Intensivmedizin, invasive Prozeduren · Stufe WBJ 3

Invasive Prozeduren auf der Intensivstation: Katheter, Pleura, Bronchoskopie und Tracheotomie

Invasive Prozeduren sind Routine, aber keine Nebensache. Diese Einheit verbindet die Technik jedes Eingriffs mit der Vorbereitung, die Komplikationen verhindert, und mit dem Vorgehen, wenn doch etwas schiefgeht.

Neufassung für das E-Learning nach dem Abgleich mit einem internationalen Standardlehrbuch (Gliederung), aus der Leitlinie der British Thoracic Society, den Empfehlungen der KRINKO, dem National Tracheostomy Safety Project und der Primärliteratur geschrieben. Eigene Schemata und Rechner.

Lernziele

Invasive Prozeduren mit Checkliste, Gerinnungsbewertung und Infektionsprävention vorbereiten.
Den Zugang für einen zentralen Venenkatheter begründet wählen, die Lage kontrollieren und Komplikationen beherrschen.
Pleuraergüsse sonographisch beurteilen und Punktion oder Drainage sicher durchführen.
Eine Bronchoskopie am beatmeten Patienten vorbereiten und die Beatmung anpassen.
Indikation, Zeitpunkt, Technik und Komplikationen der Dilatationstracheotomie kennen.
Eine Trachealkanüle versorgen und einen Atemwegsnotfall bei Tracheostoma nach Algorithmus behandeln.

Zu dieser Lerneinheit

Sechs Lektionen mit zwei Rechnern und einer Rechenaufgabe, danach Fälle, Aufgaben und ein Abschlussquiz.
Die Rechner sind Lernhilfen; die praktische Anleitung erfolgt am Patienten unter Aufsicht.
Zur Vertiefung passen Gefäßzugänge mit Ultraschall, Die arterielle Druckkurve und Beatmung.

Lektion 1

Vorbereitung, Gerinnung und Hygiene

Invasive Prozeduren gehören zum Alltag der Intensivmedizin: zentrale Venenkatheter, arterielle Kanülen, Pleurapunktionen und Drainagen, Bronchoskopien und Tracheotomien. Sie sind Routine, aber keine Nebensache. Die meisten Komplikationen entstehen nicht aus fehlender Fingerfertigkeit, sondern aus fehlender Vorbereitung: falsche Seite, unerkannte Gerinnungsstörung, fehlendes Material, keine zweite Person.

Vor jedem Eingriff stehen vier Fragen. Ist er angezeigt und nicht aufschiebbar? Liegt die Einwilligung vor, bei nicht einwilligungsfähigen Patienten die des Betreuers oder der mutmaßliche Wille? Sind Gerinnung und Antikoagulation bewertet? Ist die Stelle sonographisch gesichert? Für Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko wie zentrale Venenkatheter und Pleurapunktionen empfiehlt der Konsensus der interventionellen Radiologie keine routinemäßige Korrektur bis zu einer INR von etwa 2 bis 3 und bei Thrombozyten ab etwa 20 G/l (Patel 2019). Die PACER-Studie mahnt zur Vorsicht: Bei Thrombozyten zwischen 10 und 50 G/l war der Verzicht auf eine prophylaktische Transfusion vor der ZVK-Anlage nicht gleichwertig; es traten mehr relevante Blutungen auf (van Baarle 2023).

Tabelle 1: Checkliste vor invasiven Prozeduren (nach NatSSIPs)
Schritt	Inhalt
Vorbereitung	Indikation, Einwilligung, Gerinnung, Allergien, Seite und Stelle festgelegt
Team	eine Person führt aus, eine assistiert und überwacht den Patienten; Rollen ausgesprochen
Material	vollständig und geprüft, Ultraschall steril bezogen, Notfallmaterial griffbereit
Time-out	Patient, Eingriff, Seite, Lagerung, Monitoring, Sedierung und Analgesie laut bestätigt
Durchführung	maximale Barrieremaßnahmen, Hautantisepsis, Ultraschall in Echtzeit
Abschluss	Material und Führungsdrähte gezählt, Lage kontrolliert, Plan für Pflege und Entfernung
Dokumentation	Ort, Technik, Anzahl der Versuche, Komplikationen, Lagekontrolle

