Notfälle in Geburtshilfe und Gynäkologie

Die schwere Präeklampsie zeigt einen Blutdruck ab 160/110 mmHg oder Organbeteiligung mit Kopfschmerz, Sehstörungen, Oberbauchschmerz, Lungenödem oder Krampfbereitschaft. Präklinisch werden Magnesiumsulfat zur Anfallsprophylaxe, etwa 4 bis 6 g langsam intravenös, und eine Blutdrucksenkung mit Urapidil, Labetalol oder oralem Nifedipin auf Werte unter 160/110, aber nicht unter etwa 140/90 mmHg gegeben; die Patientin liegt links, wird abgeschirmt und in ein Perinatalzentrum gebracht. Das HELLP-Syndrom mit Hämolyse, erhöhten Leberwerten und niedrigen Thrombozyten zeigt sich vor allem mit Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium, Übelkeit, Erbrechen und Krankheitsgefühl, manchmal ohne Hypertonie.

Krampft eine Schwangere im späten Stadium, ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Eklampsie anzunehmen. Behandelt wird mit Magnesiumsulfat, bei fehlender Verfügbarkeit mit einem Benzodiazepin, Sicherung von Atemweg und Oxygenierung, Linksseitenlage und anschließend Blutdrucksenkung; die ursächliche Therapie ist die Entbindung (siehe Hypertensive Notfälle).

Geburtshilfliche Ursachen vaginaler Blutungen in der späten Schwangerschaft sind Placenta praevia, vorzeitige Plazentalösung, Uterusruptur, Blutung aus Nabelschnurgefäßen und die Zeichnungsblutung unter der Geburt; in der Frühschwangerschaft Fehlgeburt und Extrauteringravidität. Präklinisch wird nie vaginal untersucht, weil eine Placenta praevia dabei massiv bluten kann. Die Patientin liegt links, erhält großlumige Zugänge und Volumen, die Vorlagen werden mitgenommen, und eine Klinik mit Geburtshilfe wird zur möglichen Notsectio vorangemeldet.

Die vorzeitige Plazentalösung zeigt Dauerschmerz, einen harten, druckschmerzhaften Uterus, oft eine eher geringe äußere Blutung, Schock und nachlassende Kindsbewegungen; das Blut sammelt sich hinter der Plazenta, eine Gerinnungsstörung droht. Die Placenta praevia blutet schmerzlos und hellrot bei weichem Bauch; nach früherer Sectio kann die Plazenta in die Uteruswand eingewachsen sein.

Bei Unfällen in der Schwangerschaft drohen Plazentalösung, Uterusruptur, vorzeitige Wehen und Blutungen der Mutter. Zuerst wird die Mutter versorgt, denn ihr Kreislauf versorgt das Kind; die Schwangere wird ab etwa der 20. Woche links geneigt gelagert, und in der Klinik wird das Kind auch nach scheinbar leichtem Unfall über Stunden überwacht. Die Uterusruptur zeigt plötzlichen heftigen Schmerz, Aufhören der Wehen, Schock, tastbare Kindsteile und eine kindliche Bradykardie, besonders nach früherer Sectio.

Die Vena-cava-Kompression durch den Uterus mindert ab etwa der 20. Woche in Rückenlage den venösen Rückstrom und kann eine Hypotonie bis zum Kreislaufstillstand verursachen. Schwangere werden deshalb in Linksseitenlage oder mit Keil unter der rechten Hüfte gelagert. Bei der Reanimation wird der Uterus manuell nach links verlagert, an der üblichen Stelle komprimiert, früh der Atemweg gesichert und ohne Rückkehr des Kreislaufs innerhalb von etwa fünf Minuten eine Notfallhysterotomie durchgeführt (ERC 2025).

Die Uterusatonie ist die häufigste Ursache der Blutung nach der Geburt. Behandelt wird mit Massage des Uterus durch die Bauchdecke, bimanueller Kompression, Oxytocin langsam intravenös und als Infusion, Entleerung der Blase, Volumen und Tranexamsäure 1 g innerhalb von drei Stunden nach der Geburt; sie senkte in der WOMAN-Studie den Tod durch Blutung (WOMAN 2017). Als letzte präklinische Maßnahme hilft die Kompression der Aorta durch die Bauchdecke.

Ein Blasensprung nahe dem Termin ohne Wehen und Blutung ist kein Zeichen einer unmittelbaren Geburt; ist der kindliche Kopf aber noch nicht fest im Becken, droht ein Nabelschnurvorfall. Die Patientin wird deshalb liegend transportiert. Fällt die Nabelschnur vor, drückt der vorangehende Teil sie ab: Die Mutter wird in Knie-Ellenbogen-Lage oder Beckenhochlage gebracht, der vorangehende Teil mit der Hand zurückgehalten, die Nabelschnur nicht zurückgeschoben, feucht und warm gehalten, und es folgt die Notsectio.

Bei drohender Geburt wird der Raum gewärmt, Material für Mutter und Neugeborenes vorbereitet und früh ein zweites Team oder ein Kindernotarzt nachgefordert. Erfragt werden Schwangerschaftswoche, Zahl der Geburten und ihre Dauer, Blasensprung, Blutung, Wehenabstand, Mehrlinge, Kindslage und Besonderheiten aus dem Mutterpass. Zeichen der unmittelbar bevorstehenden Geburt sind Pressdrang, Wehen alle zwei bis drei Minuten und ein sichtbarer Kopf.

Das Neugeborene wird abgetrocknet, gewärmt und beurteilt, bei Bedarf beatmet; abgenabelt wird bei vitalem Kind nach etwa einer Minute. Die Einzelheiten der Neugeborenenversorgung stehen in der Einheit Versorgung und Reanimation des Neugeborenen.

Die Extrauteringravidität zeigt sich meist in der sechsten bis achten Woche mit ausgebliebener Regel, Unterbauchschmerz und Schmierblutung; rupturiert sie, folgt ein hämorrhagischer Schock, oft mit Schulterschmerz durch Blut unter dem Zwerchfell. Bei jeder Frau im gebärfähigen Alter mit Bauchschmerz und Schock wird daran gedacht; der Schwangerschaftstest ist positiv, der Ultraschall zeigt freie Flüssigkeit.

Starke vaginale Blutungen außerhalb der Schwangerschaft entstehen durch Myome, Karzinome von Gebärmutterhals und -körper, hormonelle Störungen, Gerinnungshemmer, Verletzungen und Nachblutungen nach Eingriffen wie einer Konisation. Behandelt wird mit Kompression von außen durch eine Vorlage, Volumen, Tranexamsäure und Transport in eine gynäkologische Klinik.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Schwere Präeklampsie und Eklampsie: Magnesium, Blutdruck unter 160/110, nicht unter 140/90, Perinatalzentrum.
• Blutung in der Schwangerschaft: nie vaginal untersuchen; Linksseitenlage, Zugänge, Notsectio voranmelden.
• Plazentalösung: Dauerschmerz, harter Uterus; Placenta praevia: schmerzlos, weich.
• Uterusruptur: plötzlicher Schmerz, Wehen hören auf, Schock, oft nach Sectio.
• Ab der 20. Woche links lagern; Reanimation mit Uterusverlagerung, Hysterotomie nach etwa 5 Minuten.
• Atonie: massieren, Oxytocin, Tranexamsäure, Blase leeren, komprimieren.
• Nabelschnurvorfall: Beckenhochlage, Kopf zurückhalten, Nabelschnur nicht reponieren.
• Extrauteringravidität: jede Frau im gebärfähigen Alter mit Schock.

Aufgaben