Hämotherapie und Transfusion: Indikation, Durchführung, Reaktionen und Massivtransfusion

Blutprodukte sind Arzneimittel mit besonderem Rechtsrahmen. Das Transfusionsgesetz verpflichtet jede Einrichtung zu einem Qualitätssicherungssystem mit Transfusionsverantwortlichen und Transfusionsbeauftragten. Die Richtlinie Hämotherapie der Bundesärztekammer regelt Gewinnung, Lagerung, Anwendung und Dokumentation; die Querschnitts-Leitlinien (Gesamtnovelle 2020) geben die Empfehlungen zur Indikation. Wer transfundiert, trägt die Verantwortung für Indikation, Aufklärung, Identitätssicherung, Durchführung und Dokumentation einschließlich der Chargennummern.

Patient Blood Management

Die beste Transfusion ist die vermiedene. Patient Blood Management ruht auf drei Säulen: eine präoperative Anämie erkennen und behandeln, meist mit intravenösem Eisen; Blutverlust vermeiden, etwa durch Blutsperre, Tranexamsäure, maschinelle Autotransfusion und sparsame Laborentnahmen; und die Anämie tolerieren, wo es physiologisch vertretbar ist. Ein großes deutsches Programm senkte den Verbrauch an Erythrozytenkonzentraten ohne Nachteile für die Patientinnen und Patienten (Meybohm 2016). Die Lerneinheit Therapeutische Stellhebel zeigt die physiologische Seite.

Lagerbedingungen vereinfacht; maßgeblich sind Richtlinie Hämotherapie und Herstellerangaben.

Die schwersten Transfusionszwischenfälle entstehen durch AB0-Unverträglichkeit, fast immer durch Verwechslung von Patient, Probe oder Präparat. Das Plasma enthält Antikörper gegen die AB0-Merkmale, die man selbst nicht besitzt. Deshalb verhalten sich Erythrozyten und Plasma spiegelbildlich: Blutgruppe 0 ist universeller Spender für Erythrozyten, AB für Plasma.

Rhesusfaktor, Antikörpersuchtest und Kreuzprobe

Neben AB0 wird das Rhesusmerkmal D beachtet, weil eine Immunisierung bei späteren Schwangerschaften zu schweren fetalen Erkrankungen führen kann. Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter erhalten deshalb möglichst rhesusgleiche Präparate. Vor jeder geplanten Transfusion werden Blutgruppe und irreguläre Antikörper bestimmt und eine serologische Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) durchgeführt. Im Notfall kann ungekreuzt transfundiert werden, dann mit Blutgruppe 0, bei Frauen im gebärfähigen Alter 0 Rhesus negativ; die Dringlichkeit wird dokumentiert, und die Proben für die nachträgliche Testung werden vor der Transfusion abgenommen.

Die Indikation für Erythrozytenkonzentrate richtet sich nicht nach einem Laborwert allein, sondern danach, ob ohne Transfusion eine anämische Hypoxie mit Schaden droht. Der Körper kompensiert eine Anämie über ein höheres Herzzeitvolumen, eine gesteigerte Sauerstoffextraktion und eine Umverteilung der Durchblutung. Die Querschnitts-Leitlinien empfehlen seit 2020 bei akuter Anämie ohne Risikofaktoren eine Transfusion unterhalb von 7 g/dl; zuvor lag die Schwelle bei 6 g/dl.

Physiologische Transfusionstrigger sind Tachykardie und Hypotonie ohne andere Erklärung, neue ischämische EKG-Veränderungen oder Wandbewegungsstörungen, eine Laktatazidose und eine zentralvenöse Sättigung unter 60 %. Die Leitlinie empfiehlt, jedes Konzentrat einzeln zu indizieren und danach neu zu bewerten. Ein Konzentrat hebt das Hämoglobin eines Erwachsenen ohne fortbestehende Blutung um etwa 1 g/dl.

Thrombozyten und Plasma

Thrombozytenkonzentrate werden bei Blutung mit Thrombozytopenie oder Funktionsstörung und vor Eingriffen unterhalb bestimmter Werte gegeben; für größere Operationen gilt meist eine Grenze von 50/nl, für Neurochirurgie und Augenhinterabschnitt von 100/nl. Plasma ist bei komplexen Gerinnungsstörungen mit Blutung und im Rahmen der Massivtransfusion angezeigt, nicht als Volumenersatz und nicht zur Korrektur eines erhöhten INR ohne Blutung. Wirksam ist es erst in hoher Dosis; 1 ml/kg hebt die Faktorenaktivität nur um etwa 1 %. Für gezielte Korrekturen sind Faktorenkonzentrate besser geeignet (Lerneinheit Perioperatives Gerinnungsmanagement).