Evidence Box

Katheterassoziierte Blutstrominfektionen lassen sich mit einfachen Maßnahmen deutlich senken: Händedesinfektion, maximale Barrieremaßnahmen mit Haube, Maske, sterilem Kittel, Handschuhen und großem Tuch, Hautantisepsis mit Chlorhexidin in Alkohol, Vermeiden der Leiste, wenn möglich, und tägliche Prüfung, ob der Katheter noch nötig ist. In der Keystone-Studie sank die Infektionsrate mit diesem Bündel um zwei Drittel (Pronovost 2006). Chlorhexidin in Alkohol war Povidon-Iod in Alkohol überlegen (Mimoz 2015). Die Empfehlungen der KRINKO fassen diese Maßnahmen für Deutschland zusammen.

Übung 1.1

Lektion 2

Zentraler Venenkatheter und arterielle Kanüle

Der zentrale Venenkatheter wird ultraschallgesteuert gelegt; das senkt Fehlpunktionen, arterielle Punktionen und Pneumothoraces (Lamperti 2020). Die Technik der Punktion unter Sicht behandelt die Einheit Gefäßzugänge mit Ultraschall. Die Wahl des Zugangs ist eine Abwägung. In der 3SITES-Studie hatte der Zugang über die V. subclavia die wenigsten Blutstrominfektionen und Thrombosen, aber mehr Pneumothoraces als der jugulare und femorale Zugang (Parienti 2015). Bei schwerer Gerinnungsstörung wird ein komprimierbarer Ort bevorzugt, bei Oxygenierungsproblemen einer ohne Pneumothoraxrisiko.

Die Katheterspitze soll in der unteren V. cava superior oberhalb des Perikardumschlags liegen. Im Röntgenbild dient die Carina als Orientierung: Eine Spitze auf Carinahöhe oder knapp darunter liegt meist richtig. Alternativ bestätigen intrakardiales EKG oder Kontrastsonographie die Lage schon während der Anlage. Für die Einführtiefe gibt die Formel nach Peres einen Anhalt: rechts jugulär Körpergröße in cm durch 10, links jugulär plus 4 cm, rechts subklavikulär minus 2 cm, links subklavikulär plus 2 cm (Peres 1990).

Übung 2.2, Rechenaufgabe

Ein Patient ist 180 cm groß. Wie tief führen Sie einen Katheter über die rechte V. jugularis interna ein, und wie tief über die linke V. subclavia?

rechts jugulär in cm

links subklavikulär in cm

Tabelle 2: Komplikationen des zentralen Venenkatheters
Komplikation	Vorbeugen und Handeln
arterielle Punktion	Ultraschall in Echtzeit, Draht vor dem Dilatieren in der Vene darstellen; ein bereits dilatiertes Gefäß nicht ziehen, sondern Gefäßchirurgie oder Radiologie hinzuziehen
Pneumothorax	Ultraschall, danach Pleuragleiten prüfen
Fehllage	Lagekontrolle, Rückfluss aus allen Lumina
Luftembolie	Kopftieflage bei Anlage und Entfernung, alle Lumina verschlossen
Infektion	Bündel wie oben, tägliche Indikationsprüfung
Thrombose	kleinstmöglicher Katheter, frühe Entfernung

Arterielle Kanüle

Die A. radialis ist der Standardort, die A. femoralis die Alternative bei Schock. Der Allen-Test sagt Ischämien schlecht vorher und ersetzt nicht die Kontrolle der Durchblutung nach Anlage (Slogoff 1983). Wer der gemessenen Kurve traut, muss sie prüfen: Nullabgleich auf Höhe des rechten Vorhofs und Spültest zur Beurteilung der Dämpfung. Die Einheit Die arterielle Druckkurve erklärt die Messdynamik.

Übung 2.1

Lektion 3

Pleurapunktion und Thoraxdrainage

Pleuraergüsse sind bei beatmeten Patienten häufig. Punktiert wird zur Diagnostik oder zur Entlastung bei relevanter Einschränkung der Oxygenierung oder der Atemmechanik; ein Erguss allein ist keine Indikation. Die britische Leitlinie verlangt für jede Punktion von Flüssigkeit die sonographische Führung (Roberts 2023). Der Ultraschall zeigt Menge, Septierungen und den sicheren Punktionsort und erkennt danach einen Pneumothorax.

