Der Driving Pressure steht nicht einfach auf dem Display

Der Driving Pressure (ΔP) gilt als einer der wichtigsten Parameter der lungenprotektiven Beatmung. Die S3-Leitlinie schlägt bei ARDS einen Zielwert von höchstens 14 cmH₂O vor. In der Praxis wird er aber oft falsch gemessen, und die Evidenz ist dünner, als viele glauben.

Nach diesem Kurs können Sie

• ΔP und statische Compliance definieren und aus Gerätewerten berechnen,
• ΔP unter kontrollierter und assistierter Beatmung korrekt messen,
• verwertbare von unbrauchbaren Hold-Manövern unterscheiden,
• die Studienlage kritisch einordnen,
• bei erhöhtem ΔP strukturiert vorgehen.

So funktioniert der Kurs

1. Sechs Lektionen bauen aufeinander auf. Jede endet mit Aufgaben. Eine Lektion gilt als abgeschlossen, wenn alle Aufgaben richtig gelöst sind.
2. Falsche Antworten sind erwünscht: Die Rückmeldung erklärt, wo der Denkfehler liegt. Sie können beliebig oft neu antworten.
3. Am Ende steht ein Abschlusstest. Ab 80 % richtigen Antworten können Sie eine Teilnahmebestätigung drucken.
4. Ihr Fortschritt wird nur lokal in diesem Browser gespeichert.

Der Driving Pressure ist die Druckamplitude, die das respiratorische System benötigt, um ein definiertes Atemzugvolumen aufzunehmen. Gemessen wird er als Differenz zweier statischer Drücke, also bei Nullfluss.

Weil beide Drücke bei Nullfluss gemessen werden, spielt der Atemwegswiderstand keine Rolle. ΔP bildet allein die elastischen Eigenschaften von Lunge und Thoraxwand ab. Deshalb hängt er direkt mit der statischen Compliance zusammen:

Vorgehen

1. Passivität sichern: keine Triggerung, gemessene gleich eingestellte Frequenz, Flowkurve ohne Zeichen von Eigenatmung.
2. Inspiratorischer Hold: Am Inspirationsende wird der Flow gestoppt. Der Druck fällt vom Spitzendruck auf ein Plateau ab. Etwa 0,5 s entspricht dem ARDSNet-Protokoll. Entscheidend ist, dass das Plateau flach ist.
3. Exspiratorischer Hold: Am Exspirationsende werden die Ventile geschlossen. Liegt der gemessene Druck über dem eingestellten PEEP, besteht ein intrinsischer PEEP (Auto-PEEP).
4. Berechnen: ΔP = Pplat − Gesamt-PEEP. Mit Uhrzeit, Modus und VT dokumentieren.

Der Fall

Patient mit ARDS unter PSV. Eingestellt: PEEP 15 mbar, PS 12 mbar, FiO₂ 0,6. Gemessen: AF 25/min, VT 700 ml (10,7 ml/kg IBW), MVe 16,1 l. Das Gerät zeigt ΔP 12 mbar und „P Plateau“ 27 mbar.

Ergebnis des Holds: Pplat 35,8 mbar, ΔP 21,2 mbar, Cstat 25 ml/mbar. Der tatsächliche Driving Pressure ist fast doppelt so hoch wie angezeigt.

Warum täuscht die Anzeige?

Unter PSV gibt das Gerät nur PEEP plus Druckunterstützung ab. Das Volumen entsteht aber aus zwei Quellen: dem Gerätedruck und dem Muskeldruck des Patienten. Den Muskelanteil sieht das Gerät nicht. Ohne Hold ist der angezeigte „ΔP“ deshalb nichts anderes als die eingestellte Druckunterstützung.

Während des Holds relaxiert der Patient kurz, und der Druck im System steigt auf den Wert, der der elastischen Rückstellkraft bei diesem Volumen entspricht. Erst dieser Wert ist das Plateau.

Eine Zahl auf dem Display ist nur so gut wie die Kurve dahinter, deshalb wird nach jedem Hold die Druckkurve angesehen. Der Abfall vom Spitzendruck auf das Plateau ist normal und entspricht dem Anteil, der zur Überwindung der Atemwegswiderstände nötig war; ist dieser Abfall groß, liegt ein Widerstandsproblem vor, etwa ein verlegter Tubus oder ein Bronchospasmus, und nicht eine schlechte Compliance. Ein flaches Plateau zeigt an, dass sich Druck und Volumen im Gleichgewicht befinden; nur dann ist der Wert verwertbar. Fällt der Druck während des Holds kontinuierlich ab, entweicht Gas oder der Patient atmet weiter ein: Ursache ist ein Leck an Cuff oder Thoraxdrainage, etwa bei bronchopleuraler Fistel, oder eine fortgesetzte Inspirationsanstrengung; der Wert ist nicht verwertbar. Steigt der Druck am Ende des Holds an, arbeitet die Exspirationsmuskulatur gegen das geschlossene Ventil, was den Plateaudruck fälschlich erhöht; auch dieser Wert ist nicht verwertbar. Wer diese vier Muster kennt, erkennt in Sekunden, ob der gemessene Driving Pressure eine Aussage über die Lunge macht oder nur über die Aktivität des Patienten.

