis 3 cm medial der Sonde eingestochen und in-plane bis in die Ebene zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis vorgeschoben. Ein erfolgreicher Block zeigt sich als hypoechogene, spindelförmige Ansammlung, die die Muskeln trennt. Typisches Volumen: 30 ml je Seite.

Abbildung 2: TAP-Block im Ultraschall. Vergleichbare Darstellungen: NYSORA (Querschnitt der Bauchwand auf Höhe L1 bis L2)

Komplikationen

Blockversagen, Lokalanästhetikatoxizität, intraperitoneale Injektion, Verletzung von Darm oder Leber.

Anästhesie Box, ErgänzungDer TAP-Block wirkt somatisch auf Haut, Muskeln und parietales Peritoneum, nicht auf viszeralen Schmerz. Er ergänzt deshalb eine systemische Analgesie, ersetzt sie aber nicht. Für Schnitte oberhalb des Nabels eignet sich eher der subkostale TAP-Zugang; für Mittellinienschnitte der Rektusscheidenblock beidseits.

Quellen: Rafi AN, Anaesthesia 2001; McDonnell JG et al., Anesthesiology 2004; Tran TM et al., Br J Anaesth 2009; NYSORA.

Übung 2.1

Übung 2.2

Übung 2.3, Rechenaufgabe

Nach Sectio erhält eine Patientin (75 kg) einen beidseitigen TAP-Block mit je 30 ml Ropivacain 0,375 %. Wie viel Ropivacain ist das insgesamt (mg) und pro kg (mg/kg, eine Nachkommastelle)?

Gesamtdosis (mg)

Dosis (mg/kg)

Lektion 3 · erweitertes Verfahren

Quadratus-lumborum-Block (QLB)

Der QLB wurde 2007 von Rafael Blanco als Variante des TAP-Blocks beschrieben („no pops TAP“). Man nahm an, dass er zuverlässiger als der TAP-Block sowohl somatische als auch viszerale Analgesie im Abdomen erzielt.

Anatomie

Der M. quadratus lumborum liegt tief in der Rückenmuskulatur. Er entspringt am posteromedialen Rand der Crista iliaca und setzt an der Unterkante der 12. Rippe und an den Querfortsätzen der ersten vier Lendenwirbel an. Die thorakolumbale Faszie umhüllt ihn mit drei Schichten:

Der M. quadratus lumborum ist von mehreren Faszienschichten umgeben, und danach richten sich die beschriebenen Zugänge. Die vordere Schicht liegt an der Vorderseite von M. quadratus lumborum und M. psoas und hat über die Fascia thoracolumbalis Verbindung zum Paravertebralraum, weshalb ihr die weiteste Ausbreitung zugeschrieben wird. Die mittlere Schicht liegt zwischen M. erector spinae und M. quadratus lumborum. Die hintere Schicht umschließt den M. erector spinae. Je weiter vorn injiziert wird, desto eher werden auch viszerale Afferenzen erreicht, desto höher sind aber auch die Anforderungen an Darstellung und Nadelführung.

Lagebeziehungen: Der Muskel liegt dorsal des unteren Nierenpols; ventral liegen Colon ascendens und descendens. Die Lumbalarterien verlaufen dorsal des Grenzstrangs und hinter dem M. quadratus lumborum.

Ausbreitung: Nach Injektion vor dem Muskel kann sich das Lokalanästhetikum entlang der Fascia endothoracica nach kranial bis in den Paravertebralraum ausbreiten und somatische und sympathische Fasern erreichen.

Abbildung 3: Quadratus-lumborum-Block, Schema des Querschnitts auf Höhe der Lendenwirbelsäule mit den Injektionsorten: 1 lateral, 2 posterior, 3 anterior (transmuskulär zwischen M. quadratus lumborum und M. psoas). Die Nadel zielt hier auf den lateralen Zugang. Eigene schematische Darstellung, nicht maßstabsgetreu

Varianten

Tabelle 3: Die vier Varianten des QLB
Variante	Injektionsort
Lateral (Typ 1)	anterolateral des M. quadratus lumborum
Posterior (Typ 2)	dorsal des M. quadratus lumborum, zwischen ihm und dem M. erector spinae
Anterior (Typ 3)	transfaszial zwischen M. quadratus lumborum und M. psoas
Intramuskulär	direkt in den M. quadratus lumborum

Technik

Seitenlage, niederfrequente Konvexsonde, In-plane-Technik. Die Sonde wird horizontal über der Crista iliaca platziert, bis der M. quadratus lumborum mit der Fascia transversalis sichtbar wird.

