Kinderanästhesie, Vor der Narkose

Angst, Prämedikation und das nicht kooperative Kind

Ein Kind, das sich bei der Einleitung wehrt, ist kein Schicksal, sondern oft vorhersehbar. Gute Planung, Oberflächenanästhesie, Ablenkung und eine passende Prämedikation verhindern die meisten Kämpfe.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie beruht auf den Fachinformationen der genannten Arzneimittel, den Lehrbüchern der Kinderanästhesie (Jöhr 2023, Striebel 2022) und der Primärliteratur (Recherchestand September 2026). Dosierungen sind Richtwerte; maßgeblich sind Fachinformation und Leitlinien.

Lernziele

Kinder mit Risiko für eine unruhige Einleitung im Vorgespräch erkennen.
Die Oberflächenanästhesie mit EMLA altersgerecht verordnen.
Midazolam oral richtig dosieren und zeitlich planen.
Eine Nachprämedikation mit und ohne venösen Zugang wählen und berechnen.
Ablenkung und Vorwärtsstrategie statt Zuwarten einsetzen.

EmpfehlungEsketamin intranasal 1 bis 2 mg/kg (in Studien 0,5 bis 2 mg/kg untersucht, zulassungsüberschreitend). Oral oder rektal 2 bis 3 mg/kg.

Zu dieser Lerneinheit

Drei Lektionen mit Dosisrechner (Schieberegler), eine Fallsimulation in drei Schritten, Aufgabenblock, Abschlussquiz und Nachschlagen.
Zwei eigene Abbildungen: Zeitachse der Vorbereitung und Entscheidungsweg der Nachprämedikation.
Verwandt: Grundkurs Kinderanästhesie, Präoperative Evaluation.

Lektion 1

Risiken erkennen, Punktion vorbereiten

Wer wird unruhig?

Hinweise im Vorgespräch: frühere schwierige Einleitungen oder Aufwachdelir, Zahnbehandlungen in Narkose, ADHS, Autismus, wiederholte schmerzhafte Eingriffe (Verbrennungsbehandlung, Endoskopien), ausgeprägte Trennungsangst. Notieren Sie nach jeder Einleitung, wie sie verlief („gut prämediziert“, „Prämedikation unzureichend“); bei Folgeeingriffen lässt sich das Vorgehen dann gezielt verbessern.

Abbildung 1: Zeitachse von Oberflächenanästhesie und Prämedikation vor der Einleitung. Eigene Darstellung

Oberflächenanästhesie mit EMLA

Die Punktionsorte werden schon im Vorgespräch festgelegt und markiert, damit die Creme dort aufgetragen wird. Einwirken lassen etwa 60 Minuten, 15 bis 30 Minuten vor der Punktion entfernen: Die Creme verengt zunächst die Venen; nach dem Entfernen weiten sie sich wieder, und die hydrierte Haut lässt sich besser punktieren. Nur auf intakte Haut, nicht einreiben, nicht an Augen, Ohren, Nase oder Mund. Häufig sind kurzzeitiges Brennen, Juckreiz, Rötung, Blässe oder Schwellung.

Tabelle 1: EMLA, Höchstmengen nach Alter (nach Fachinformation, bitte gegen die aktuelle Fassung prüfen)
Alter	Höchstmenge	Höchstfläche	Einwirkzeit
0 bis 2 Monate	1 g	10 cm²	1 h, nicht länger
3 bis 11 Monate	2 g	20 cm²	1 h
1 bis 5 Jahre	10 g	100 cm²	1 h, höchstens 5 h
6 bis 11 Jahre	20 g	200 cm²	1 h, höchstens 5 h

Größenvorstellung: 10 cm² entsprechen einem Kreis von etwa 3,6 cm Durchmesser oder einem Quadrat von etwa 3,2 × 3,2 cm. Bei Säuglingen Methämoglobinämie bedenken, vor allem zusammen mit methämoglobinbildenden Arzneimitteln.

EMLA-Rechner

Alter wählen, Zahl der Punktionsstellen einstellen (je etwa 10 cm²). Der Rechner prüft die Höchstfläche.

Punktionsstellen

Flächecm²

Erlaubt höchstenscm²

Bewertung

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Medikamentöse Prämedikation und Nachprämedikation

Trennungsangst beginnt meist ab etwa 6 bis 9 Lebensmonaten; jüngere Säuglinge brauchen in der Regel keine anxiolytische Prämedikation. Die Prämedikation wird immer mit den Eltern und, wenn möglich, mit dem Kind abgesprochen.

