Intensivmedizin, Kompaktwissen

Antiinfektiva kompakt

Die Tabellen und Rechner aus der Lerneinheit Antimikrobielle Therapie, zum schnellen Nachschlagen am Bett.

WichtigDiese Seite ersetzt weder die Fachinformation noch die lokale SOP, die Resistenzstatistik Ihres Hauses oder die Beratung durch ABS-Team und Klinikapotheke. Die Werte sind Beispiele aus der Literatur. Eine substanzbezogene Dosierungstabelle Ihrer Klinik gehört an diese Stelle, sobald sie vorliegt.

Inhalt

PK/PD-Klassen und Applikation
Zielwerte des Therapeutischen Drug Monitorings
Dosisanpassung: Gewicht, Organfunktion, extrakorporale Verfahren
Resistenz: ESKAPE, Mechanismen, Reserveantibiotika
Kalkulierte Therapie, Reevaluation und ABS
Dosiskalkulationstools
Rechner

Herleitungen, Evidenz und Übungen stehen in der Lerneinheit Antimikrobielle Therapie.

Kompaktwissen

PK/PD-Klassen und Applikation

Tabelle K1: PK/PD-Klassen
Klasse	Index und Ziel	Substanzen	Applikation
konzentrationsabhängig	C_max/MHK hoch	Gentamicin, Tobramycin, Amikacin; Daptomycin; Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Levofloxacin	hohe, gewichtsadaptierte Einzeldosis als Kurzinfusion; lange Intervalle; Talwert vor der nächsten Gabe sichern
zeitabhängig	fT>MHK 50 bis 100 %; 100 % fT>4×MHK vermindert Resistenzentwicklung	Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme	Loading Dose, dann prolongierte oder kontinuierliche Infusion; Bolusgabe ist Risikofaktor für Zielverfehlung
zeit- und konzentrationsabhängig	AUC/MHK	Vancomycin, Linezolid	Vancomycin auf der Intensivstation bevorzugt als Dauerinfusion (nierenverträglicher, einfacher einzustellen)

Tabelle K2: Was die Sepsis verändert
Veränderung	Ursache	Folge	Antwort
Verteilungsvolumen ↑	Kapillarleck, Volumentherapie, Hypalbuminämie	niedrige Spiegel hydrophiler Substanzen (β-Lactame, Aminoglykoside, Glykopeptide)	Loading Dose
Clearance ↑ (ARC)	frühe hyperdyname Phase, jüngere, zuvor Gesunde	rascher Abfall, Zeit über MHK zu kurz	höhere Erhaltungsdosis, verlängerte Infusion, TDM
Clearance ↓	akutes Nierenversagen, Leberdysfunktion	Kumulation, Toxizität	Erhaltungsdosis reduzieren, TDM
freier Anteil ↑	Hypalbuminämie	mehr aktive Substanz, aber schnellere Elimination	TDM bei stark gebundenen Substanzen
Gewebepenetration ↓	Mikrozirkulationsstörung	Wirkortkonzentration unsicher	Fokus sanieren, ausreichende Plasmaspiegel

Kompaktwissen

Zielwerte des Therapeutischen Drug Monitorings

Tabelle K3: TDM-Ziele
Substanz	Ziel	Messmethode, Verfügbarkeit
Vancomycin	AUC₂₄ 400 bis 600 mg·h/l; Dauerinfusion C_ss (17 bis) 20 bis 25 mg/l	immunologisch, schnell, regelhaft verfügbar
Gentamicin	Talwert unter 0,5 mg/l	immunologisch, regelhaft verfügbar
Daptomycin	Talwert unter 24 mg/l	Speziallabor
Meropenem, P. aeruginosa sensibel (ECOFF 2 mg/l)	Dauerinfusion, C_ss über 8 (bis 16) mg/l	chromatographisch, Speziallabor oder Klinikapotheke, selten verfügbar
Meropenem, MHK 4 mg/l „sensibel bei erhöhter Exposition“	Dauerinfusion, C_ss über 16 mg/l	wie oben
β-Lactame allgemein	100 % fT>MHK, bei Dauerinfusion C_ss über 4 × MHK	chromatographisch
Linezolid	Anpassung nur über gemessene Spiegel	chromatographisch

Ablauf

Diagnostik und Stabilisierung, Proben vor der ersten Gabe.
Zeitnahe erste Bolusgabe (Loading Dose) nach Fokus, lokaler Resistenzlage, Vorbefunden, Vorbehandlung, Organfunktion, Komorbidität und Gewicht.
Applikationsart und empirische Dosis nach PK/PD-Klasse.
Spiegel im Steady State; bei Bayes'scher Dosierung auch früher.
Dosis, Applikationsart, exakte Abnahmezeit und Ergebnis dokumentieren, dann anpassen.