Pleuraerguss sonographisch abschätzen

Formel nach Balik 2006: Volumen in ml gleich 20 mal maximaler Abstand zwischen parietaler und viszeraler Pleura in mm, gemessen am liegenden, beatmeten Patienten an der Lungenbasis in Endexspiration. Die Abweichung betrug in der Originalarbeit im Mittel etwa 150 ml.

Pleuraseparation

geschätztes Volumen

Einordnung

Punktiert und drainiert wird im sicheren Dreieck oder nach sonographischer Markierung an anderer Stelle, immer am Oberrand der Rippe, weil Vene, Arterie und Nerv am Unterrand verlaufen. Für die meisten Ergüsse und Pneumothoraces genügen dünne Drainagen in Seldinger-Technik. Große Drainagen bleiben dem Hämatothorax und dem Trauma vorbehalten. Beim ersten Ablassen werden höchstens etwa 1,5 l entleert, um ein Reexpansionsödem zu vermeiden; Husten, Brustschmerz oder Sättigungsabfall sind ein Grund zum Abbruch.

Abbildung 1: Sicheres Dreieck und Einstich am Oberrand der Rippe. Eigene Darstellung

Tabelle 3: Thoraxdrainage im Verlauf
Beobachtung	Bedeutung
Atemschwankung im Schlauch	Drainage liegt und ist durchgängig
anhaltendes Blubbern	Luftleck; Drainage nicht abklemmen
plötzlich keine Förderung	Abknicken, Verlegung oder Fehllage prüfen, Ultraschall
blutige Förderung über 200 ml/h	Blutung; Chirurgie informieren
Entfernung	kein Luftleck, geringe Förderung, Lunge entfaltet; in Exspiration oder unter Überdruck ziehen

Beim beatmeten Patienten kann ein kleiner Pneumothorax unter Überdruck rasch zum Spannungspneumothorax werden. Ein Pneumothorax unter Beatmung wird deshalb in der Regel drainiert.

Übung 3.1

Lektion 4

Bronchoskopie am beatmeten Patienten

Die flexible Bronchoskopie am Bett hat drei Hauptindikationen: Sekretverhalt und Atelektase, Diagnostik bei Verdacht auf Pneumonie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) und die Führung bei Tracheotomie und schwierigem Atemweg. Hinzu kommen Blutungen und Fremdkörper. Für die Diagnose einer beatmungsassoziierten Pneumonie gilt in der quantitativen Kultur der BAL ein Grenzwert von 10⁴ koloniebildenden Einheiten pro ml.

Das Bronchoskop verengt den Tubus erheblich. Vor der Untersuchung wird die inspiratorische Sauerstoffkonzentration auf 1,0 erhöht, die Sedierung vertieft und bei Bedarf relaxiert, die Druckgrenze des Beatmungsgeräts angepasst und ein Winkelstück mit Dichtung verwendet. Absaugen senkt den PEEP und das Lungenvolumen; kurze Absaugphasen und eine Rekrutierung danach begrenzen den Oxygenierungsverlust. Bei schwerer Hypoxämie wird die Indikation besonders streng gestellt.

Bronchoskop im Tubus

Das Bronchoskop verengt den Tubus; Beatmungsdruck und Auto-PEEP steigen. Faustregel: Der Innendurchmesser des Tubus sollte mindestens 2 mm größer sein als der Außendurchmesser des Bronchoskops (Lindholm 1978).

Tubus innen

Bronchoskop außen

belegter Querschnitt

Differenz

Beurteilung

Für die BAL wird das Bronchoskop in einem Segmentbronchus des betroffenen Lappens verkeilt, dann werden körperwarme Kochsalzlösung in Portionen instilliert und zurückgewonnen. Die erste Portion spiegelt eher die Bronchien wider. Komplikationen sind Hypoxämie, Bronchospasmus, Blutung und Fieber nach der Lavage; ein Pneumothorax ist selten.