Abbildung 4: Quadratus-lumborum-Block im Ultraschall — Abbildung 4: QLB im Ultraschall. Vergleichbare Anatomiedarstellungen der thorakolumbalen Faszie: NYSORA

Indikationen

Laparotomie und Abdominoplastik, offene und laparoskopische Appendektomie, Cholezystektomie, Sectio caesarea und Hysterektomie, Hüftoperationen, Beckenkammbiopsie.

Komplikationen

Nierenverletzung (vor allem rechts), Darmperforation, Gefäßverletzung, Blockversagen, Lokalanästhetikatoxizität, unerwünschte Blockade des N. femoralis mit Schwäche des M. quadriceps. Achtung: Die Ausbreitung auf N. femoralis oder paravertebrale Strukturen ist möglich; Patientinnen und Patienten nach QLB vor der ersten Mobilisation auf Quadrizepsschwäche prüfen.

Messfehler Box, EinordnungDie Angabe zum Verlauf der Lumbalarterien ist aus dem Repetitorium übernommen. Die Lumbalarterien verlaufen hinter dem M. psoas und können vor oder hinter dem M. quadratus lumborum liegen; eine Farbdopplerkontrolle vor der Punktion ist sinnvoll, besonders beim anterioren Zugang.

Quellen: Blanco R, Reg Anesth Pain Med 2007; Elsharkawy H et al., Anesthesiology 2019; Willard FH et al., J Anat 2012; Gupta A et al., Curr Anesthesiol Rep 2019; NYSORA.

Übung 3.1

Übung 3.2

Lektion 4 · erweitertes Verfahren

Erector-spinae-plane-Block (ESP)

Der ESP-Block ist eine relativ neue, vielseitige Technik, die wegen ihrer Einfachheit, niedrigen Komplikationsrate und guten Schmerzreduktion rasch verbreitet wurde. Forero et al. beschrieben ihn 2016 erstmals bei Patienten mit thorakalen neuropathischen Schmerzen und bei thorakoskopischen Eingriffen.

Anatomie

Der M. erector spinae besteht aus drei Längssäulen (M. iliocostalis, M. longissimus, M. spinalis), die beidseits der Wirbelsäule von der Sakralbasis bis zur Schädelbasis ziehen. Sie liegen über Querfortsätzen, Laminae und Dornfortsätzen.

Abbildung 5: ESP-Block, Schema des parasagittalen Schnitts. Die Nadelspitze liegt auf dem Querfortsatz unter dem M. erector spinae; das Lokalanästhetikum breitet sich kraniokaudal in der Faszienebene aus. Eigene schematische Darstellung, nicht maßstabsgetreu

Technik

Sitz- oder Seitenlage.
Höhe nach Zielregion: T5 für den Thorax, T10 für das Abdomen, L3 für die Lendenwirbelsäule.
Lineare Sonde parasagittal; Querfortsatz und Muskel identifizieren.
Nadel in-plane bis zum Kontakt mit dem Querfortsatz; eine Testinjektion mit 1 bis 2 ml NaCl hebt den Muskel an.
Etwa 30 ml Lokalanästhetikum zwischen Muskel und Querfortsatz; angestrebt ist eine kraniokaudale Ausbreitung in der Faszienebene.

Klinische Tipps

Ob die Nadel richtig liegt, zeigen drei Beobachtungen. Die Nadelspitze muss direkt auf dem Querfortsatz liegen und nicht im Muskel stecken. Die korrekte Lage erkennt man daran, dass sich der Muskel während der Injektion sichtbar vom Querfortsatz abhebt und sich das Injektat linear nach kranial und kaudal ausbreitet statt sich im Muskel zu verteilen. Und im Thoraxbereich verbessert die Hydrolokation mit kleinen Mengen Kochsalzlösung die Nadelführung erheblich, weil die Nadelspitze in der Tiefe sonst schlecht zu erkennen ist.

Messfehler Box, KorrekturIm Repetitorium steht, ein „Zurückfallen des Muskels nach Injektion“ sei ein Zeichen der korrekten Position. Richtig ist das Gegenteil: Der Muskel hebt sich vom Querfortsatz ab, und das Injektat verteilt sich linear unter ihm. Eine Ausbreitung innerhalb des Muskels mit fehlender Abhebung spricht für eine intramuskuläre Lage.

