Vorlesung Risikopatienten: Evaluierung und präoperative Vorbereitung

Diese Lerneinheit führt den Inhalt des Vortrags als zusammenhängenden Text aus, ergänzt um Hintergrund und die aktuelle Evidenz. Wo die Folien fachlich zu korrigieren waren, ist der Text richtiggestellt. Der Text der Folien im Wortlaut folgt im letzten Abschnitt.

Passende Inhalte im E-Learning: Strukturierte Echokardiographie in der Prämedikationsambulanz, Schwierige Intubation bei Babys.

Die Frage „Ist der Patient narkosefähig?“ wird der Anästhesie täglich gestellt, und sie ist, genau genommen, falsch gestellt. Narkosefähig ist fast jeder Mensch; die eigentliche Frage lautet, wie hoch das Risiko des geplanten Eingriffs für diesen Patienten ist, ob es sich vor der Operation senken lässt und wie die Narkose und die Zeit danach geplant werden müssen, damit er sicher durch den Eingriff kommt. Diese Lerneinheit zeigt, wie die präoperative Evaluation diese Fragen strukturiert beantwortet.

Anästhesiebedingte und anästhesieassoziierte Sterblichkeit

Man unterscheidet zwei Begriffe. Die anästhesiebedingte Sterblichkeit umfasst Todesfälle, die in direktem Zusammenhang mit durchgeführten oder unterlassenen anästhesiologischen Maßnahmen stehen, etwa einem nicht beherrschten Atemweg oder einer Medikamentenverwechslung. Die anästhesieassoziierte Sterblichkeit umfasst alle Todesfälle, an denen die Anästhesie beteiligt sein kann, auch wenn Grunderkrankung und Operation wesentlich beitragen. Die Unterscheidung ist wichtig, weil sich die Zahlen um Größenordnungen unterscheiden.

Sir Robert Macintosh formulierte 1949 den Anspruch des Faches: „There should be no deaths due to anaesthesia!“ Wie weit dieses Ziel erreicht ist, zeigt die Metaanalyse von Bainbridge und Mitarbeitern (Lancet 2012) mit Daten aus über 21 Millionen Narkosen. In Ländern mit hohem Einkommen sank die anästhesiebedingte Sterblichkeit von etwa 357 pro Million Narkosen vor den 1970er Jahren auf etwa 34 pro Million in den 1990er und 2000er Jahren, also auf rund ein Zehntel. Die perioperative Gesamtsterblichkeit ist dagegen viel höher und wird vor allem von Grunderkrankung und Eingriff bestimmt: In der europäischen EuSOS-Studie (Lancet 2012) starben 4 % der Patienten nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen im Krankenhaus.

Die Präsentation zeigt außerdem eine Auswertung von Haftpflichtschäden: Unter 27 971 Schadensfällen waren 1 256 anästhesieassoziiert, und 24 davon endeten tödlich. Die Ursachen verteilten sich auf das Atemwegsmanagement, fehlerhafte Medikation, die Anlage zentraler Venenkatheter, die Regionalanästhesie, die Beatmung und Probleme mit Spritzenpumpen, also auf genau die Bereiche, in denen Standards, Checklisten und Training ansetzen.

Erfahrung und moderne Sicherheit

Auch die Erfahrung der Anästhesistin oder des Anästhesisten spielt eine Rolle. Eine amerikanische Registerstudie von Silber und Mitarbeitern fand bei Anästhesisten mit Facharztanerkennung bessere Ergebnisse; nach der Präsentation lag die niedrigste Komplikationsrate bei Kolleginnen und Kollegen 16 bis 20 Jahre nach dem Studium. Heutige Narkosen sind durch neue Medikamente mit kurzer Wirkdauer, das moderne Monitoring mit Pulsoxymetrie und Kapnographie, standardisierte Abläufe und das Training von Notfallsituationen sehr sicher geworden. Die Ursachen anästhesiebedingter Todesfälle sind seit den 1950er Jahren im Kern dieselben geblieben, vor allem Atemweg, Aspiration und Medikamente; ihre Häufigkeit ist aber stark zurückgegangen.