Die Leitlinie

S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz, Empfehlung 44-2025: Bei invasiver Beatmung von Patientinnen und Patienten mit ARDS wird eine inspiratorische Druckdifferenz von höchstens 14 cmH₂O vorgeschlagen. Empfehlungsgrad schwach, Vertrauenswürdigkeit der Evidenz sehr niedrig, Konsens 93 % der Delegierten und 100 % der Fachgesellschaften. Sie stützt sich auf Amato 2015 und Aoyama 2018.

Amato et al., NEJM 2015

Reanalyse individueller Daten aus neun randomisierten Beatmungsstudien der Jahre 1998 bis 2008. Ergebnis: ΔP war der Beatmungsparameter, der am stärksten mit der Krankenhaussterblichkeit assoziiert war, mit einem mit steigendem ΔP zunehmenden relativen Sterberisiko.

Das Problem: Keine dieser Studien war darauf ausgelegt, ΔP zu messen. ΔP wurde nachträglich rekonstruiert, meist mit dem eingestellten statt dem gemessenen Gesamt-PEEP. Hold-Verfahren waren uneinheitlich oder nicht beschrieben, Spontanaktivität wurde nicht systematisch ausgeschlossen, und es handelte sich überwiegend um einen Tageswert.

Aoyama et al., Crit Care Med 2018

Systematische Übersicht und Metaanalyse. In der Sensitivitätsanalyse der Studien mit niedrigem Grenzwert (Amato 2015, Chiumello 2016, LUNG SAFE 2016) war ein höherer ΔP mit einem höheren Sterblichkeitsrisiko verbunden: RR 1,28 (95 % KI 1,14 bis 1,43), ohne relevante Heterogenität.

STAMINA, Br J Anaesth 2025

Randomisierte Studie mit einer ΔP-limitierenden Strategie, multizentrisch in Brasilien und Kolumbien, bei ARDS infolge ambulant erworbener Pneumonie. Intervention über 3 Tage: PEEP-Titration auf beste Compliance, danach VT-Reduktion mit Ziel ΔP unter 14 und Pplat unter 30 cmH₂O. Kontrolle: niedriger PEEP nach ARDSNet-Tabelle.

Die Studie wurde abgebrochen, weil sich der ΔP zwischen den Gruppen nicht klinisch relevant unterschied: 13 (11 bis 15) gegen 13 (11 bis 16) cmH₂O. Die Sterblichkeit unterschied sich nicht signifikant (p = 0,28).

Ausgangslage: 62-jähriger Mann, 175 cm (PBW 71 kg), Pneumonie mit ARDS, seit 12 Stunden intubiert. VCV, VT 560 ml, PEEP 10, FiO₂ 0,7. Die Pflege meldet einen Spitzendruckalarm.

Elf Fragen. Bestanden ab 80 %. Der Test ist beliebig oft wiederholbar.

Driving Pressure in einer Minute

• ΔP = Pplat − Gesamt-PEEP, Cstat = VT / ΔP.
• Messen nur mit inspiratorischem Hold, besser zusätzlich mit exspiratorischem Hold, möglichst ohne Spontanaktivität.
• Unter PSV zeigt das Display ohne Hold nur die Druckunterstützung.
• Hold-Kurve beurteilen: nur ein flaches Plateau ist verwertbar.
• ΔP über 14 cmH₂O ist mit höherer Sterblichkeit assoziiert. Ein Nutzen gezielter Senkung ist nicht belegt.
• Hoher ΔP heißt schlechte Compliance: Messung prüfen, Ursache suchen, VT prüfen, Rekrutierbarkeit testen, Eigenaktivität bewerten.

Idealgewicht (PBW, ARDSNet)

Männer: 50 + 0,91 × (Größe in cm − 152,4). Frauen: 45,5 + 0,91 × (Größe in cm − 152,4).

Glossar

Auto-PEEP (intrinsischer PEEP)

Druck in den Alveolen am Exspirationsende über dem eingestellten PEEP durch unvollständige Exspiration. Nur im exspiratorischen Hold messbar.

Cstat

Statische Compliance des respiratorischen Systems, gemessen bei Nullfluss.

Cdyn

Dynamische Compliance, enthält Widerstandsanteile. Nicht mit Cstat gleichsetzen.

Pplat

Plateaudruck am Ende eines inspiratorischen Holds, entspricht der elastischen Rückstellkraft bei endinspiratorischem Volumen.

Pressure Muscle Index

Differenz zwischen Plateaudruck und PEEP + PS unter PSV. Grober Hinweis auf inspiratorische Eigenanstrengung.

PBW

Predicted Body Weight, aus Größe und Geschlecht berechnet. Bezugsgröße für das VT.

Literatur

1. S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz. Empfehlung 44-2025.
2. Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372:747-55.
3. Aoyama H, Pettenuzzo T, Aoyama K, et al. Association of driving pressure with mortality among ventilated patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2018;46:300-6.
4. Effect of a driving pressure-limiting strategy for patients with acute respiratory distress syndrome secondary to community-acquired pneumonia: the STAMINA randomised clinical trial. Br J Anaesth 2025;134:693-702.

Inhaltliche Grundlage: Vortrag Prof. Dr. Dirk Schädler (UKSH Kiel), „Welche Messwerte bei der Beatmung helfen uns weiter? Driving Pressure“, Kassel, 16.09.2026. Übungsbeispiel in Lektion 2 und Fallbeispiel in Lektion 6 sind didaktisch konstruiert. Gerätemenüs können am eigenen Gerät abweichen.