Abbildung 6: ESP-Block im Ultraschall. Vergleichbare Darstellungen einschließlich Sondenposition am Rücken und der Äste des Spinalnervs: NYSORA

Wirkmechanismus

Der genaue Mechanismus wird noch erforscht. Kadaverstudien zeigten eine Ausbreitung zu den dorsalen Ästen mit Analgesie von Haut, Muskulatur und Periost; andere Studien eine weitere Ausbreitung durch die kostotransversalen Foramina in den Paravertebralraum bis zu den Interkostalnerven.

Video

Erklärvideo „The ESP Block: Solving the Mystery of Pain Relief“, englisch, etwa 6 Minuten. Erfordert das Medienpaket; auch in der Mediathek.

Indikationen

Rippenfrakturen; Thoraxchirurgie einschließlich thorakoskopischer Eingriffe; Herzchirurgie unter Antikoagulation als Alternative zur Periduralanalgesie; Abdominalchirurgie und viszerale Schmerzen, zum Beispiel bei Ileus; Wirbelsäulen- und Hüftoperationen.

Evidence Box, EinordnungDie Wirkung des ESP-Blocks ist in Studien variabel, vermutlich weil die Ausbreitung in den Paravertebralraum nicht vorhersagbar ist. Gegenüber keiner Blockade senkt er in Metaanalysen Schmerz und Opioidverbrauch; gegenüber Paravertebral- oder Periduralanalgesie ist er meist weniger wirksam, aber einfacher und sicherer. Das spiegelt die Diskussion, ob er ein universeller „Plan-A-Block“ ist (Pawa et al. 2023).

Quellen: Forero M et al., Reg Anesth Pain Med 2016; Pourkashanian A et al., Update in Anaesthesia 2020; Pawa A et al., Br J Anaesth 2023; Bonvicini D et al., J Anesth 2021; NYSORA.

Übung 4.1

Übung 4.2

Lektion 5 · erweitertes Verfahren

PECS-Block I und II

Blanco et al. beschrieben die PECS-Blöcke als Alternative zur thorakalen Paravertebralblockade. Sie bieten eine zuverlässige Analgesie der Brustwand bei geringem Komplikationsrisiko.

Anatomie

An der vorderen Thoraxwand sind zwei Faszienebenen von Bedeutung. Zwischen M. pectoralis major und M. pectoralis minor verläuft die Ebene des PECS-I-Blocks; dort ziehen die Nn. pectorales medialis und lateralis, die die Muskeln versorgen und für den Schmerz nach Implantation von Expandern und Schrittmachern wichtig sind. Zwischen M. pectoralis minor und M. serratus anterior liegt die Ebene des PECS-II-Blocks, der zusätzlich die lateralen Äste der Interkostalnerven erreicht. Die Interkostalnerven und ihre Gefäße verlaufen lateral zwischen den Rippen; das erklärt, warum ein Serratus-Block die seitliche Thoraxwand gut abdeckt, die Sternumregion aber nicht.

Abbildung 7: PECS I und II, Schema der vorderen Thoraxwand über der 3. und 4. Rippe. I: zwischen den Pektoralmuskeln; II: zwischen M. pectoralis minor und M. serratus anterior. Eigene schematische Darstellung, nicht maßstabsgetreu

Technik

Rückenlage, Arm leicht abduziert. Lineare Hochfrequenzsonde infraklavikulär in sagittaler Ausrichtung zwischen Sternum und vorderer Axillarlinie.

Tabelle 4: PECS I und II
	PECS I	PECS II
Ebene	M. pectoralis major und minor	zusätzlich M. pectoralis minor und M. serratus anterior
Volumen	10 ml	zusätzlich 15 bis 20 ml
Blockierte Nerven	Nn. pectorales medialis et lateralis	zusätzlich laterale Äste der Interkostalnerven, N. thoracicus longus, N. intercostobrachialis

Tipp: Die Ausbreitung soll zwischen den Muskelplatten sichtbar sein. Eine Ausbreitung unter dem M. serratus anterior gehört zur Serratus-plane-Technik.

Abbildung 8: PECS II im Ultraschall. Vergleichbare Darstellungen der Nerven der Brustwand, der Sondenhaltung und der Sonoanatomie: Woodworth GE et al. 2017 und NYSORA

Indikationen und Komplikationen

Indikationen: Mastektomie und brusterhaltende Operationen, subpektorale Portimplantation, rekonstruktive Brustchirurgie, chronische Brustwandschmerzen.

Komplikationen: Blockversagen durch falsche Injektionsebene, Gefäßpunktion (A. thoracoacromialis, V. cephalica), Lokalanästhetikatoxizität bei hoher kumulierter Dosis, etwa beidseits.