Die präoperative Evaluation verfolgt vier Ziele. Sie soll bisher unbekannte oder nicht optimal behandelte Vorerkrankungen erkennen, die für die geplante Operation relevant sind. Sie soll weitere Untersuchungen möglichst vor dem stationären Aufenthalt einleiten, damit Operationen nicht kurzfristig verschoben werden müssen. Sie soll modifizierbare Risikofaktoren optimieren, etwa eine Anämie, eine dekompensierte Herzinsuffizienz oder einen schlecht eingestellten Diabetes. Und sie soll nach einem standardisierten Ablauf erfolgen, damit nichts vergessen wird und nichts Unnötiges geschieht. Grundlage in Deutschland ist die gemeinsame Empfehlung der Fachgesellschaften für Anästhesiologie, Chirurgie und Innere Medizin zur präoperativen Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen, international die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur nicht kardialen Chirurgie von 2022.

Die ASA-Klassifikation

Die bekannteste Einteilung des Patientenzustands geht auf Meyer Saklad zurück, der sie 1941 in Anesthesiology für die American Society of Anesthesiologists vorschlug. Sie beschreibt den allgemeinen Gesundheitszustand, nicht das Risiko des Eingriffs:

Ein „E“ kennzeichnet Notfalleingriffe. Die Klassifikation ist einfach und weltweit verbreitet, und die Sterblichkeit steigt mit jeder Klasse deutlich an. Ihre Schwächen sind die mäßige Übereinstimmung zwischen verschiedenen Untersuchern und die fehlende Berücksichtigung des Eingriffs; sie ist deshalb ein Baustein der Risikoeinschätzung, nicht die ganze.

Das Risiko des Eingriffs hängt von seiner Art, Dauer und Dringlichkeit ab, vor allem aber vom Ausmaß des hämodynamischen Stresses: Blutverlust, Volumenverschiebungen, Entzündungsreaktion und Schmerz belasten Herz und Kreislauf. Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie teilt Eingriffe deshalb nach dem 30-Tage-Risiko für kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall in drei Gruppen ein. Ein niedriges Risiko unter 1 % haben etwa Eingriffe an Brust, Schilddrüse, Auge und Zähnen, kleinere gynäkologische, orthopädische und urologische Eingriffe und die Oberflächenchirurgie. Ein mittleres Risiko von 1 bis 5 % haben intraperitoneale Eingriffe wie Cholezystektomie und Hernienchirurgie, die Karotischirurgie, endovaskuläre Aortenverfahren, große orthopädische Eingriffe an Hüfte und Wirbelsäule, Kopf-Hals-Chirurgie und die Nierentransplantation. Ein hohes Risiko über 5 % haben die offene Aorten- und große Gefäßchirurgie, die offene Revaskularisation der Beine, Pankreas-, Leber- und Ösophaguschirurgie, die Pneumonektomie und die Zystektomie.

Das eingriffsbezogene Risiko ist damit erheblich höher als das reine Anästhesierisiko und muss in die Risikoanalyse und die Planung der Narkose eingehen. Hinzu kommt das Blutungsrisiko des Eingriffs, das vor allem die Planung von Blutprodukten und den Umgang mit gerinnungshemmenden Medikamenten bestimmt (Lektion 8).

Kardiale ischämische Ereignisse sind nach der Präsentation für etwa die Hälfte aller perioperativen Todesfälle verantwortlich, und Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen haben eine deutlich höhere perioperative Morbidität und Sterblichkeit. Die Einschätzung folgt einem schrittweisen Vorgehen:

1. Liegt eine akut symptomatische Herzerkrankung vor? Dann wird der elektive Eingriff verschoben und die Herzerkrankung zuerst behandelt.
2. Wie hoch ist das kardiale Risiko des Eingriffs?
3. Liegen kardiale Risikofaktoren vor?
4. Wie ist die körperliche Belastbarkeit?
5. Sind Laboruntersuchungen oder apparative Diagnostik nötig, und ändern sie das Vorgehen?

