Notfallsonographie

Abbildung aus Folie 1 der Präsentation.

• Prof. Dr. Ulrich Frey, MHBA

Diese Lerneinheit führt den Inhalt der Präsentation als zusammenhängenden Text aus, ergänzt um Hintergrund und Erläuterungen. Die Bilder und komplexe Folien stehen an der passenden Stelle im Text. Wo die Folien fachlich zu korrigieren waren, ist der Text nach aktueller Evidenz richtiggestellt; eine Korrekturbox nennt die Abweichung und die Quelle. Der vollständige Folientext im Wortlaut folgt im letzten Abschnitt.

Passende Inhalte im E-Learning: TTE Modul 2: pLAX und pSAX, Echokardiographie in der Prämedikation.

Abbildung aus Folie 2 der Präsentation.

Die Notfallsonographie hat sich in Anästhesiologie und Intensivmedizin zu einem unverzichtbaren diagnostischen Werkzeug entwickelt. Ihr Wert liegt vor allem in zwei Eigenschaften: Sie ist sofort am Bett verfügbar, und sie kann lebensbedrohliche Zustände in wenigen Minuten erkennen oder ausschließen, bevor ein Patient für eine Computertomographie transportfähig wäre. Weil sie nicht invasiv ist und ohne ionisierende Strahlung auskommt, lässt sie sich beliebig oft wiederholen. Damit eignet sie sich auch zur Verlaufskontrolle, etwa nach einer Volumengabe oder einer Perikardpunktion, ohne den Patienten zusätzlich zu belasten.

Abbildung aus Folie 3 der Präsentation.

Die Evidenz für die Notfallsonographie ist inzwischen breit. Studien belegen ihre hohe diagnostische Genauigkeit bei der Beurteilung hämodynamischer Instabilität und ihrer Ursachen; ein Editorial in Anesthesia & Analgesia hat 2017 den Weg des Point-of-Care-Ultraschalls von einer neuen Technik zum routinemäßigen perioperativen Werkzeug beschrieben. Die Integration in die klinische Routine führt zu schnelleren Diagnosen und gezielteren Therapien und damit zu einer besseren Versorgung kritisch kranker Patientinnen und Patienten. Wichtig ist dabei die Unterscheidung zwischen einer fokussierten Untersuchung, die eine konkrete Frage mit Ja oder Nein beantwortet, und einer vollständigen Echokardiographie, die eine Struktur umfassend beschreibt; die Notfallsonographie ist ihrem Wesen nach fokussiert.

Quelle: Ramsingh D, Gudzenko V, Martin RD. Point-of-Care Ultrasound: Novel Technology to Routine Perioperative Assessment Tool. Anesth Analg 2017;124(3):709–711.

Abbildung aus Folie 4 der Präsentation.

Technisch hat sich viel verändert. Hochauflösende tragbare Geräte ermöglichen präzise Diagnosen direkt am Patientenbett, und Doppler-Verfahren sowie die Kontrastmittelsonographie erweitern die Möglichkeiten erheblich. Die kontinuierliche Weiterentwicklung macht komplexe Diagnostik auch unter schwierigen Bedingungen möglich, im Schockraum ebenso wie im Rettungsdienst.

Abbildung aus Folie 5 der Präsentation.

Damit die Methode ihren Nutzen entfalten kann, braucht sie eine systematische Einführung. Strukturierte Protokolle und standardisierte Untersuchungsabläufe sichern Qualität und Reproduzierbarkeit; sie sorgen dafür, dass zwei Untersucher bei demselben Patienten dieselben Fragen in derselben Reihenfolge stellen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Kardiologie und Radiologie verstärkt den Nutzen, weil Befunde gemeinsam interpretiert und Grenzen des fokussierten Ansatzes erkannt werden.

Bei hämodynamischer Instabilität soll die Notfallsonographie eine begrenzte Zahl klarer Fragen beantworten. Die Präsentation ordnet sie in eine Schnelleinschätzung des Patienten, die Suche nach einem Perikarderguss und damit nach einer Tamponade, die Einschätzung des Volumenstatus mit der Frage nach einer Hypovolämie sowie die Beurteilung von Thorax und Gefäßen mit der Suche nach Pneumothorax und Embolie.