Messfehler Box, KorrekturDas Repetitorium datiert die Beschreibung auf 2011 und zitiert Blanco, Anaesthesia 2012; 67:1066. Die Erstbeschreibung des PECS-Blocks (PECS I) ist Blanco R, Anaesthesia 2011; 66:847; die modifizierte Technik PECS II folgte 2012. Der A. thoracoacromialis mit ihrem pektoralen Ast wird vor der Injektion am besten mit dem Farbdoppler dargestellt.

Quellen: Blanco R, Anaesthesia 2011; Bashandy GM, Abbas DN, J Clin Anesth 2015; Woodworth GE et al., Reg Anesth Pain Med 2017; NYSORA.

Übung 5.1

Übung 5.2

Übung 5.3, Rechenaufgabe

Für eine beidseitige Mastektomie ist bei einer Patientin mit 55 kg ein PECS II beidseits geplant, je Seite 10 ml + 20 ml Bupivacain 0,25 %. Wie groß sind Gesamtvolumen (ml) und Gesamtdosis (mg)? Liegt die Dosis unter 2,5 mg/kg?

Gesamtvolumen (ml)

Gesamtdosis (mg)

Lektion 6 · Basisblock 7 der sieben

Serratus-plane-Block (SPB)

Der SPB dient der Analgesie der lateralen Brustwand; ursprünglich wurde er für Schmerzen nach Brustoperationen entwickelt. Blanco et al. beschrieben ihn 2013; er hat sich als Alternative zur thorakalen Peridural- oder Paravertebralblockade etabliert.

Anatomie

Der M. serratus anterior liegt lateral am Thorax und wird vom M. latissimus dorsi bedeckt. Zwischen beiden verläuft der N. thoracicus longus, der geschont werden soll. Die Interkostalnerven T2 bis T9 und der N. intercostobrachialis verlaufen in dieser Region über und unter dem M. serratus anterior.

Abbildung 9: Serratus-plane-Block, Schema in der mittleren Axillarlinie über der 5. Rippe. A: oberflächlich zwischen M. latissimus dorsi und M. serratus anterior; B: tief zwischen M. serratus anterior und Rippe. Die Nadel zielt auf B. Eigene schematische Darstellung, nicht maßstabsgetreu

Technik

Rückenlage, Arm leicht abduziert.
Lineare Sonde in der mittleren Axillarlinie über der 5. oder 6. Rippe.
Injektion oberflächlich (zwischen M. latissimus dorsi und M. serratus anterior) oder tief (zwischen M. serratus anterior und Rippe).
Typisch 20 bis 30 ml Lokalanästhetikum, zum Beispiel Ropivacain 0,25 %.

Hinweis: Die tiefe Technik erreicht häufiger die lateralen Äste der Interkostalnerven und wird für größere Analgesieareale bevorzugt.

Abbildung 10: Serratus-plane-Block im Ultraschall. Vergleichbare Darstellungen des Interkostalnervenverlaufs, der Sondenhaltung und der Sonoanatomie: NYSORA

Indikationen und Komplikationen

Indikationen: Rippenfrakturen, Mastektomie und Brustrekonstruktion, Thoraxdrainagen, chronische Interkostalneuralgie.

Komplikationen: Blockversagen bei falscher Schicht, Pneumothorax bei tiefer Punktion ohne Sichtkontrolle, Verletzung thorakaler Gefäße (zum Beispiel A. thoracodorsalis), Lokalanästhetikatoxizität.

Quellen: Blanco R et al., Anaesthesia 2013; Mayes J et al., Br J Anaesth 2016; Hamilton DL et al., Reg Anesth Pain Med 2017; NYSORA.

Übung 6.1

Übung 6.2

Lektion 7 · erweitertes Verfahren

Fascia-iliaca-Kompartmentblock (FICB)

Der FICB wurde 1989 beschrieben und ist eine einfach anwendbare Technik zur Analgesie der vorderen Hüfte und des Oberschenkels. Mit einer Injektion sollen mehrere Nerven des Plexus lumbalis erreicht werden: vor allem N. femoralis, N. obturatorius und N. cutaneus femoris lateralis.

Anatomie

Die Fascia iliaca ist eine kräftige Bindegewebsschicht über M. iliacus und M. psoas major. Unter ihr verlaufen von lateral nach medial N. cutaneus femoris lateralis und N. femoralis. Entscheidend ist, dass das Lokalanästhetikum unter der Fascia iliaca liegt.