Akut symptomatische Herzerkrankungen

Als akut symptomatisch gelten ein akutes Koronarsyndrom oder eine instabile Angina pectoris, eine dekompensierte Herzinsuffizienz, bedeutsame Herzrhythmusstörungen wie eine höhergradige AV-Blockierung, symptomatische ventrikuläre Arrhythmien oder ein Vorhofflimmern mit schneller Überleitung, und schwere Klappenerkrankungen, vor allem eine symptomatische Aortenstenose. Bei diesen Patienten ist das Risiko so hoch, dass elektive Eingriffe bis zur Stabilisierung verschoben werden.

Kardiale Risikofaktoren: der Revised Cardiac Risk Index

Die kardialen Risikofaktoren werden meist nach dem Revised Cardiac Risk Index von Lee (Circulation 1999) erhoben, der einfach zu erfassen ist. Er umfasst sechs Faktoren: einen Hochrisikoeingriff, eine koronare Herzkrankheit, eine Herzinsuffizienz, eine zerebrovaskuläre Erkrankung, einen insulinpflichtigen Diabetes und ein Serumkreatinin über 2 mg/dl. Mit der Zahl der Faktoren steigt die Wahrscheinlichkeit schwerer kardialer Komplikationen, in der Originalarbeit von etwa 0,4 % ohne Faktor über 0,9 % bei einem und 6,6 % bei zwei auf etwa 11 % bei drei oder mehr Faktoren.

Körperliche Belastbarkeit

Die Belastbarkeit wird in metabolischen Äquivalenten (MET) beschrieben; 1 MET entspricht dem Sauerstoffverbrauch in Ruhe. Die klassische Frage lautet: „Können Sie zwei Stockwerke ohne Luftnot oder Brustschmerzen steigen?“ Wer das kann, erreicht mehr als 4 MET, und eine gute Belastbarkeit ist mit weniger kardialen und pulmonalen Komplikationen und einer geringeren 30-Tage-Sterblichkeit verbunden. Die METS-Studie (Wijeysundera, Lancet 2018) hat allerdings gezeigt, dass die subjektive Einschätzung durch den Arzt die Belastbarkeit schlecht vorhersagt; strukturierte Fragebögen wie der Duke Activity Status Index und das NT-proBNP sagen Komplikationen besser voraus. Die Frage nach dem Treppensteigen bleibt als einfacher Einstieg sinnvoll, sollte aber konkret gestellt und nicht geschätzt werden.

EKG und Echokardiographie

Ein präoperatives 12-Kanal-EKG ist bei anamnestisch unauffälligen, kardial beschwerdefreien Patienten unabhängig vom Alter nicht erforderlich. Bei Patienten über 65 Jahre vor Eingriffen mit mittlerem Risiko und bei Patienten mit kardialen Risikofaktoren vor Eingriffen mit niedrigem Risiko kann es geschrieben werden; bei Symptomen oder bekannter Herzerkrankung vor Eingriffen mit mittlerem und hohem Risiko ist es sinnvoll, auch als Ausgangsbefund für den Vergleich nach der Operation. Eine Echokardiographie ist indiziert bei Luftnot unklarer Ursache, bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz oder bei einem unklaren Herzgeräusch vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko, nicht als Routine. Wie eine fokussierte Echokardiographie in der Prämedikationsambulanz gelingt, beschreibt die Lerneinheit „Strukturierte Echokardiographie in der Prämedikationsambulanz“.

Postoperative pulmonale Komplikationen sind häufig und folgenreich: die respiratorische Dekompensation nach der Extubation, Atelektasen, das Versagen der Entwöhnung vom Beatmungsgerät, die postoperative Pneumonie, der Bronchospasmus und die Exazerbation einer COPD. Sie verlängern den Krankenhausaufenthalt und erhöhen die Sterblichkeit in ähnlichem Maß wie kardiale Komplikationen. Ziel der Evaluation ist, die Patienten zu erkennen, die von einer präoperativen Optimierung profitieren.