Systematisch ergeben sich daraus acht Fragen nach den Ursachen hämodynamischer Instabilität. Vier betreffen das Herz: Liegt ein Perikarderguss vor, der als Tamponade sofort lebensbedrohlich sein kann? Wie ist die linksventrikuläre Funktion, also Kontraktilität und Pumpleistung? Gibt es Zeichen einer Rechtsherzbelastung, die auf eine Lungenembolie oder eine pulmonale Hypertonie hinweisen? Wie ist der Volumenstatus? Vier weitere betreffen Abdomen, Gefäße und Lunge: Gibt es freie intraperitoneale Flüssigkeit, also eine Blutung? Ist die Aorta betroffen, durch ein Aneurysma oder eine Dissektion? Liegt ein Lungenödem vor, und ist es kardial oder nicht kardial? Gibt es einen Pneumothorax, insbesondere einen Spannungspneumothorax?

Diese Fragen werden mit drei Säulen der Notfallsonographie beantwortet. Die transthorakale Echokardiographie beurteilt Herzfunktion und kardiale Pathologien. Die FAST-Untersuchung, „Focused Assessment with Sonography for Trauma“, beurteilt Abdomen und Thorax beim Trauma schnell auf freie Flüssigkeit. Die Lungensonographie erkennt pulmonale Pathologien und Flüssigkeitsansammlungen, vom Pleuraerguss über das Lungenödem bis zum Pneumothorax. Die folgenden Lektionen gehen diese Fragen der Reihe nach durch.

Abbildung aus Folie 9 der Präsentation.

Das RUSH-Protokoll, „Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension“, bietet einen strukturierten Ansatz für Schock und Hypotonie. Beschrieben wurde es 2010 von Perera, Mailhot, Riley und Mandavia in den Emergency Medicine Clinics of North America. Sein Grundgedanke ist ein einfaches Bild des Kreislaufs als hydraulisches System, das in drei aufeinander aufbauenden Schritten untersucht wird und in seiner Gesamtheit eine vollständige hämodynamische Beurteilung ermöglicht.

Abbildung aus Folie 10 der Präsentation.

Die systematische Anwendung führt zu einer strukturierten Diagnosefindung und damit zu einer zielgerichteten Therapie bereits in der Akutphase. Aus dem Muster der Befunde lassen sich die vier Schockformen unterscheiden: der hypovolämische Schock mit kleinem, hyperkontraktilem Herzen und kollabierender Hohlvene, der kardiogene Schock mit schlecht pumpendem, oft dilatiertem Ventrikel und gestauter Hohlvene, der obstruktive Schock mit Perikardtamponade, rechtsventrikulärer Dilatation bei Lungenembolie oder Spannungspneumothorax, und der distributive Schock, etwa in der Sepsis, mit hyperkontraktilem Herzen bei normaler oder kleiner Hohlvene.

Schritt 1, die Pumpe: Beurteilt werden Herzfunktion und Perikard. Schritt 2, der Tank: Beurteilt wird der intravaskuläre Volumenstatus, vor allem über die Vena cava inferior, ergänzt um Lunge und freie Flüssigkeit als mögliche „Lecks“ des Tanks. Schritt 3, die Leitungen: Untersucht werden die großen Gefäße, die Aorta auf Aneurysma und Dissektion und die Beinvenen auf eine tiefe Venenthrombose als Quelle einer Lungenembolie.

Abbildung aus Folie 12 der Präsentation.

Schritt 1: die Pumpe und das FEEL-Konzept

Die Beurteilung der Herzfunktion steht im Mittelpunkt der ersten Untersuchung. Im Extremfall, während einer Reanimation, kann eine fokussierte Echokardiographie im Sinne des FEEL-Konzepts, „Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support“, in etwa 10 Sekunden entscheidende Hinweise liefern. Breitkreutz und Mitarbeiter haben das 2010 in einer prospektiven Studie in Resuscitation gezeigt. Die 10 Sekunden sind kein Zufall: Sie entsprechen der Pause für die Pulskontrolle, in der die Thoraxkompressionen unterbrochen werden dürfen. Gesucht werden in dieser kurzen Zeit reversible Ursachen wie Tamponade, massive Lungenembolie oder schwere Hypovolämie, und es wird erkannt, ob noch eine koordinierte Herzbewegung vorhanden ist.

Abbildung aus Folie 13 der Präsentation.

Die fokussierte Echokardiographie wird nach klaren Lernzielen ausgebildet, die eine schrittweise Kompetenzentwicklung ermöglichen und sich an internationalen Standards orientieren; die Präsentation verweist auf eine Übersicht in Anesthesia & Analgesia von 2015. Die Umsetzung in die klinische Praxis erfordert kontinuierliche Schulung und regelmäßige Qualitätssicherung, weil eine falsche Diagnose mit großer Sicherheit gestellt gefährlicher ist als eine unsichere Frage, die an einen Erfahrenen weitergegeben wird.