Der Ablauf einer Transfusion ist in der Richtlinie Hämotherapie verbindlich geregelt. Jeder Schritt dient der Vermeidung von Verwechslungen, der häufigsten Ursache schwerer Zwischenfälle.

Vor der Transfusion prüft die transfundierende Ärztin oder der transfundierende Arzt am Bett die Identität der Patientin, die Zuordnung von Präparat und Begleitschein, Blutgruppe, Verfallsdatum und Unversehrtheit des Beutels. Der AB0-Identitätstest (Bedside-Test) mit einer frisch entnommenen Blutprobe der Patientin wird unmittelbar vor der Transfusion von ihr oder ihm selbst durchgeführt und dokumentiert; er lässt sich nicht delegieren. Die Transfusion beginnt langsam unter Beobachtung, weil schwere Reaktionen oft in den ersten Minuten auftreten.

Transfundiert wird über ein Besteck mit Standardfilter. Außer isotoner Kochsalzlösung wird nichts in dieselbe Leitung gegeben. Bei schneller Transfusion großer Mengen wird ein Blutwärmer eingesetzt, weil kalte Konzentrate eine Hypothermie verursachen, die ihrerseits die Gerinnung verschlechtert. Wirkung und Verlauf werden dokumentiert, ebenso die Chargennummern für die Rückverfolgung.

Transfusionen sind heute sehr sicher, aber nicht risikofrei. Infektionen durch Viren sind dank Spenderauswahl und Testung extrem selten geworden. Häufiger sind immunologische Reaktionen, Volumenüberladung und bakterielle Kontamination, vor allem von Thrombozytenkonzentraten.

Bei jeder vermuteten Reaktion wird die Transfusion sofort gestoppt, der Zugang belassen, der Kreislauf gesichert. Beutel, Besteck und Blutproben gehen an die Blutbank. Jede Reaktion wird dokumentiert und über die Transfusionsverantwortlichen gemeldet (Hämovigilanz).

Von Massivtransfusion spricht man, wenn innerhalb kurzer Zeit ein großer Teil des Blutvolumens ersetzt wird, etwa zehn Erythrozytenkonzentrate in 24 Stunden oder vier in einer Stunde. Dann treten Verdünnungskoagulopathie, Hypothermie, Azidose und Hypokalzämie durch das Citrat der Konserven gemeinsam auf und verstärken sich gegenseitig.

Vorgehen

Ein Massivtransfusionsprotokoll legt fest, wer alarmiert wird und welche Pakete die Blutbank ausgibt. In der frühen Phase werden Erythrozytenkonzentrate und Plasma in einem festen Verhältnis gegeben; in der PROPPR-Studie unterschied sich die Sterblichkeit zwischen 1:1:1 und 1:1:2 nicht, unter 1:1:1 wurde aber häufiger eine Blutstillung erreicht und seltener verblutet (Holcomb 2015). Sobald Befunde vorliegen, wird gezielt nach Viskoelastik und Labor behandelt. Die Basisbedingungen der Gerinnung werden laufend gesichert: Körpertemperatur über 35 °C, pH über 7,2, ionisiertes Calcium über 1,1 mmol/l. Tranexamsäure früh geben, beim Trauma innerhalb von drei Stunden (CRASH-2 2010).

Tolerierbarer Blutverlust

Für die Planung großer Eingriffe hilft eine Schätzung, wie viel Blutverlust bis zu einem gewählten Hämoglobin toleriert wird, wenn das Volumen isovolämisch ersetzt wird. Die logarithmische Formel nach Bourke und Smith lautet: Blutvolumen mal natürlicher Logarithmus von Hb zu Beginn durch Hb am Ende. Die Näherung nach Gross nutzt das mittlere Hämoglobin.

Merksätze

• Die beste Transfusion ist die vermiedene: Anämie vorher behandeln, Blutverlust vermeiden.
• Unter 7 g/dl transfundieren, darüber nur bei Risikofaktoren oder Zeichen anämischer Hypoxie.
• Jedes Konzentrat einzeln indizieren und neu bewerten.
• Bedside-Test selbst machen, nicht delegieren.
• Bei jeder Reaktion: stoppen, sichern, Proben und Beutel zur Blutbank, melden.
• Plasma ist kein Volumenersatz und keine INR-Kosmetik.
• Massivblutung: Wärme, pH, Calcium, Tranexamsäure, dann gezielt nach Befund.

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