Obstruktive Schlafapnoe

Eine obstruktive Schlafapnoe ist häufig, meist nicht diagnostiziert und perioperativ gefährlich, weil Opioide, Sedativa und Restrelaxierung die nächtlichen Atemaussetzer verstärken. Zum Screening eignet sich der STOP-Bang-Fragebogen mit acht Fragen zu Schnarchen, Tagesmüdigkeit, beobachteten Atemaussetzern, Bluthochdruck, BMI über 35, Alter über 50, Halsumfang über 40 cm und männlichem Geschlecht. Bei 0 bis 2 Punkten ist eine Schlafapnoe wenig wahrscheinlich, ab 5 Punkten ist eine mittelschwere bis schwere Schlafapnoe wahrscheinlich (Faßbender, Deutsches Ärzteblatt 2016). Patienten mit bekannter Schlafapnoe bringen ihr CPAP-Gerät mit, und die Analgesie wird opioidsparend geplant.

Rauchen und COPD

Rauchen erhöht die Rate pulmonaler Komplikationen und von Wundinfektionen. Schon eine Nikotinkarenz von 12 bis 48 Stunden senkt das Carboxyhämoglobin, dessen Halbwertszeit unter Raumluft etwa vier Stunden beträgt, sowie den myokardialen Sauerstoffverbrauch und die Häufigkeit kardialer Ischämien. Das pulmonale Risiko und die Wundkomplikationen sinken aber erst bei einer Karenz von mehr als vier Wochen deutlich; nach einer Metaanalyse von Mills (Am J Med 2011) wächst der Nutzen mit jeder Woche der Abstinenz. Jeder präoperative Kontakt ist deshalb eine Gelegenheit, zum Rauchstopp zu raten. Bei einer akuten Exazerbation einer COPD wird ein elektiver Eingriff verschoben, die inhalative Therapie intensiviert und ein systemisches Kortikosteroid gegeben, üblicherweise 40 mg Prednisolonäquivalent täglich über fünf Tage, was nach der REDUCE-Studie (JAMA 2013) einer längeren Gabe gleichwertig ist.

Eine apparative Diagnostik mit Röntgenbild des Thorax oder Lungenfunktion ist bei unauffälliger Anamnese und klinischem Befund nicht erforderlich; sie ändert das Vorgehen nicht und verzögert nur den Eingriff.

Ein perioperativer Schlaganfall ist mit einer Häufigkeit von 0,1 bis 1 % selten, erhöht die perioperative Sterblichkeit aber etwa um das Achtfache; nach herz- und gefäßchirurgischen Eingriffen ist er häufiger. Besonders gefährdet sind Patienten mit einem kürzlich erlittenen Schlaganfall. Dänische Registerdaten zeigen, dass das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse bei nicht kardiochirurgischen Eingriffen bis etwa neun Monate nach einem Schlaganfall erhöht bleibt (Jørgensen, JAMA 2014). Daraus ergibt sich die Empfehlung, elektive Eingriffe frühestens neun Monate nach einem Schlaganfall durchzuführen; die Abwägung erfolgt im Einzelfall gemeinsam mit der Neurologie. Eine Dopplersonographie der Halsgefäße ist nur bei neurologischen Symptomen oder vor Eingriffen an den Halsgefäßen angezeigt, nicht als Routine.

Das postoperative Delir ist dagegen häufig: Je nach Kollektiv und Eingriff sind bis zu zwei Drittel der älteren Patienten betroffen. Es ist mit höherer Morbidität, längerem Krankenhausaufenthalt, dauerhaftem kognitivem Abbau und höherer Sterblichkeit verbunden. Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie empfiehlt deshalb bei älteren Patienten ein präoperatives Screening mit einem validierten Test, etwa dem Mini-Cog aus Uhrentest und Wiedergabe von drei Wörtern, um Risikopatienten zu erkennen und Präventionsmaßnahmen einzuleiten: Orientierungshilfen, Brille und Hörgerät, Schlaf, frühe Mobilisation, Vermeidung von Benzodiazepinen und anticholinergen Medikamenten und eine gute Schmerztherapie.