Abbildung aus Folie 14 der Präsentation.

Kompetenz entsteht durch strukturierte Trainingsprogramme und die Supervision erfahrener Mentorinnen und Mentoren. Die Qualitätssicherung erfolgt über regelmäßige Evaluationen und die Dokumentation der Befunde, idealerweise mit gespeicherten Bildschleifen, die später überprüft werden können. So verbessert sich die diagnostische Genauigkeit fortlaufend, und Fehlinterpretationen fallen auf, bevor sie zu Fehlentscheidungen führen.

Abbildung aus Folie 15 der Präsentation.

Die Standardisierung der Ausbildung ist für die Qualitätssicherung essentiell. Strukturierte Curricula und definierte Mindeststandards, in Deutschland etwa die Zertifikate der Fachgesellschaften, sorgen für eine einheitliche Kompetenzentwicklung; zertifizierte Programme und regelmäßige Rezertifizierungen stellen sicher, dass die Kompetenzen dem aktuellen Stand entsprechen.

Abbildung aus Folie 16 der Präsentation.

FoCUS: Focused Cardiac Ultrasound

FoCUS ist ein gezielter Ansatz der kardialen Ultraschalldiagnostik, der speziell für die Notfall- und Intensivmedizin entwickelt wurde. Im Unterschied zur vollständigen Echokardiographie konzentriert sich FoCUS auf wenige klinische Fragen, etwa: Ist ein Perikarderguss vorhanden? Ist der linke Ventrikel grob normal, eingeschränkt oder hochgradig eingeschränkt? Ist der rechte Ventrikel dilatiert? Ist die Hohlvene weit oder eng? So ermöglicht FoCUS auch nicht kardiologisch spezialisierten Ärztinnen und Ärzten eine zuverlässige Beurteilung der Herzfunktion in kritischen Situationen und trägt zu einer schnelleren Diagnose bei. Seine Stärke ist zugleich seine Grenze: Was außerhalb dieser Fragen liegt, etwa Klappenvitien oder diastolische Funktion, gehört in die vollständige Echokardiographie.

Abbildung aus Folie 17 der Präsentation.

Die Erkennung eines Perikardergusses gehört zu den wichtigsten Aufgaben der Notfallsonographie. Ein hämodynamisch relevanter Erguss kann sich innerhalb von Minuten zu einer lebensbedrohlichen Tamponade entwickeln. Entscheidend ist dabei weniger die Menge als die Geschwindigkeit: Ein langsam wachsender Erguss dehnt das Perikard und kann mehr als einen Liter erreichen, bevor er den Kreislauf beeinträchtigt; eine akute Blutung, etwa nach Trauma oder Katheterintervention, kann schon mit 100 bis 200 ml eine Tamponade verursachen.

Abbildung aus Folie 18 der Präsentation.

Der subxiphoidale Vierkammerblick

Der subxiphoidale Vierkammerblick ist die Standardprojektion zur Beurteilung des Perikards. Die Sonde wird unterhalb des Xiphoids aufgesetzt und nach kranial und dorsal angekippt; die Leber dient als Schallfenster. Der Vorteil dieser Projektion ist, dass sie auch während einer Reanimation und bei beatmeten Patienten meist gelingt und die Thoraxkompressionen kaum stört.

Differentialdiagnose des echoarmen Randsaums

Ein echoarmer Saum um das Herz muss im klinischen Zusammenhang gedeutet werden, und die Präsentation nennt die typischen Konstellationen. Nach herzchirurgischen Eingriffen und Herzkatheteruntersuchungen, nach Trauma, bei Nierenversagen und bei Infektionen sind Perikardergüsse häufig. Die Folie stellt diesen Situationen Krankheitsbilder gegenüber, die mit Rechtsherzbelastung einhergehen, also Lungenembolie, rechtsventrikulärer Infarkt, pulmonale Hypertonie und Volumenüberladung, sowie Linksherzerkrankungen wie ischämische Herzerkrankung, dilatative Kardiomyopathie und Aorteninsuffizienz, außerdem die Sepsis. Sie alle verändern Größe und Füllung der Herzhöhlen und beeinflussen, wie ein Erguss hämodynamisch wirkt.