Messfehler Box, KorrekturDas Repetitorium zählt den N. obturatorius zu den Nerven unter der Fascia iliaca. Er verläuft jedoch medial und dorsal des M. psoas und wird von einem Fascia-iliaca-Block nur selten erreicht; eine verlässliche Obturatoriusblockade ist damit nicht zu erwarten. Für die Hüftkapsel ist deshalb der PENG-Block eine Alternative, die die Gelenkäste von N. femoralis und N. obturatorius adressiert.

Abbildung 11: Fascia-iliaca-Block, infrainguinales Schema von lateral nach medial. Die Nadel liegt unter der Fascia iliaca über dem M. iliopsoas; das Lokalanästhetikum breitet sich medial zum N. femoralis aus, die Gefäße liegen oberhalb der Fascia iliaca. Eigene schematische Darstellung, nicht maßstabsgetreu

Technik (infrainguinal)

Flache Rückenlage.
Linearsonde transversal in der Leiste; Orientierung an Spina iliaca anterior superior (SIAS), Fascia lata und Fascia iliaca.
Nadel in-plane bis unter die Fascia iliaca.
30 bis 40 ml Lokalanästhetikum, zum Beispiel Ropivacain 0,25 %, mit sichtbarer Hydrodissektion.

Hinweis: Bei korrekter Injektion hebt sich die Fascia iliaca deutlich, typischerweise sichelförmig, vom M. iliacus ab.

Suprainguinale Technik

Die suprainguinale Variante ermöglicht eine weiter kraniale Ausbreitung entlang des Nervenverlaufs und verbessert die Erfolgsquote deutlich. Die Injektion erfolgt kranial des Leistenbands direkt medial der SIAS; die Kanüle wird tief unter die Faszie vorgeschoben, und das Injektat verteilt sich nach lateral und medial über dem M. iliacus.

Abbildung 12: Suprainguinaler Fascia-iliaca-Block im Ultraschall — Abbildung 12: Suprainguinaler FICB. Vergleichbare Darstellung: Hebbard et al. 2011 und NYSORA

Abbildung 13: Infrainguinaler Fascia-iliaca-Block im Ultraschall — Abbildung 13: Infrainguinaler FICB. Vergleichbare Darstellungen einschließlich Querschnitt der Leiste und Innervation des Plexus lumbalis: NYSORA

Indikationen und Komplikationen

Indikationen: Hüftfrakturen und Hüftendoprothesen, Schenkelhalsfraktur, Schmerzen bei Beckenkammbiopsie, Analgesie vor der Lagerung zur Spinalanästhesie.

Komplikationen: Blockversagen bei zu oberflächlicher oder zu medialer Injektion, Gefäßpunktion (A. circumflexa ilium superficialis), Lokalanästhetikatoxizität bei hohem Volumen.

Evidence Box, ErgänzungBei Hüftfrakturen empfehlen Leitlinien eine frühe Regionalanalgesie, idealerweise schon in der Notaufnahme; der FICB senkt Schmerz und Opioidbedarf und ist bei älteren Menschen mit einem geringeren Delirrisiko verbunden. Er schwächt den M. quadriceps; nach der Blockade Sturzprophylaxe beachten.

Quellen: Dalens B et al., Anesth Analg 1989; Hebbard P et al., Anaesthesia 2011; Vermeylen K et al., Reg Anesth Pain Med 2019; NYSORA.

Übung 7.1

Übung 7.2

Übung 7.3, Rechenaufgabe

Für einen FICB sollen 40 ml Ropivacain 0,2 % aus Ropivacain 0,75 % und NaCl 0,9 % hergestellt werden. Wie viele Milliliter der 0,75-%-Lösung und wie viele Milliliter NaCl brauchen Sie (eine Nachkommastelle)?

Ropivacain 0,75 % (ml)

NaCl 0,9 % (ml)

Ergänzung aus der Fortbildung 2026

Wie belastbar ist die Evidenz der Faszienblockaden?

Faszienblockaden sind weniger eine anatomische Neuentdeckung als ein neuer klinischer Kompromiss: ausreichende Analgesie bei minimaler Komplexität und maximaler Integration in den Arbeitsablauf. Sie sind technisch oft einfacher und schneller als selektive Nervenblockaden, ihre Zielebene ist großflächig und sonographisch meist gut darstellbar, die Reproduzierbarkeit zwischen Anwendern ist höher, die Lernkurve kürzer, die Injektionsebene liegt meist entfernt von neurovaskulären Strukturen, und die Motorblockade fällt geringer aus. Der Preis ist eine analgetische Wirksamkeit, die die einer selektiven Nervenblockade häufig nicht erreicht.