Übung 4.1

Lektion 5

Perkutane Dilatationstracheotomie

Die perkutane Dilatationstracheotomie ist auf der Intensivstation das Standardverfahren. Sie erleichtert Entwöhnung, Mundpflege und Sedierungsreduktion. Der beste Zeitpunkt ist geklärt, soweit es die Sterblichkeit betrifft: In TracMan senkte eine frühe Tracheotomie bis zum vierten Tag die 30-Tage-Sterblichkeit gegenüber einer Tracheotomie ab dem zehnten Tag nicht (Young 2013). Auch beim schweren Schlaganfall verbesserte die frühe Tracheotomie das funktionelle Ergebnis nicht (SETPOINT2, Bösel 2022). Der Zeitpunkt richtet sich deshalb nach der erwarteten Beatmungsdauer und dem Verlauf.

Ungünstig für das perkutane Verfahren sind eine schwierige Anatomie mit kurzem Hals oder großer Struma, Infektionen oder Voroperationen am Hals, eine instabile Halswirbelsäule und eine nicht korrigierbare Gerinnungsstörung; dann wird chirurgisch tracheotomiert. Vor dem Eingriff zeigt der Ultraschall Gefäße vor der Trachea und die Höhe der Trachealringe. Den Atemweg führt eine zweite Person mit Intubationserfahrung; das Material zur Reintubation liegt bereit.

Abbildung 2: Punktionshöhe bei der Dilatationstracheotomie. Eigene Darstellung

Unter bronchoskopischer Sicht wird der Tubus zurückgezogen, bis der Cuff knapp unter den Stimmlippen liegt. Punktiert wird mittig zwischen dem ersten und zweiten oder dem zweiten und dritten Trachealknorpel. Nach Draht, Dilatation in einem Schritt und Einführen der Kanüle bestätigt das Bronchoskop die Lage oberhalb der Carina. Der Tubus wird erst entfernt, wenn die Kanüle sicher liegt und beatmet werden kann.

Tabelle 4: Komplikationen der Dilatationstracheotomie
früh	spät
Blutung	Trachealstenose
Verlust des Atemwegs beim Zurückziehen des Tubus	Granulationsgewebe
Fehllage paratracheal, Verletzung der Tracheahinterwand	tracheoösophageale Fistel
Pneumothorax, Hautemphysem	Arrosionsblutung (Truncus brachiocephalicus)
akzidentelle Dekanülierung	Wundinfektion

Übung 5.1

Lektion 6

Kanülenmanagement und Atemwegsnotfall

Im Alltag geht es vor allem um die liegende Kanüle. Der Cuffdruck wird auf 20 bis 30 cmH₂O gehalten und regelmäßig gemessen. Die Atemluft wird befeuchtet, weil die oberen Atemwege umgangen sind. Kanülen mit Innenkanüle lassen sich reinigen, ohne den Zugang zu verlieren. In den ersten Tagen nach einer Dilatationstracheotomie ist der Kanal noch nicht ausgebildet: Eine herausgerutschte Kanüle lässt sich dann oft nicht wieder einführen. Der erste Kanülenwechsel erfolgt deshalb frühestens nach etwa einer Woche und in Intubationsbereitschaft.

Für Notfälle bei Tracheostomierten gilt der Algorithmus des britischen National Tracheostomy Safety Project (McGrath 2012). Ein Schild am Bett zeigt, ob der Patient tracheotomiert oder laryngektomiert ist, ob die oberen Atemwege offen sind und welche Kanüle liegt.

Tabelle 5: Notfall bei Tracheostoma (nach dem National Tracheostomy Safety Project)
Schritt	Maßnahme
1	Hilfe rufen; Sauerstoff über Gesicht und Stoma
2	Innenkanüle entfernen, Absaugkatheter einführen: Lässt er sich vorschieben?
3	wenn nicht: Cuff entblocken; bessert sich die Atmung?
4	wenn nicht: Kanüle entfernen, Sauerstoff über Gesicht und Stoma, Kapnographie
5	Beatmung über Mund und Nase (Stoma abdecken) oder über das Stoma mit Kindermaske oder Larynxmaske
6	orotracheale Intubation oder Intubation über das Stoma, bronchoskopisch geführt

Evidence Box

Beim laryngektomierten Patienten gibt es keine Verbindung mehr zwischen Mund und Trachea. Er kann nur über das Stoma beatmet und oxygeniert werden. Diese Unterscheidung muss für jeden am Bett sofort erkennbar sein.