Tabelle 2: Substanzen zur Prämedikation und Nachprämedikation
Substanz, Weg	Dosis	Wirkeintritt	Hinweise
Midazolam oral	0,5 mg/kg (Bereich 0,3 bis 0,75), höchstens 15 mg	20 bis 30 min	20 bis 30, höchstens 45 min vor Ankunft im OP geben; geschmackskorrigierte Lösung, ab 13 Jahren Tablette 7,5 mg; Vorsicht bei OSA und muskulärer Hypotonie
Esketamin intranasal	1 bis 2 mg/kg (zulassungsüberschreitend)	5 bis 15 min	bevorzugt im Saal wegen kurzer Anschlagzeit; Hypersalivation, Nystagmus
Esketamin oral oder rektal	2 bis 3 mg/kg	länger	bei den Eltern oder im Aufwachraum
Dexmedetomidin intranasal	2 µg/kg	30 bis 45 min, deshalb früh geben	Monitoring ab Sedierungseintritt; Bradykardie, Hypotonie; Anxiolyse geringer als bei Midazolam
Propofol i.v. (Zugang liegt)	0,5 bis 1 mg/kg	sofort	zur Trennung von den Eltern
Midazolam i.v. (Zugang liegt)	0,05 mg/kg	1 bis 3 min	titrieren

Messfehler BoxMidazolam bewirkt eine anterograde Amnesie nur für das explizite Gedächtnis. Implizite Erinnerungen an Angst und Schmerz bleiben und können sich später als Verhaltensänderung zeigen. Eine Prämedikation erlaubt deshalb keine unnötigen schmerzhaften oder beängstigenden Maßnahmen.

Evidence BoxDie Dosierungen dieser Einheit beruhen überwiegend auf Fachinformationen, Lehrbüchern und klinischer Erfahrung, nicht auf großen randomisierten Studien. In Studien zur Prämedikation wurden intranasal 0,5 bis 2 mg/kg Esketamin untersucht; die ED95 gegen Trennungsangst lag in einer Dosisfindungsstudie bei etwa 2,2 mg/kg (2026), und 2 mg/kg allein führten häufiger zu Übelkeit und Erbrechen als niedrigere Dosen in Kombination mit Dexmedetomidin. Empfohlen werden deshalb 1 bis 2 mg/kg; mit Übelkeit rechnen und nach der Gabe überwachen.

Abbildung 2: Entscheidungsweg der Nachprämedikation. Eigene Darstellung

Dosisrechner Prämedikation

Substanz wählen, Gewicht und Dosis mit den Schiebereglern einstellen. Konzentrationen sind Beispiele; das verwendete Präparat prüfen.

Gewicht (kg)

Dosis

Volumen

Hinweis

Übung 2.1

Übung 2.2

Übung 2.3, Rechenaufgabe

Ein Kind wiegt 15 kg und soll im Saal Esketamin intranasal 2 mg/kg erhalten; die Lösung enthält 25 mg/ml. Wie viele Milligramm und Milliliter sind das?

Esketamin (mg)

Volumen (ml)

Übung 2.4, Rechenaufgabe

Ein Kleinkind wiegt 12 kg. Dexmedetomidin intranasal 2 µg/kg, Konzentrat 100 µg/ml. Wie viele Mikrogramm und Milliliter?

Dexmedetomidin (µg)

Volumen (ml)

Lektion 3

Vorwärtsstrategie statt Zuwarten

Beim ängstlichen Kind hilft ein gestuftes Vorgehen. Ablenken statt nur trösten ist wirksamer, weil Trost die Aufmerksamkeit auf das Bedrohliche lenkt; genutzt werden mitgebrachte Kuscheltiere, Bücher, ein Schnuller, das Smartphone oder Videos, und Studien zeigen, dass Ablenkung der medikamentösen Prämedikation in ihrer Wirkung nahekommen kann. Als taktische Schritte stehen die medikamentöse Prämedikation, die Einbeziehung der Eltern bei der Einleitung, soweit organisatorisch möglich, eine Nachprämedikation und die Überlegung zur Verfügung, inhalativ oder intravenös auch im Bett einzuleiten, statt das Kind in den Saal zu bringen. Und es gilt der Grundsatz, nichts zu erzwingen: Ist eine sichere Einleitung ohne Zwang nicht möglich und der Eingriff elektiv, wird das Gespräch mit den Eltern gesucht und der Termin gegebenenfalls verschoben. Eine erzwungene Einleitung hinterlässt bei Kindern nachweislich lange anhaltende Ängste vor medizinischen Maßnahmen.