Beim TAP-Block, dem verbreitetsten Vertreter, zeigen Metaanalysen eine moderate Schmerzreduktion und einen opioidsparenden Effekt, vor allem in den ersten 12 bis 24 Stunden. Die Effektgröße hängt stark vom Eingriff ab und ist bei minimalinvasiven Operationen geringer als bei offenen Zugängen. Neben dem posterioren, lateralen und subkostalen Zugang gibt es die chirurgisch applizierte Variante unter Sicht, den sogenannten OSTAP, der bei laparoskopischen Eingriffen Zeit spart.

Für die PECS-Blockaden in der Brustchirurgie fand eine Metaanalyse von Meißner und Mitarbeitern eine moderate Evidenz gegenüber keiner Blockade, mit einer mittleren Schmerzreduktion von etwa 2,1 Punkten auf der numerischen Ratingskala in den ersten 24 Stunden, einer Verminderung des Opioidverbrauchs um etwa 35 % in Morphinäquivalenten und einer um etwa 28 % geringeren Rate an postoperativer Übelkeit und Erbrechen. Methodisch entscheidend ist, dass der Effekt kleiner ausfällt, sobald Scheininjektionen als Kontrolle verwendet werden; ältere Studien ohne adäquate Verblindung sind deshalb vorsichtig zu lesen.

Der Erector-spinae-plane-Block hat eine typische Karriere durchlaufen: von der anfänglichen Begeisterung über eine kritische Neubewertung bis zur heutigen differenzierten Einordnung. Systematische Übersichten, etwa von Viderman und Mitarbeitern zu abdominellen Eingriffen, zeigen eine Tendenz zu Opioideinsparung und Schmerzreduktion bei heterogener Datenlage und teils begrenzter Effektgröße. Sein Wirkmechanismus ist nicht abschließend geklärt, das Ausbreitungsmuster individuell variabel, und eine Überlegenheit gegenüber Alternativen ist meist nicht belegt. Er ist damit eine legitime Option, besonders wenn Periduralkatheter oder Paravertebralblock ausscheiden, aber kein Wunderblock.

Der Quadratus-lumborum-Block existiert in vier Varianten, was die Literatur schwer vergleichbar macht: lateral (QLB-1) zwischen Muskel und M. obliquus internus, vergleichbar einem erweiterten TAP-Block; posterior (QLB-2) zwischen Muskel und M. erector spinae, ähnlich einem lumbalen Erector-spinae-plane-Block; anterior oder transmuskulär (QLB-3) mit potenzieller paravertebraler Ausbreitung; und intramuskulär (QLB-4) als am wenigsten etablierte Form. Die theoretische Überlegenheit gegenüber dem TAP-Block beruht auf einer breiteren dermatomalen Abdeckung, die stark technikabhängig ist und bei QLB-1 und QLB-2 weniger ausgeprägt ausfällt als bei QLB-3. Durchgesetzt haben sich QLB-2 als technisch einfachste und QLB-3 als potenziell wirksamste Variante. Der Block verlangt mehr anatomisches Verständnis und Ultraschallerfahrung als ein TAP-Block, die Lernkurve ist steiler und das Risiko bei fehlerhafter Technik wegen der Nähe zu retroperitonealen Strukturen höher.

Zum MitnehmenPlane-Blocks gewinnen durch Einfachheit und Reproduzierbarkeit, nicht durch maximale Wirksamkeit. PECS senkt Schmerz, Opioidbedarf und Übelkeit messbar, der Effekt schrumpft aber gegen Scheinkontrollen. Beim Quadratus-lumborum-Block entscheidet die Variante über Ausbreitung und Risiko.

