Betreuung nach der Intensivstation

Eine kritische Erkrankung, die eine Intensivtherapie erforderlich macht, kann für Patientinnen und Patienten erhebliche Langzeitfolgen haben. Das Post-Intensive Care Syndrome (PICS) beschreibt dabei neu aufgetretene oder im Vergleich zum Zustand vor der Intensivtherapie deutlich verschlechterte körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen.

Die Beeinträchtigungen nach einer intensivmedizinischen Behandlung betreffen drei Bereiche, die sich gegenseitig verstärken. Körperlich zeigen sich eine eingeschränkte Lungen- oder Nierenfunktion, Muskelschwäche mit Bewegungseinschränkungen, Schmerzen und Schlafstörungen. Kognitiv stehen Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen im Vordergrund, die in Studien bei einem erheblichen Teil der Überlebenden noch nach einem Jahr nachweisbar waren und in ihrem Ausmaß der Delirdauer auf der Intensivstation folgten. Psychisch treten Angstzustände, Depressionen und posttraumatische Belastungsstörungen auf, häufig ausgelöst durch Erinnerungslücken und Wahninhalte aus der Delirphase. Betroffen sind nicht nur die Patientinnen und Patienten selbst, sondern auch ihre Angehörigen, für die der Begriff PICS-Familie geprägt wurde.

Im größeren Kontext der Intensivmedizin wird PICS als eine bedeutende Spätfolge kritischer Erkrankungen betrachtet, die über die akute Behandlungsphase hinausgeht. Es wird zunehmend als integraler Bestandteil einer qualitätsgesicherten Intensivmedizin verstanden. Persistierende Mangelernährung, die bei Intensivpatientinnen und -patienten häufig auftritt, wird mit schlechteren klinischen Outcomes, längerer Verweildauer, höherer Infektionsrate und erhöhter Mortalität assoziiert und trägt zur allgemeinen Schwäche auf der Intensivstation (ICU-acquired weakness) bis hin zum PICS bei. Eine frühe Identifikation und Therapie von Mangelernährung könnte daher nicht nur individualisierte Ernährungskonzepte ermöglichen, sondern auch andere klinische Parameter verbessern, was indirekt relevant für die Prävention oder Milderung von PICS-Komponenten wie der ICU-acquired weakness ist.

Prävention und Prädiktion

Internationale Empfehlungen betonen die Relevanz strukturierter PICS-Präventionsstrategien bereits während der Intensivtherapie, wie beispielsweise die Implementierung des A-F-Bundles. Trotz zunehmender Forschung fehlen bislang jedoch verlässliche Prädiktionsmodelle zur Vorhersage eines PICS. Obwohl Risikofaktoren wie längere Beatmungsdauer, tiefe Sedierung, Immobilität, Krankheitsschwere, Delir und negative ICU-Erfahrungen bekannt sind, reicht deren prognostische Aussagekraft für individualisierte Vorhersagemodelle nicht aus.

Post-ICU-Nachsorge

Die Etablierung spezialisierter Post-ICU-Nachsorge, oft in Form von PICS-Ambulanzen, wird als wichtiger Bestandteil einer qualitätsgesicherten Intensivmedizin angesehen. Beispiele für langjährig etablierte multiprofessionell betreute Nachsorgekonzepte an der Vanderbilt University und dem University Health Network in Toronto werden genannt. Betont wird, dass Intensivmedizinerinnen und -mediziner die Verantwortung für die Post-ICU-Nachsorge ebenso tragen wie für die ICU-Therapie.

Die aktuelle Literatur unterstreicht die Notwendigkeit der Post-ICU-Nachsorge. Allerdings zeigt sich in vielen europäischen Ländern, einschließlich Österreich, Deutschland und der Schweiz, ein deutlicher Mangel an flächendeckenden, interdisziplinären Nachsorgeangeboten. Die Nachsorge ist häufig fragmentiert und ohne systematische PICS-Diagnostik, was eine gezielte Prävention und strukturierte, individualisierte Nachsorge erschwert.

Eine randomisiert-kontrollierte Studie zur Untersuchung der Effektivität der Post-ICU-Betreuung (die Suivi-Reha-Studie von Sharshar et al. in Frankreich) wurde rezent publiziert und kritisch beleuchtet.

Eine randomisierte Studie hat geprüft, ob multidisziplinäre Konsultationen das Ergebnis zwölf Monate nach der Entlassung von der Intensivstation verbessern, gemessen an Sterblichkeit und Lebensqualität. Sie war multizentrisch, randomisiert und offen. Die Interventionsgruppe erhielt eine Konsultation durch Intensivmedizin, Psychologie und Sozialarbeit zum Zeitpunkt der Entlassung und drei Monate später, optional noch einmal nach sechs Monaten, die Kontrollgruppe die übliche Nachsorge. Primärer Endpunkt war ein schlechteres klinisches Ergebnis, definiert als Tod oder eine schwere bis extreme Beeinträchtigung in mindestens einer Dimension der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach dem EQ-5D-5L nach zwölf Monaten. Das Ergebnis fiel überraschend aus: Die Interventionsgruppe schnitt schlechter ab als die Kontrollgruppe, mit einer numerisch höheren Sterblichkeit nach zwölf Monaten (40 gegenüber 32 Patientinnen und Patienten); funktionelle, psychologische und kognitive Werte unterschieden sich statistisch nicht.