Differentialdiagnostisch wichtig sind zwei Verwechslungen. Epikardiales Fett erscheint als echoarmer, oft leicht körniger Saum, meist nur vorn und ohne diastolischen Kollaps der Herzhöhlen. Ein linksseitiger Pleuraerguss liegt im parasternalen Längsachsenschnitt hinter der Aorta descendens, ein Perikarderguss davor; diese Beziehung ist ein verlässliches Unterscheidungszeichen.

Abbildung aus Folie 20 der Präsentation.

Die Befunde müssen immer im klinischen Kontext gedeutet werden. Bei kritisch Kranken kann schon ein kleiner Erguss hämodynamisch relevant sein, besonders bei Hypovolämie oder bei lokalisierter Kompression nach herzchirurgischen Eingriffen. Entscheidend für die therapeutische Konsequenz ist die dynamische Beurteilung über den Herzzyklus: Zeichen der Tamponade sind der systolische Kollaps des rechten Vorhofs, der diastolische Kollaps des rechten Ventrikels, eine gestaute Hohlvene ohne Atemvariabilität und, im Doppler, eine ausgeprägte atemabhängige Schwankung der Einflussgeschwindigkeiten. Die Tamponade bleibt letztlich eine klinische Diagnose, die der Ultraschall stützt.

Abbildung aus Folie 21 der Präsentation.

Parasternale kurze Achse und apikaler Vierkammerblick

Der parasternale Kurzachsenblick ergänzt die subxiphoidale Beurteilung und erlaubt eine genauere Lokalisation und Quantifizierung des Ergusses rund um den Ventrikel.

Abbildung aus Folie 22 der Präsentation.

Die Charakterisierung eines Ergusses nach Echogenität, Lage und hämodynamischer Wirkung bestimmt das weitere Vorgehen. Echoreiche Ergüsse, mit Binnenechos, Fibrinfäden oder Gerinnseln, sprechen eher für Blut oder Entzündung, echoarme Ergüsse sind meist serös. Die Größe wird über die Breite des echofreien Raums in der Diastole geschätzt.

Abbildung aus Folie 23 der Präsentation.

Der apikale Vierkammerblick vervollständigt die Beurteilung und erlaubt zusätzlich, Herzfunktion und Wandbewegungen zu beurteilen.

Abbildung aus Folie 24 der Präsentation.

Erst die Kombination mehrerer Schnittebenen sichert eine vollständige Beurteilung des Perikards. Sie verhindert, dass lokalisierte Ergüsse oder Verklebungen übersehen werden, wie sie nach herzchirurgischen Eingriffen typisch sind. Die systematische Dokumentation aller Schnittebenen erlaubt eine genaue Verlaufsbeurteilung, etwa nach einer Perikardpunktion.

Abbildung aus Folie 25 der Präsentation.

Die Beurteilung der linksventrikulären Funktion ist eine der häufigsten und wichtigsten Indikationen der Notfallsonographie. Sie erlaubt eine schnelle Einschätzung von Kontraktilität und Pumpleistung und unterscheidet damit den kardiogenen Schock von den übrigen Schockformen.

Abbildung aus Folie 26 der Präsentation.

Im Notfall erfolgt die Einschätzung visuell, über die globale und segmentale Wandbewegung und die geschätzte Ejektionsfraktion. Geübte Untersucher schätzen die Funktion in die Kategorien normal, leicht bis mittelgradig und hochgradig eingeschränkt mit einer Genauigkeit, die für Therapieentscheidungen ausreicht; exakte Messungen sind im Schock selten nötig. Regionale Wandbewegungsstörungen können auf eine Ischämie hinweisen, ein hyperkontraktiler kleiner Ventrikel auf Hypovolämie oder Vasodilatation.

Fallbeispiel: Reanimation bei ICD-Implantation

Die Präsentation schildert einen Patienten, bei dem es während einer geplanten ICD-Implantation zu einer Komplikation mit Kreislaufstillstand kam. Nach erfolgreicher Reanimation und Stabilisierung wurde sofort sonographisch die myokardiale Funktion beurteilt, um die hämodynamische Stabilität und die Prognose einzuschätzen. Der Fall zeigt die Bedeutung der sofortigen Echokardiographie nach einer Reanimation: Sie klärt, ob eine behandelbare Ursache vorliegt, etwa eine Tamponade durch eine Sondenperforation, und wie viel Pumpfunktion für die weitere Therapie zur Verfügung steht.