Lektion 8

Vergleich, Pitfalls und Merksätze

Tabelle 5: Vergleich der faszialen Blockaden (Repetitorium)
Blockade	Region	Zielstruktur	Indikationen	Volumen	Komplikationen
TAP-Block	Abdominalwand	zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis	Sectio, Hernien, Appendektomie	20 bis 30 ml	Lokalanästhetikatoxizität, Organverletzung
Quadratus-lumborum-Block	Abdomen, Flanke	um den M. quadratus lumborum	Abdominal- und Beckenchirurgie, Sectio	20 bis 30 ml	Lokalanästhetikatoxizität, Nierenverletzung
Erector-spinae-plane-Block	Thorax, Abdomen, LWS	unter dem M. erector spinae über dem Querfortsatz	Rippenfrakturen, Thorax- und Abdominaleingriffe	20 bis 30 ml	Blockversagen, unklare Ausbreitung
PECS I und II	vordere Thoraxwand	zwischen den Pektoralmuskeln sowie zwischen M. pectoralis minor und M. serratus anterior	Mastektomie, Brustchirurgie	10 plus 20 ml	Gefäßpunktion, Blockversagen
Serratus-plane-Block	laterale Thoraxwand	über oder unter dem M. serratus anterior	Thoraxdrainagen, Mastektomie	20 bis 30 ml	Pneumothorax, Gefäßverletzung
Fascia-iliaca-Block	vordere Hüfte, Oberschenkel	unter der Fascia iliaca über dem M. iliacus	Hüftfraktur, Schenkelhalsfraktur	30 bis 40 ml	Blockversagen, Gefäßpunktion

Die Volumina der Tabelle weichen teils von den Lektionen ab (TAP und ESP dort je etwa 30 ml); maßgeblich sind Körpergewicht, Höchstdosis und lokaler Standard.

Pitfalls, die aktiv vermieden werden müssen

Ohne klare Darstellung der Faszienebene injizieren. Keine Schicht, keine Injektion.
Bei beidseitigen Blockaden die Gesamtdosis nicht addieren.
Keine Lipidemulsion in Reichweite.
TAP-Block bei viszeralem Schmerz erwarten, dass er ausreicht.
Nach QLB oder FICB ohne Kraftprüfung mobilisieren: Quadrizepsschwäche, Sturzgefahr.
Beim ESP-Block intramuskulär injizieren; das Zeichen der richtigen Lage ist das Abheben des Muskels.
Beim tiefen SPB ohne Sicht auf Rippe und Pleura punktieren.

Merksätze

Ziel ist die Schicht, nicht der Nerv. Ultraschall, In-plane, sichtbare Ausbreitung.
TAP: zwischen obliquus internus und transversus, 30 ml, unterhalb des Nabels, somatisch.
QLB: vier Varianten; Achtung Niere, Darm, N. femoralis.
ESP: Nadel auf den Querfortsatz, Muskel hebt sich, Ausbreitung kraniokaudal, etwa 30 ml.
PECS I 10 ml zwischen den Pektoralmuskeln; PECS II zusätzlich 15 bis 20 ml unter dem pectoralis minor.
SPB: oberflächlich oder tief am M. serratus anterior, 20 bis 30 ml, mittlere Axillarlinie.
FICB: unter die Fascia iliaca, 30 bis 40 ml; suprainguinal verlässlicher.
Dosis (mg) = ml × % × 10; Bupivacain höchstens 2 mg/kg, höchstens 150 mg.

Übung 8.1

Lektion 9

Aufgabenblock

Bearbeiten Sie die Aufgaben zuerst schriftlich, dann klappen Sie die Lösung auf. Ihre Notizen werden lokal gespeichert.

Aufgabe 1: Welcher Block?

Frage:
Welche fasziale Blockade wählen Sie jeweils?
a) laparoskopische Appendektomie; b) Serienrippenfraktur links 4 bis 8 bei einem Patienten unter therapeutischer Antikoagulation; c) Mastektomie mit axillärer Lymphknotenentfernung; d) Schenkelhalsfraktur einer 88-Jährigen in der Notaufnahme.

Eigener Lösungsweg

Lösung

a) TAP-Block (Schnitte unterhalb des Nabels) oder Quadratus-lumborum-Block, wenn auch viszerale Analgesie erwünscht ist. b) Serratus-plane-Block (tief) oder ESP-Block; beide sind unter Antikoagulation eher vertretbar als eine Peridural- oder Paravertebralanästhesie, die Höhe des ESP-Blocks etwa T5 bis T6. c) PECS II, weil er zusätzlich die lateralen Interkostaläste und den N. intercostobrachialis erfasst; alternativ Serratus-plane-Block. d) Fascia-iliaca-Block, am besten suprainguinal, früh schon in der Notaufnahme.

Aufgabe 2: Unruhe nach beidseitigem Block

Gegeben:
Patientin, 52 kg, nach beidseitigem TAP-Block mit je 30 ml Bupivacain 0,25 %. Zehn Minuten später klagt sie über Kribbeln an den Lippen und Metallgeschmack und wird unruhig.