Warum eine intensivere Betreuung schlechter abschneiden kann

Kritisch diskutiert wird, wie sich eine intensivere Betreuung zu einem schlechteren Outcome erklären lässt. Betont wird, dass die Studie eine „komplexe Intervention“ untersuchte, die schwer zu standardisieren ist. Solche Interventionen beinhalten mehrere Komponenten (medizinisch, psychologisch, sozial), deren Wirksamkeit von der Expertise des Personals abhängt und die in unterschiedlichen Settings angewendet werden.

Dieses negative Ergebnis ist sehr vorsichtig zu deuten, weil die Studie die methodischen Anforderungen an die Prüfung komplexer Interventionen nur teilweise erfüllt. Die erkannten Probleme wurden vom multidisziplinären Team nicht selbst behandelt, sondern nur als Empfehlung an die Hausärztinnen und Hausärzte weitergegeben, und die Studie erhob nicht, ob diese Empfehlungen jemals umgesetzt wurden; geprüft wurde also eher die Empfehlung als die Behandlung. Die Intervention selbst war aus Expertenkonsens entwickelt worden, ohne Patientinnen, Patienten oder Angehörige einzubeziehen. Und es gab weder eine Pilotphase noch eine Zwischenauswertung, die Probleme wie den erheblichen Selektionsbias durch die niedrige Auswertungsrate nach drei Monaten hätte aufdecken und eine Anpassung ermöglichen können. Eine komplexe Intervention, die in dieser Form scheitert, ist damit nicht widerlegt, sondern unzureichend geprüft.

Klinische Implikationen und Ausblick

Trotz des negativen Ergebnisses der Suivi-Reha-Studie, das am ehesten die Methodenlimitierungen widerspiegelt und nicht die fehlende Sinnhaftigkeit der Post-ICU-Betreuung belegt, zeigt die Studie, dass ein relevanter Anteil der Patientinnen und Patienten auch ein Jahr nach der Intensivtherapie beträchtliche Defizite in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität aufweist. Das oft erschütternde qualitative Langzeit-Outcome in klinischen Studien hat zu einem Umdenken in der Intensivmedizin geführt.

Für die Praxis folgen daraus mehrere Punkte. Das Erheben zentrumsspezifischer Langzeitergebnisse ist wichtig, um Patientinnen, Patienten und Angehörigen realistische Prognosen geben zu können; allein dafür lohnt sich eine Form der Nachsorge. Erfolgreiche Betreuungsprogramme müssen langfristig angelegt sein, fortlaufend überprüft und angepasst werden und auf geschultem, spezialisiertem Personal beruhen, statt aus einem einzelnen Gespräch zu bestehen. Dafür braucht es einheitliche Standards, klare Zuständigkeiten und vor allem eine dauerhafte Finanzierung, um die Lücke zwischen Intensivstation und ambulanter Versorgung zu schließen. Das Ziel bleibt, die Langzeitfolgen kritischer Erkrankungen systematisch zu erkennen, zu behandeln und möglichst schon auf der Intensivstation zu verhindern; die Betreuung endet nicht mit der Verlegung.

Zusammenfassend ist PICS eine wichtige und häufige Folge kritischer Erkrankungen, die eine strukturierte Nachsorge erfordert. Während die Notwendigkeit anerkannt wird, sind die Implementierung und Evidenzbasis für spezifische Nachsorgeinterventionen komplex und erfordern weitere, methodisch robuste Forschung. Die Diskussion um PICS und Post-ICU-Care fügt sich in die breitere intensivmedizinische Debatte ein, die sich zunehmend nicht nur auf das akute Überleben, sondern auch auf die Lebensqualität und das funktionelle Outcome nach kritischer Erkrankung konzentriert.

Pitfalls, die aktiv vermieden werden müssen

• PICS mit der Entlassung von der Intensivstation abhaken. Die Verantwortung für die Nachsorge liegt ebenso bei der Intensivmedizin wie die Akuttherapie.
• Aus dem negativen Ergebnis von Suivi-Reha schließen, dass Nachsorge nichts bringt. Die Studie maß Empfehlungen, nicht deren Umsetzung, und übersprang die Pilotphase.
• Auf ein Prädiktionsmodell warten. Die bekannten Risikofaktoren reichen für individuelle Vorhersagen nicht aus; Prävention muss für alle gelten.
• Mangelernährung als Nebenbefund behandeln. Sie treibt die ICU-acquired weakness und damit eine der Kernkomponenten des PICS.
• Nachsorge ohne Finanzierung und Zuständigkeit aufbauen. Fragmentierte Angebote ohne systematische PICS-Diagnostik sind der Status quo, den es zu überwinden gilt.

Merksätze

• PICS: neu oder verschlechtert, körperlich, kognitiv, psychisch, im Vergleich zum Zustand vor der Intensivtherapie.
• Prävention beginnt auf der Station mit dem A-F-Bundle; Prädiktion ist bisher nicht verlässlich möglich.
• Suivi-Reha: multidisziplinäre Konsultation, primärer Endpunkt schlechter, 40 gegenüber 32 Todesfälle, Ergebnis vor allem Ausdruck methodischer Grenzen.
• Komplexe Interventionen brauchen Pilotierung, Einbeziehung der Betroffenen und die Messung der Umsetzung.
• Erfolgreiche Programme sind langfristig, werden laufend angepasst, beruhen auf geschultem Personal und brauchen Standards, Zuständigkeit und Finanzierung.

Kurzfazit

Ein relevanter Teil der Überlebenden hat auch nach einem Jahr erhebliche Einbußen an Lebensqualität. Die Antwort darauf ist nicht weniger Nachsorge, sondern bessere: schon auf der Station präventiv, nach der Entlassung strukturiert, mit Erhebung der eigenen Langzeitergebnisse und mit Interventionen, die das Erkannte auch behandeln statt nur zu empfehlen.