Ein Routinelabor vor jedem Eingriff soll nicht mehr durchgeführt werden. Bei gesunden Patienten entdeckt es kaum relevante Befunde, führt aber zu falsch positiven Werten, Folgeuntersuchungen und Verschiebungen. Laboruntersuchungen werden gezielt nach Anamnese, Befund und Eingriff angefordert: ein Blutbild bei Verdacht auf Anämie oder vor Eingriffen mit relevantem Blutverlust, Elektrolyte und Nierenwerte bei Nierenerkrankung, Diuretika oder Hemmstoffen des Renin-Angiotensin-Systems. Der Nüchternblutzucker wird bestimmt vor Eingriffen mit hohem Risiko, bei weiteren kardialen Risikofaktoren und bei Adipositas mit einem BMI über 30.

Kardiale Biomarker und MINS

Troponin und natriuretische Peptide können die Risikoeinschätzung verbessern, aber nur bei entsprechender Anamnese und Klinik. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren oder über 65 Jahren vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko, das hochsensitive Troponin vor der Operation und 24 und 48 Stunden danach zu bestimmen. Der Grund ist die myokardiale Schädigung nach nicht kardialer Chirurgie, englisch „myocardial injury after non-cardiac surgery“ (MINS): ein postoperativer Troponinanstieg ischämischer Ursache, meist ohne Brustschmerz und oft ohne typische EKG-Veränderungen, weil die Patienten unter Analgesie und Sedierung stehen. Die internationale VISION-Kohorte (JAMA 2014 und 2017) fand ihn bei etwa 8 bis 18 % der Patienten, je nach Troponin-Test, mit einer 30-Tage-Sterblichkeit von etwa 10 %, mehrfach höher als ohne Troponinanstieg. Wer nicht misst, übersieht die meisten dieser Ereignisse.

Gerinnungsdiagnostik

Normale Werte im „Routinelabor“ schließen eine Blutungsneigung nicht aus, denn Quick-Wert und aPTT erfassen weder das häufigste angeborene Blutungsleiden, das von-Willebrand-Syndrom, noch Störungen der Thrombozytenfunktion zuverlässig. Eine Gerinnungsdiagnostik wird deshalb nur bei Einnahme gerinnungsaktiver Medikamente wie Vitamin-K-Antagonisten und direkter oraler Antikoagulanzien und bei klinischem Verdacht auf eine Gerinnungsstörung empfohlen. Den Verdacht liefert eine standardisierte Blutungsanamnese, etwa der Fragebogen des Netzwerks von-Willebrand-Syndrom (Koscielny, Hämostaseologie 2007), der nach Nasenbluten, Blutungen nach Zahnextraktion und Operationen, Menstruationsblutungen und familiären Blutungsleiden fragt und aus der Punktzahl eine Handlungsempfehlung ableitet, von „kein Handlungsbedarf“ bis zur Vorstellung in einem Gerinnungszentrum.

Herz-Kreislauf-Medikamente

ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker verstärken den Blutdruckabfall nach der Narkoseeinleitung, weil das Renin-Angiotensin-System dann als Gegenregulation fehlt. Bei arterieller Hypertonie werden sie deshalb meist am Morgen der Operation pausiert, bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion fortgeführt. Die randomisierte STOP-or-NOT-Studie (JAMA 2024) mit über 2 000 Patienten vor großen Eingriffen fand zwischen Fortführen und Pausieren keinen Unterschied bei Todesfällen und schweren Komplikationen; das Pausieren verminderte aber die intraoperativen Blutdruckabfälle. Beide Vorgehen sind damit vertretbar, entscheidend ist die rasche Wiederaufnahme nach der Operation. Sacubitril/Valsartan (ARNI) und Digitalisglykoside werden fortgeführt.

Betablocker werden fortgeführt, weil ihr Absetzen Tachykardie und Ischämie auslösen kann. Ein Neubeginn vor der Operation ist nur in ausgewählten Situationen zu erwägen, etwa vor Hochrisikoeingriffen bei mehreren Risikofaktoren oder bei nachgewiesener Ischämie, und dann mit ausreichendem Vorlauf und niedriger Dosis. Der Hintergrund ist die POISE-Studie (Lancet 2008): Hoch dosiertes Metoprolol, erst wenige Stunden vor der Operation begonnen, senkte zwar die Zahl der Herzinfarkte, erhöhte aber Schlaganfälle und Sterblichkeit. Calciumantagonisten und Statine werden fortgeführt, Statine immer, weil ihr Absetzen das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse erhöht. Diuretika werden am Operationstag eher pausiert, um Hypovolämie und Elektrolytstörungen zu vermeiden, und nach der Operation rasch wieder begonnen.

