Kindernotfälle: vom Neugeborenen bis zum Schulkind

Kinder werden zuerst mit dem pädiatrischen Beurteilungsdreieck eingeschätzt: Erscheinungsbild, Atemarbeit und Hautdurchblutung, von der Tür aus, ohne Berührung. Danach folgt ABCDE. Im Kontakt helfen Ruhe, Augenhöhe, einfache Worte und die Eltern als Verbündete; das Kind bleibt, wenn möglich, bei ihnen. Das Alter lässt sich bei unbegleiteten Kindern an Entwicklungsschritten wie freiem Sitzen und Laufen und am Zahnstatus abschätzen, das Gewicht mit einem längenbasierten Band oder den APLS-Formeln.

Der kindliche Atemweg unterscheidet sich: großer Hinterkopf, große Zunge, hoch stehender Kehlkopf, weiche Epiglottis, enge Subglottis, kurze Trachea, Säuglinge atmen bevorzugt durch die Nase, der Sauerstoffverbrauch ist hoch und die Reserve klein. Der gecuffte Tubus wird ab zwei Jahren nach der Regel Alter durch 4 plus 3,5 mm gewählt, die orale Tiefe beträgt etwa Alter durch 2 plus 12 cm. Venöse Zugänge liegen an Handrücken, Fuß oder Kopfhaut; gelingt keiner, wird intraossär punktiert, beim Neugeborenen notfalls die Nabelvene.

Infundiert wird bei Kindern präklinisch nur mit balancierter isotoner Lösung, als Bolus 10 ml/kg mit anschließender Neubeurteilung; hypotone Lösungen wie Paed-Lösungen oder Glukose 5 % sind im Notfall ungeeignet, weil sie eine gefährliche Hyponatriämie verursachen können und die Elektrolyte unbekannt sind. Beim Kleinkind mit schwerer Dehydratation gilt dasselbe. Neugeborene und Säuglinge kühlen rasch aus: Raum und Fahrzeug heizen, abtrocknen, Mütze, warme Tücher, Frühgeborene in Folie, Zugluft vermeiden.

Kinder kompensieren einen Schock lange über Tachykardie und Vasokonstriktion; eine Rekapillarisierung über zwei Sekunden und Tachykardie sind frühe, Hypotonie ist ein spätes Zeichen. Ein Kind, das nach einem Tritt in den Bauch tachykard ist und verlängert rekapillarisiert, hat bis zum Beweis des Gegenteils eine Bauchblutung.

Nach der Geburt wird das Neugeborene abgetrocknet, gewärmt und nach Atmung, Herzfrequenz und Tonus beurteilt. Atmet es nicht ausreichend, wird der Atemweg geöffnet und mit fünf Blähbeatmungen begonnen, danach beatmet; bei einer Herzfrequenz unter 60/min trotz guter Beatmung folgen Kompressionen im Verhältnis 3:1. Eine primäre Intubation ist selten nötig, etwa bei Zwerchfellhernie, erfolgloser Maskenbeatmung oder langer Reanimation. Naloxon wird in der Reanimation Neugeborener nicht empfohlen, auch nicht bei Opioidabhängigkeit der Mutter. Der Apgar-Score dokumentiert nach 1, 5 und 10 Minuten Atmung, Puls, Grundtonus, Aussehen und Reflexe; er steuert die Reanimation nicht (Einzelheiten in Versorgung und Reanimation des Neugeborenen).

Kreislaufstillstände bei Kindern sind meist hypoxisch oder durch Schock bedingt, selten primär kardial. Reversible Ursachen sind Hypoxie, Hypovolämie, Hypo- und Hyperkaliämie, Hypoglykämie, Hypothermie, Spannungspneumothorax, Tamponade, Intoxikation und Thrombose. Defibrilliert wird mit 4 J/kg, bei kleinen Kindern mit Kinderpads anteroposterior. Bei einem schwer chronisch kranken Kind mit Stillstand werden in Sekunden der Wille der Eltern und ein vorhandener Notfallplan geklärt; im Zweifel wird reanimiert und dabei mit den Eltern gesprochen.

Der Fieberkrampf trifft Kinder zwischen etwa sechs Monaten und fünf Jahren am ersten Fiebertag, meist generalisiert und kürzer als 15 Minuten. Es wird der Blutzucker gemessen, der Atemweg gesichert und bei Anfällen über fünf Minuten Midazolam bukkal oder intranasal gegeben; fiebersenkende Mittel verhindern Fieberkrämpfe nicht. Nicht jedes Kind nach einem unkomplizierten Fieberkrampf muss in die Klinik, wohl aber nach dem ersten Anfall, unter 18 Monaten, bei kompliziertem Anfall, unklarem Fieberherd oder Meningismus.