Frage:
Was liegt vor, und was tun Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

60 ml × 2,5 mg/ml = 150 mg Bupivacain, bei 52 kg etwa 2,9 mg/kg: deutlich über dem Richtwert von 2 mg/kg (104 mg) und schon an der Absolutgrenze von 150 mg. Die Symptome sprechen für eine beginnende Lokalanästhetikaintoxikation. Hilfe holen, Monitoring, Sauerstoff, Atemweg sichern bei Bedarf, Krampfanfälle mit Benzodiazepin behandeln, 20 % Lipidemulsion 1,5 ml/kg (etwa 80 ml) als Bolus und dann 0,25 ml/kg/min, auf Arrhythmien vorbereitet sein; Reanimation mit reduzierter Adrenalindosis. Lehre: Bei beidseitigen Blockaden die Gesamtdosis vorher berechnen und die Konzentration senken, zum Beispiel auf 0,2 %.

Aufgabe 3: Schwaches Bein nach Laparotomie

Gegeben:
Patient nach Laparotomie mit beidseitigem anteriorem Quadratus-lumborum-Block. Am Abend steht er zum ersten Mal auf und knickt rechts ein.

Frage:
Was ist die wahrscheinlichste Ursache, und welche Konsequenz ziehen Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Beim anterioren QLB kann sich das Lokalanästhetikum auf den Plexus lumbalis und den N. femoralis ausbreiten; die Folge ist eine Quadrizepsschwäche. Neurologische Ursachen ausschließen, die Blockade dokumentieren, den Patienten bis zum Abklingen nur mit Hilfe mobilisieren und die Pflege informieren. Für die Zukunft: nach QLB und FICB vor der ersten Mobilisation Kraft prüfen, Sturzprophylaxe im Pflegeplan vermerken.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlusstest, etwa 10 Minuten

Abschlusstest

Zwölf Fragen, davon zwei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %. Der Test ist beliebig oft wiederholbar.

Zum Nachschlagen

Begriffe, Literatur und Bildquellen

Begriff	Bedeutung
FPB	fascial plane block, fasziale Blockade
TAP	Transversus-abdominis-plane-Block
QLB	Quadratus-lumborum-Block, Varianten lateral, posterior, anterior, intramuskulär
ESP	Erector-spinae-plane-Block
PECS I, PECS II	Pektoralisnervenblockaden der vorderen Thoraxwand
SPB	Serratus-plane-Block, oberflächlich oder tief
FICB	Fascia-iliaca-Kompartmentblock, infrainguinal oder suprainguinal
PENG	Pericapsular Nerve Group Block der Hüfte
In-plane	Nadel in der Schallebene, über die ganze Länge sichtbar
Hydrodissektion, Hydrolokation	Trennen der Schichten und Lokalisieren der Nadelspitze durch kleine Flüssigkeitsmengen
SIAS	Spina iliaca anterior superior
LAST	Lokalanästhetikaintoxikation (local anesthetic systemic toxicity)

Literatur des Repetitoriums

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NYSORA, The New York School of Regional Anesthesia: https://www.nysora.com

Literatur zu den Ergänzungen

Huppertz-Thyssen MH, Andres AH, et al. Periphere Regionalanästhesie und -analgesie: „the magnificent seven“ für die Weiterbildung. Anaesthesiologie 2026;75:426–436.
Oostvogels L, Weibel S, Meißner M, et al. Erector spinae plane block for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2024;CD013763.pub3.
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Chin KJ, El-Boghdadly K. Mechanisms of action of the erector spinae plane (ESP) block: a narrative review. Can J Anaesth 2021;68:387–408.
Neal JM et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2020 version. Reg Anesth Pain Med 2021; 46:81.
Blanco R. The „pecs block“: a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia 2011; 66:847.
Girón-Arango L et al. Pericapsular nerve group (PENG) block for hip fracture. Reg Anesth Pain Med 2018; 43:859.

Bildquellen des Repetitoriums

Das Repetitorium enthielt 23 Bildschirmfotos zur Anatomie, Sondenhaltung und Sonoanatomie der Blockaden, überwiegend von NYSORA (nysora.com, teils aus der NYSORA-App) und aus der zitierten Fachliteratur, unter anderem zum PECS-Block. Sie sind nicht übernommen, weil die Rechte bei den jeweiligen Urhebern liegen; die Platzhalter beschreiben, welche eigenen Aufnahmen sie ersetzen sollen.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine praktische Anleitung, keine lokalen Standards und keine Fachinformation. Schemata, Übungen, Aufgaben, Boxen und Testfragen sind didaktisch aus dem Text des Repetitoriums und der angegebenen Literatur abgeleitet. Stand: September 2026.