Typisch für diese Situation sind zwei Befundmuster, die sich sonographisch in Sekunden unterscheiden lassen. Eine Perforation der Herzwand durch die Elektrode führt zu einem rasch zunehmenden Perikarderguss mit Tamponade; sie verlangt die sofortige Entlastung durch Punktion oder chirurgisch. Eine global eingeschränkte Pumpfunktion nach Kammerflimmern und Reanimation dagegen verlangt Katecholamine, gegebenenfalls eine mechanische Kreislaufunterstützung, und eine Verlaufskontrolle, denn die myokardiale Funktion erholt sich nach erfolgreicher Reanimation häufig innerhalb von Stunden bis Tagen („myocardial stunning“).

Abbildung aus Folie 28 der Präsentation.

Die akute Rechtsherzbelastung ist für die Diagnose lebensbedrohlicher Zustände wie der Lungenembolie oder einer akuten Rechtsherzinsuffizienz entscheidend. Der rechte Ventrikel ist dünnwandig und an einen niedrigen Druck gewöhnt; steigt die Nachlast plötzlich, dilatiert er, sein Schlagvolumen fällt, und das Septum wird zum linken Ventrikel hin verdrängt, dessen Füllung dadurch zusätzlich leidet.

Abbildung aus Folie 29 der Präsentation.

Die sonographische Beurteilung umfasst Größe, Funktion und Wandbewegung des rechten Ventrikels. Zeichen der Belastung sind ein rechter Ventrikel, der im apikalen Vierkammerblick so groß wie oder größer als der linke ist, eine abgeflachte oder zum linken Ventrikel hin durchgebogene Scheidewand, im Kurzachsenschnitt als „D-Zeichen“ sichtbar, eine verminderte Längsbewegung des Trikuspidalklappenrings (TAPSE) und eine gestaute Hohlvene. Die Präsentation stützt sich hier auf Laut und Mitarbeiter, Anesthesia & Analgesia 2013. Die Kombination mehrerer Parameter erlaubt eine Einschätzung des Schweregrads und der zugrunde liegenden Ursache; eine dicke Wand des rechten Ventrikels spricht dabei eher für eine chronische als eine akute Druckbelastung.

Abbildung aus Folie 30 der Präsentation.

Das McConnell-Zeichen

Das McConnell-Zeichen beschreibt ein besonderes Muster: Die freie Wand des rechten Ventrikels bewegt sich in ihrem mittleren Abschnitt kaum, während die Spitze normal kontrahiert. Dieses Muster gilt als typisch für die akute Lungenembolie.

Seine diagnostische Bedeutung liegt in der hohen Spezifität. In der Originalarbeit von McConnell (1996) lag die Sensitivität bei 77 % und die Spezifität bei 94 %. Spätere, größere Studien fanden eine deutlich geringere Sensitivität bei weiterhin hoher Spezifität. Das Zeichen kann daher bei passender Klinik die Entscheidung zu Antikoagulation oder Lyse unterstützen, sein Fehlen schließt eine Lungenembolie aber nicht aus. Zudem kommt es auch beim rechtsventrikulären Infarkt vor.

Abbildung aus Folie 32 der Präsentation.

Die Frage nach dem Volumenstatus gehört zu den häufigsten in der Notfallsonographie. Sie soll helfen, ohne invasive Messung zu entscheiden, ob ein Patient Volumen braucht oder ob weiteres Volumen schadet.

Im RUSH-Protokoll ist das der zweite Schritt, der Tank. Er wird vor allem über die Vena cava inferior beurteilt, deren Durchmesser und Atemvariabilität mit dem zentralvenösen, genauer dem rechtsatrialen Druck zusammenhängen.

Eine verlässliche Einschätzung stützt sich nie auf einen einzelnen Wert, sondern auf mehrere Befunde. Die Präsentation nennt drei: die Hohlvene mit Durchmesser und respiratorischer Variabilität, die Herzfunktion mit der Füllung beider Ventrikel, und die Lungensonographie mit dem Nachweis von Lungenödem oder Ergüssen. Ein kleiner, hyperkontraktiler linker Ventrikel mit systolisch fast aneinanderliegenden Wänden, der „kissing ventricle“, spricht für eine ausgeprägte Hypovolämie; B-Linien über der Lunge sprechen dagegen, weitere Flüssigkeit zu geben.

Abbildung aus Folie 35 der Präsentation.

Messung der Vena cava inferior

Gemessen wird im subxiphoidalen Längsschnitt, etwa 2 bis 3 cm vor der Einmündung in den rechten Vorhof beziehungsweise kurz hinter der Einmündung der Lebervenen. Beurteilt werden der Durchmesser und seine Änderung mit der Atmung.