Kopfschmerz, hohes Fieber und Petechien bei einer Jugendlichen sind eine Meningokokkensepsis, bis das Gegenteil bewiesen ist: Antibiotikum sofort, Volumen, Voranmeldung, Schutz des Teams. Beim kindlichen Schädel-Hirn-Trauma zeigen sich Erbrechen, Schläfrigkeit, Reizbarkeit, gespannte Fontanelle und Krampfanfälle. Säuglinge verlieren über die Kopfschwarte viel Blut, und die offenen Nähte kompensieren eine Raumforderung lange; die häufigste Ursache schwerer geschlossener Schädel-Hirn-Traumen im Säuglingsalter ist die Misshandlung durch Schütteln. Erstversorgt wird wie beim Erwachsenen: keine Hypoxie, keine Hypotonie, Normoventilation, Kindertraumazentrum. Ein Papillenödem entwickelt sich erst nach etwa 24 bis 48 Stunden; sein Fehlen schließt einen akuten Hirndruck nicht aus.

Beim plötzlichen Kindstod stirbt ein Säugling im ersten Lebensjahr unerwartet, meist im Schlaf, ohne dass Obduktion und Untersuchung der Umstände eine Ursache finden; die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose nach der Obduktion. Risikofaktoren sind Bauchlage im Schlaf, Rauchen, Überwärmung, weiche Unterlagen, gemeinsames Schlafen im Erwachsenenbett unter ungünstigen Bedingungen, Frühgeburt und fehlendes Stillen (Moon 2022).

Der schwere Asthmaanfall bei Kindern wird wie beim Erwachsenen behandelt: Sauerstoff, Salbutamol, Ipratropium, Prednisolon, bei schwerem Anfall Magnesium; bei Anaphylaxie nach Wespenstich zuerst Adrenalin intramuskulär. Die Fallot-Tetralogie besteht aus Ventrikelseptumdefekt, reitender Aorta, Pulmonalstenose und Hypertrophie des rechten Ventrikels. Im hyperzyanotischen Anfall wird das Kind beruhigt, in Hock- oder Knie-Brust-Lage gebracht, erhält Sauerstoff, Analgesie etwa mit intranasalem Fentanyl, Volumen und bei Bedarf einen Vasopressor zur Erhöhung des Systemwiderstands.

Supraventrikuläre Tachykardien zeigen sich beim Säugling unspezifisch mit Trinkschwäche, Tachypnoe, Blässe, Reizbarkeit und Lebervergrößerung. Behandelt wird vagal, etwa mit Eiswasser im Gesicht, dann mit Adenosin 0,1 mg/kg als schneller Bolus, bei Instabilität mit synchronisierter Kardioversion. Ein hereditäres Angioödem zeigt Schwellungen von Gesicht und Atemwegen ohne Urtikaria und wiederholte Bauchkoliken; wirksam sind C1-Esterase-Inhibitor oder Icatibant, nicht Antihistaminika und Kortison; der Atemweg wird früh gesichert.

Kinder mit Nebenniereninsuffizienz, etwa bei Adrenoleukodystrophie, entgleisen bei Magen-Darm-Infekten: Dehydratation, Hypoglykämie, Bewusstseinsstörung. Sie erhalten Glukose, Volumen und Hydrocortison nach Notfallausweis. Eine präklinische Magenspülung ist bei Kindern praktisch nie angezeigt. Methanol ist schon in kleinen Mengen tödlich; auch Ethanol ist für Kleinkinder gefährlich, weil es schwere Hypoglykämien auslöst.

Hinweise auf Misshandlung sind Verletzungen, die nicht zur Schilderung oder zum Entwicklungsstand passen, verzögertes Aufsuchen von Hilfe, geformte Verletzungen, Hämatome an geschützten Stellen wie Rumpf, Ohren und Hals, Frakturen verschiedenen Alters und beim Säugling jedes Hämatom. Beim Münchhausen-by-proxy-Syndrom erfindet oder verursacht eine Bezugsperson Krankheitszeichen beim Kind; Warnzeichen sind Beschwerden nur in Anwesenheit dieser Person, unerklärliche wiederkehrende Notfälle, fehlendes Ansprechen auf Therapie und ungeklärte Todesfälle bei Geschwistern. Das Vorgehen beschreibt die Einheit Gewaltschutz.

Eine Voranmeldung von Arzt zu Arzt ist bei Kindern besonders sinnvoll, wenn die Klinik Spezialisten bereithalten muss: bei Epiglottitis, schwerem Trauma, Verbrennungen, Neugeborenennotfällen und möglichen Kandidaten für extrakorporale Verfahren.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Beurteilungsdreieck von der Tür, dann ABCDE; Eltern einbeziehen.
• Gewicht mit Band oder APLS-Formeln; Tubus Alter durch 4 plus 3,5.
• Infusion nur balanciert isoton, Bolus 10 ml/kg; keine Paed-Lösung.
• Neugeborenes: abtrocknen, wärmen, 5 Blähbeatmungen, 3:1; kein Naloxon.
• Kind: 5 Initialbeatmungen, 15:2, 4 J/kg, Adrenalin 10 µg/kg, Amiodaron 5 mg/kg.
• Fieberkrampf: Blutzucker, Midazolam bukkal ab 5 Minuten; Antipyretika verhindern nichts.
• Plötzlicher Kindstod: reanimieren ohne sichere Todeszeichen, keine Vorwürfe, Krisenintervention.
• Säugling mit schwerem SHT: an Misshandlung denken.

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