AUC₂₄ = C_ss × 24 h | neue Tagesdosis ≈ alte Tagesdosis × C_Ziel / C_gemessenDie zweite Beziehung gilt unter Dauerinfusion bei unveränderter Clearance.

Kompaktwissen

Dosisanpassung: Gewicht, Organfunktion, extrakorporale Verfahren

Tabelle K4: Referenzgewicht
Substanzeigenschaft	Beispiele	Referenzgewicht
hydrophil	β-Lactame, Aminoglykoside, Glykopeptide	IBW oder ABW
lipophil	Fluorchinolone, Makrolide	TBW möglich

IBW (Devine): Männer 50 kg + 0,91 × (cm − 152,4); Frauen 45,5 kg + 0,91 × (cm − 152,4)
ABW = IBW + 0,4 × (TBW − IBW)Ergänzung aus der Literatur; LBW (Magergewicht) wird für einzelne Substanzen genutzt.

Loading Dose = C_Ziel × V_dunabhängig von der Nierenfunktion; angepasst wird die Erhaltungsdosis

Tabelle K5: Einflussfaktoren auf die Erhaltungsdosis
Situation	Vorgehen
Augmented Renal Clearance	höhere Erhaltungsdosis, β-Lactame verlängert oder kontinuierlich, TDM
Akutes Nierenversagen	Erhaltungsdosis reduzieren; Loading Dose unverändert
RRT, CRRT, SLED	Dosis nach Verfahren und Dialysedosis (CADDy), TDM
Leberfunktionsstörung	hepatisch metabolisierte Substanzen anpassen
Adipositas, Kachexie	Referenzgewicht nach Tabelle K4
ECMO	lipophile Substanzen adsorbieren am System; Dosis anpassen, zeitnah TDM
Zytokinadsorber	Elimination von Arzneistoffen möglich; Dosis anpassen, zeitnah TDM
Linezolid	nicht überwiegend renal eliminiert; Anpassung nur über Spiegel

Kompaktwissen

ESKAPE, Resistenzmechanismen, Reserveantibiotika

Tabelle K6: ESKAPE
Erreger	Typische Resistenz
Enterococcus faecium	VRE
Staphylococcus aureus	MRSA
Klebsiella pneumoniae	Carbapenem-resistent, ESBL
Acinetobacter baumannii	multiresistent
Pseudomonas aeruginosa	multiresistent
Enterobacterales	ESBL

Tabelle K7: Resistenzmechanismen
Mechanismus	Beispiele
Beta-Lactamasen	ESBL, AmpC, KPC, OXA, NDM
veränderte Zielstruktur	PBP bei MRSA
Effluxpumpe	MexAB-OprM bei Pseudomonas
Porinverlust	gramnegative Erreger
Biofilm	Fremdmaterial, medizinische Geräte

Tabelle K8: Neue β-Lactam/β-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen
Kombination	Zielgruppe
Ceftazidim/Avibactam	Carbapenemase-bildende gramnegative Erreger (Serin-Carbapenemasen)
Meropenem/Vaborbactam	Carbapenemase-bildende gramnegative Erreger (vor allem KPC)
Imipenem/Relebactam	Carbapenemase-bildende gramnegative Erreger (vor allem KPC)
Ceftolozan/Tazobactam	multiresistente P. aeruginosa

Metallo-β-Lactamasen wie NDM werden von keinem der genannten Inhibitoren gehemmt (Ergänzung). Bei Metallo-β-Lactamase-Bildnern kommen nach Rücksprache mit dem ABS-Team Aztreonam/Avibactam (in der EU seit 2024 zugelassen) oder Cefiderocol in Betracht (Ergänzung, Fachgutachten 09/2026). Einsatz nur nach Erregernachweis mit passender Resistenzlage, bei fehlender Alternative und nach Rücksprache mit dem ABS-Team.