Antidiabetika

SGLT-2-Hemmer (Gliflozine) können eine euglykämische diabetische Ketoazidose auslösen, eine Ketoazidose mit normalem oder nur leicht erhöhtem Blutzucker, die deshalb leicht übersehen wird. Sie werden vor Eingriffen mit niedrigem Risiko 24 bis 48 Stunden, vor Eingriffen mit mittlerem und hohem Risiko mindestens 72 Stunden vorher abgesetzt; die amerikanische Arzneimittelbehörde empfiehlt generell drei Tage, bei Ertugliflozin vier Tage. GLP-1-Rezeptoragonisten verzögern die Magenentleerung und erhöhen so das Aspirationsrisiko. Die Präsentation folgt der Empfehlung der American Society of Anesthesiologists von 2023, täglich eingenommene Präparate am Operationstag und wöchentliche eine Woche vorher auszulassen. Eine gemeinsame Empfehlung mehrerer amerikanischer Fachgesellschaften von 2024 setzt stärker auf eine individuelle Einschätzung: Die Präparate werden meist fortgeführt, bei hohem Risiko für eine verzögerte Magenentleerung wird am Vortag nur Flüssigkost gegeben und gegebenenfalls der Magen vor der Einleitung sonographisch beurteilt. Die multidisziplinäre Konsensusempfehlung von 2024 beschreibt dieses Vorgehen.

Metformin wird vor Eingriffen mit niedrigem bis mittlerem Risiko am Operationstag, vor Eingriffen mit hohem Risiko 48 Stunden vorher pausiert. Sulfonylharnstoffe werden am Operationstag wegen der Hypoglykämiegefahr beim nüchternen Patienten abgesetzt. Glitazone und DPP-4-Hemmer (Gliptine) können als Monotherapie fortgeführt werden, weil sie allein kaum Hypoglykämien verursachen. Bei Insulin wird das Basalinsulin am Vorabend meist auf etwa 75 bis 80 % der üblichen Dosis reduziert, und der Blutzucker wird perioperativ engmaschig kontrolliert (Alscher, AINS 2021).

Gerinnungshemmende Medikamente

Vitamin-K-Antagonisten werden je nach Blutungsrisiko etwa fünf Tage vor dem Eingriff abgesetzt, mit dem Ziel einer INR unter 1,5 am Operationstag. Eine überbrückende Heparingabe ist bei Vorhofflimmern in der Regel nicht nötig: Die BRIDGE-Studie (NEJM 2015) zeigte ohne Bridging keine Zunahme von Thromboembolien, aber weniger schwere Blutungen. Bridging bleibt Hochrisikosituationen vorbehalten, etwa mechanischen Mitralklappen oder einer Thromboembolie in den letzten drei Monaten. Bei direkten oralen Antikoagulanzien richtet sich die Pause nach Substanz, Nierenfunktion und Blutungsrisiko; nach der PAUSE-Studie (JAMA Intern Med 2019) genügt bei Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban eine Pause von einem Tag vor Eingriffen mit niedrigem und zwei Tagen vor Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko, ohne Bridging; bei Dabigatran und eingeschränkter Nierenfunktion ist sie länger. Bei einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung nach Stentimplantation werden elektive Eingriffe nach der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie möglichst sechs Monate nach elektiver Stentimplantation und zwölf Monate nach einem akuten Koronarsyndrom geplant; Acetylsalicylsäure wird perioperativ möglichst fortgeführt, und über das Absetzen des P2Y₁₂-Hemmers wird gemeinsam mit der Kardiologie entschieden.