Fallsimulation: Mia, 4 Jahre, Zahnsanierung

Mia, 16 kg, Autismus, letzte Narkose vor einem Jahr: „Einleitung sehr unruhig, Kind festgehalten“. Kein venöser Zugang, EMLA wurde abgelehnt.

Schritt 1: Planung am Vortag

Schritt 2: Midazolam verweigert

Schritt 3: Nach der Narkose

Lektion 4

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

Midazolam zu spät oder zu früh geben (Ziel 20 bis 30 min, höchstens 45 min vor Ankunft).
EMLA an der falschen Stelle, zu kurz oder bis zur Punktion belassen.
Nach Prämedikation das Kind unbeobachtet lassen.
Ein Kind zur Maskeneinleitung festhalten, ohne Alternativen erwogen zu haben.
Die Qualität der Einleitung nicht dokumentieren.

Merksätze

Unruhige Einleitung vorhersehen: Anamnese und frühere Protokolle.
EMLA: 1 h einwirken, 15 bis 30 min vor Punktion entfernen, Altersgrenzen beachten.
Midazolam oral 0,5 mg/kg, 20 bis 30 min vorher.
Ohne Zugang im Saal: Esketamin nasal 1 bis 2 mg/kg; mit Zugang: Propofol 0,5 bis 1 mg/kg.
Ablenken und vorangehen statt zuwarten.

Fälle

Aufgabe 1: Die schlafende Prämedikation

Gegeben:
6 Jahre, 22 kg, Midazolam 10 mg oral um 7:15 Uhr; Abruf in den OP erst um 9:00 Uhr. Das Kind ist wieder wach und weint.

Frage:
Was ist schiefgelaufen, und was tun Sie jetzt?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Midazolam wurde fast 2 h vor Ankunft gegeben; die Wirkung ist abgeklungen. Künftig Gabe erst nach Abruf oder mit festem Zeitfenster von 20 bis 30 min. Jetzt: Nachprämedikation, etwa Esketamin intranasal im Saal (1 bis 2 mg/kg) oder, falls ein Zugang liegt, Propofol 0,5 bis 1 mg/kg. Eine zweite hohe orale Midazolamdosis verlängert eher die Aufwachphase.

Aufgabe 2: Säugling mit EMLA

Gegeben:
7 Wochen, Leistenhernie. Die Station möchte EMLA auf beide Handrücken und beide Füße auftragen und 2 h einwirken lassen.

Frage:
Was korrigieren Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Bis 2 Monate höchstens 1 g auf 10 cm² und höchstens 1 h Einwirkzeit nach Fachinformation; also nur eine Stelle, die am besten geeignete (zum Beispiel ein Handrücken), und rechtzeitig entfernen. Auf methämoglobinbildende Begleitmedikation achten. Eine anxiolytische Prämedikation ist in diesem Alter meist nicht nötig.

Aufgabe 3: Zugang liegt, Trennung scheitert

Gegeben:
9 Jahre, 30 kg, liegender Zugang von der Station, klammert sich an die Mutter und schreit.

Frage:
Welche Nachprämedikation, und wie viel?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Intravenös, im Beisein der Mutter und mit Monitoring: Propofol 0,5 bis 1 mg/kg, also 15 bis 30 mg, oder Midazolam 0,05 mg/kg, also 1,5 mg. Vorher den Zugang auf freien Lauf prüfen; danach zügig in den Saal.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 10 Minuten

Abschlussquiz

Zwölf Fragen, davon drei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
EMLA	eutektische Mischung aus Lidocain und Prilocain zur Oberflächenanästhesie der Haut
Nachprämedikation	zusätzliche Sedierung, wenn die Prämedikation nicht ausreicht oder abgeklungen ist
Vorwärtsstrategie	aktives, ablenkendes Vorangehen statt Zuwarten und Trösten allein
Implizites Gedächtnis	unbewusste Erinnerung, von der Midazolam-Amnesie nicht erfasst

Literatur

Jöhr M. Kinderanästhesie. 10. Auflage. München: Elsevier 2023.
Striebel HW, et al. Anästhesie bei Kindern: Sicherheit in der klinischen Praxis. 2. Auflage. Mainz: Böhmer und Mundloch 2022.
Fachinformationen EMLA, Midazolam, Esketamin, Dexmedetomidin, Propofol in der jeweils aktuellen Fassung.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.