Kollateralschäden: Cephalosporine fördern Clostridioides difficile, Chinolone MRSA; Carbapeneme, Cephalosporine und Fluorchinolone restriktiv einsetzen.

Kompaktwissen

Kalkulierte Therapie, Reevaluation und ABS

Tabelle K9: Tarragona-Strategie
Grundsatz	Bedeutung
Look at your patient	Anamnese, Klinik, Immunstatus, Vortherapien
Listen to your hospital	lokale Resistenzen und Verbrauchsstatistik
Hit hard and early	hochdosiert, breit, früh; bei septischem Schock innerhalb einer Stunde
Get to the point	Substanz, die den Infektionsort erreicht
Focus, focus, focus	gezielte Therapie nach Erregernachweis

Tabelle K10: Checkliste für jede Visite
Frage	Erledigt, wenn
Ist die Indikation belegt?	klinische oder labordiagnostische Evidenz dokumentiert, keine Sicherheitsgabe
Wurden Proben vor der ersten Gabe gewonnen?	Blutkulturen, Sekret, Gewebe abgenommen
Passt die Dosis?	Loading Dose gegeben, Applikation nach PK/PD-Klasse, Erhaltungsdosis nach Clearance und Gewicht, Spiegel geplant
Sind 48 bis 72 Stunden vorbei?	Reevaluation erfolgt, Befunde gesichtet
Kann deeskaliert werden?	auf gezielte, schmale Substanz umgestellt; Penicillin-basiert bevorzugt, Carbapenem nur bei gesichertem Bedarf
Wann wird beendet?	Stoppdatum dokumentiert; PCT unter 0,5 ng/ml oder Abfall um mindestens 80 % vom Maximum
Ist das ABS-Team informiert?	bei Reserveantibiotika, MRE, Unsicherheit

Tabelle K11: Hürden und Lösungen
Hürde	Lösung
keine Zeit für Reevaluation	feste Zeitfenster
fehlende Kulturen	Diagnostik konsequent einfordern
Unsicherheit bei der Substanzwahl	ABS-Leitlinien, klinikinterne SOPs
„Machen wir immer so“	Schulungen, Resistenzdaten zeigen

Kompaktwissen

Dosiskalkulationstools und Entscheidungshilfen

Die folgenden Angebote sind kostenlos und benötigen einen Internetzugang. Ergebnisse immer im klinischen Zusammenhang bewerten.

Tabelle K12: Tools
Tool	Adresse	Einsatz
TDMx	www.tdmx.eu	PopPK-Modelle mit TDM, personalisierte Dosisvorschläge (a priori und Bayes)
MeroEasy	www.doseeasy.de	Meropenem-Dosierung
VancoEasy	www.doseeasy.de	Vancomycin-Dosierung
CADDy	www.thecaddy.de	Dosisfindung bei eingeschränkter Nierenfunktion und unter Nierenersatzverfahren mit Dialyseparametern
AntiBiotikApp, AWMF online, Dosing.de		Entscheidungshilfen, Leitlinien, Dosierung bei Niereninsuffizienz

Kompaktwissen

Rechner

Die Rechner dienen der Orientierung und ersetzen keine validierte Dosierungssoftware.

Referenzgewicht

Geschlecht

Größe (cm)

Körpergewicht (kg)

Vancomycin unter Dauerinfusion

Gemessene Konzentration (mg/l)

Aktuelle Tagesdosis (mg)

Zielkonzentration (mg/l)

β-Lactam unter Dauerinfusion: Ziel 4 × MHK

MHK (mg/l)

Gemessene Konzentration (mg/l, optional)

PCT-Absetzkriterium

PCT-Maximum (ng/ml)

PCT aktuell (ng/ml)

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine klinische Beurteilung, keine Fachinformation, keine lokalen Standards und keine Leitlinien. Quellen: siehe Lerneinheit Antimikrobielle Therapie. Stand: September 2026.