Zur präoperativen Evaluation gehört die Einschätzung des Atemwegs. Hinweise auf eine schwierige Intubation sind eine Mundöffnung unter 4 cm, eine Mallampati-Klasse von 3 oder mehr, ein thyreomentaler Abstand nach Patil unter 6 cm, eine eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule, ein Überbiss, Adipositas, ein Nackenfettpolster und Veränderungen im Gesichts-, Mund- und Halsbereich wie Tumoren, Abszesse oder Zustand nach Bestrahlung. Bei der Mallampati-Klassifikation sitzt der Patient mit weit geöffnetem Mund und maximal herausgestreckter Zunge, ohne zu phonieren; bewertet wird, wie viel von weichem Gaumen, Uvula und Gaumenbögen sichtbar ist, von Klasse 1 mit allen Strukturen bis Klasse 4, bei der nur der harte Gaumen zu sehen ist. Der thyreomentale Abstand von der Kinnspitze zur Incisura thyroidea beträgt normal mehr als 6,5 bis 7,5 cm; unter 6 cm ist er nach der Präsentation mit einem hohen Anteil schwieriger Laryngoskopien verbunden.

Einzeln sagen diese Tests einen schwierigen Atemweg allerdings schlecht voraus; eine Cochrane-Analyse (Roth 2018) fand für alle gängigen bettseitigen Tests eine geringe Sensitivität. Sie werden deshalb kombiniert, und entscheidend ist, dass bei Hinweisen auf einen schwierigen Atemweg ein Plan mit Alternativen vorbereitet wird (siehe Lerneinheit „Schwieriger Atemweg“).

Ressourcenplanung

Aus der Evaluation ergibt sich, welche Ressourcen für den Eingriff bereitstehen müssen:

• für den Atemweg ein Videolaryngoskop und gegebenenfalls die fiberoptische Intubation,
• geeignete Gefäßzugänge und Blutprodukte, bei großem Blutverlust ein Massivtransfusionssystem und die maschinelle Autotransfusion,
• Ultraschall, ein erweitertes hämodynamisches Monitoring mit Pulskonturanalyse und die transösophageale Echokardiographie,
• patientennahe Gerinnungsdiagnostik,
• ein Platz für die postoperative Intensiv- oder Überwachungsstation.

1. Das perioperative Risiko ist ein Gesamtrisiko. Es beruht nicht nur auf Scores wie ASA, MET oder Gebrechlichkeit, sondern auf einer strukturierten klinischen Beurteilung, die Vorerkrankungen, funktionellen Status und Art des Eingriffs zusammenführt.
2. Optimierung ist wichtiger als Klassifikation. Risikopatienten profitieren am meisten von gezielten präoperativen Maßnahmen: Behandlung akuter Dekompensationen, Anpassung der Medikation, Verbesserung der funktionellen Reserve und klare perioperative Strategien.
3. Interdisziplinäre Zusammenarbeit beeinflusst das Ergebnis. Die frühe Zusammenarbeit von Anästhesie, Chirurgie, Innerer Medizin und Intensivmedizin ist entscheidend, um Entscheidungen zu treffen, Risiken zu mindern und Komplikationen zu verringern.
4. Präoperative Diagnostik erfolgt gezielt, nicht routinemäßig. Sinnvoll sind nur Untersuchungen, die das perioperative Vorgehen beeinflussen; Überdiagnostik verzögert, belastet und verbessert das Ergebnis nicht.
5. Gute Vorbereitung ersetzt nicht die Wachsamkeit. Auch optimal vorbereitete Risikopatienten brauchen ein engmaschiges Monitoring, eine vorausschauende Vermeidung von Komplikationen und klare postoperative Behandlungspfade, etwa Intensiv- oder Überwachungsstation und ERAS-Konzepte.

Die Präsentation schließt mit einer Regel aus der Luftfahrt, den „sechs P“: „Proper Pre-Anesthesia Prevents Poor Performance“, eine sorgfältige Vorbereitung verhindert schlechte Ergebnisse.

Der Text aller Folien, wie in der bisherigen Textfassung; Einordnungen stehen an den betroffenen Folien.

Vortrag aus der Klinik für Anästhesiologie des Marien Hospital Herne. Ausgearbeitete Fassung für das E-Learning, September 2026.