Übung 6.1

Lektion 7

Fälle, Merksätze und Aufgaben

Fall 1: Hellrotes pulsierendes Blut

Bei der Anlage eines ZVK über die rechte V. jugularis interna ohne Echtzeit-Ultraschall haben Sie den Dilatator bereits eingeführt. Aus dem Stichkanal kommt hellrotes, pulsierendes Blut, die Blutgasanalyse aus der Kanüle ist arteriell.

Fall 1

Fall 2: Atemnot mit Kanüle

Ein Patient ist seit vier Tagen dilatationstracheotomiert. Er wird unruhig, die Sättigung fällt, die Kapnographie zeigt keine Kurve.

Fall 2

Merksätze

Vor jeder Prozedur: Indikation, Einwilligung, Gerinnung, Ultraschall, Time-out.
ZVK: Ultraschall in Echtzeit, Bündel gegen Infektionen, Spitze etwa auf Carinahöhe.
Dilatierte Arterie: Katheter belassen, Gefäßchirurgie oder Radiologie.
Pleura: sonographisch geführt, Oberrand der Rippe, beim ersten Ablassen höchstens etwa 1,5 l.
Bronchoskop: Tubus mindestens 2 mm größer, FiO₂ 1,0, Druckgrenze anpassen.
Frühe Tracheotomie senkt die Sterblichkeit nicht; Zeitpunkt nach Verlauf.
Tracheostoma-Notfall: Sauerstoff über Gesicht und Stoma, Durchgängigkeit prüfen, Cuff entblocken, Kanüle entfernen.

Aufgaben

Aufgabe 1: Zugang wählen

Gegeben:
Ein Patient mit ARDS und schwerer Hypoxämie braucht einen ZVK; die Gerinnung ist normal.

Frage:
Welchen Zugang wählen Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Ultraschallgesteuert jugulär, weil ein Pneumothorax bei grenzwertiger Oxygenierung schwer zu tolerieren wäre; subklavikulär hätte die wenigsten Infektionen, aber mehr Pneumothoraces (Parienti 2015).

Aufgabe 2: Erguss beurteilen

Gegeben:
Bei einem beatmeten Patienten messen Sie basal in Endexspiration eine Pleuraseparation von 45 mm; die Oxygenierung ist schlecht.

Frage:
Wie groß ist der Erguss, und wie gehen Sie vor?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Etwa 900 ml nach Balik. Sonographisch geführte Drainage oder Punktion zur Entlastung, beim ersten Ablassen höchstens etwa 1,5 l, danach Kontrolle auf Pneumothorax.

Aufgabe 3: Bronchoskopie planen

Gegeben:
Ein beatmeter Patient mit Atelektase des linken Unterlappens hat einen Tubus mit 7,0 mm Innendurchmesser. Verfügbar ist ein Bronchoskop mit 5,8 mm Außendurchmesser.

Frage:
Ist das geeignet?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Nein. Die Differenz beträgt 1,2 mm, das Bronchoskop belegt etwa 69 % des Querschnitts. Dünneres Bronchoskop verwenden, sonst nur sehr kurz mit FiO₂ 1,0 und angepasster Druckgrenze.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 10 Minuten

Abschlussquiz

Zehn Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
NatSSIPs	National Safety Standards for Invasive Procedures, britische Standards mit Checkliste und Time-out
KRINKO	Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut
BAL	bronchoalveoläre Lavage
PDT	perkutane Dilatationstracheotomie
NTSP	National Tracheostomy Safety Project, britische Algorithmen für Notfälle bei Tracheostoma
Pleuraseparation	Abstand zwischen parietaler und viszeraler Pleura im Ultraschall

Literatur

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Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen. Teil 1: nichtgetunnelte zentralvenöse Katheter. Bundesgesundheitsbl 2017;60:171–206.
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Weiterführend: Gropper MA et al. (Hrsg.). Miller’s Anesthesia, 10. Auflage. Elsevier 2024.

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