Abbildung aus Folie 36 der Präsentation.

Die Präsentation ordnet die Befunde drei Zuständen zu: Hypovolämie bei einer Hohlvene unter 2,1 cm mit mehr als 50 % Kollaps, Normovolämie bei 1,5 bis 2,5 cm mit 25 bis 50 % Kollaps und Hypervolämie bei über 2,1 cm mit weniger als 25 % Kollaps.

Abbildung aus Folie 37 der Präsentation.

Leitlinienempfehlungen

Die Präsentation zitiert drei Empfehlungen der S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen. Bei Intensivpatienten kann zur Untersuchung des Volumenstatus eine transthorakale Echokardiographie erfolgen (Empfehlung 1-9, Empfehlungsgrad 0). Bei unklarer hämodynamischer Instabilität, insbesondere bei vermuteter kardialer Ursache, soll eine Echokardiographie durchgeführt werden (Empfehlung 1-10, Empfehlungsgrad A). Die sonographische Messung der Vena cava inferior kann zur Diagnose eines Volumenmangels durchgeführt werden (Empfehlung 1-11, Empfehlungsgrad 0). Die Abstufung ist lehrreich: Stark empfohlen ist die Echokardiographie bei unklarer Instabilität, während der Hohlvene nur eine offene Empfehlung zukommt.

Quelle: DGAI. S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen, AWMF 001-020 (Anästh Intensivmed 2014;55:671–678). Dieselbe Leitlinie empfiehlt, zur Steuerung der Volumentherapie bei beatmeten Intensivpatienten flussbasierte und dynamische Vorlastparameter wie Schlagvolumenvariation und Pulsdruckvariation den statischen Parametern vorzuziehen.

Abbildung aus Folie 38 der Präsentation.

Der Nachweis freier Flüssigkeit im Bauchraum ist ein Kernbestandteil der Traumadiagnostik. Beim instabilen Traumapatienten bedeutet freie Flüssigkeit bis zum Beweis des Gegenteils eine aktive Blutung und damit meist die Indikation zu Operation oder Intervention.

Die FAST-Methode standardisiert die sonographische Erstuntersuchung und sucht freie Flüssigkeit an vier definierten Stellen. Im perihepatischen Raum liegt der Morison-Pouch zwischen Leber und rechter Niere, die häufigste Lokalisation freier Flüssigkeit, weil er in Rückenlage einer der tiefsten Punkte des Oberbauchs ist. Im perisplenischen Raum, dem Koller-Pouch zwischen Milz und linker Niere, zeigen sich linksseitige Verletzungen; hier sammelt sich Flüssigkeit oft zuerst oberhalb der Milz unter dem Zwerchfell. Im kleinen Becken ist der Douglas-Raum der schwerkraftabhängige Sammelort; eine gefüllte Blase dient als Schallfenster. Im Perikard wird eine Tamponade ausgeschlossen.

Die Untersuchung erfordert eine standardisierte Sondenposition und Schnittführung, damit alle Kompartimente vollständig beurteilt werden. Freie Flüssigkeit muss von physiologischen Strukturen wie Gallenblase, Darmschlingen mit Inhalt oder Gefäßen unterschieden werden, und die Lage des Patienten beeinflusst, wo sich Flüssigkeit sammelt. Die erweiterte Untersuchung, eFAST, bezieht beide Thoraxhälften auf Pneumothorax und Hämatothorax ein.

Die FAST-Untersuchung fügt sich nahtlos in das RUSH-Protokoll ein und ergänzt die kardiale und vaskuläre Beurteilung um den Bauchraum. Sie ist in etwa 2 bis 3 Minuten durchführbar, liefert Entscheidungen mit direkter therapeutischer Konsequenz und lässt sich zur Verlaufskontrolle beliebig wiederholen. Ihre wichtigste Grenze: Eine negative FAST schließt eine Verletzung nicht aus, insbesondere nicht retroperitoneale Blutungen und Hohlorganverletzungen; bei klinischem Verdacht folgt die Computertomographie, beim stabilen Patienten ohnehin.

Abbildung aus Folie 42 der Präsentation.

Bei hämodynamischer Instabilität ist die Beurteilung der Aorta essentiell, um ein rupturiertes Aneurysma oder eine Dissektion zu erkennen. Beide sind selten, aber sie verlangen eine andere Therapie als alle übrigen Schockursachen und dulden keinen Aufschub.

Im RUSH-Protokoll ist das der dritte Schritt, die Leitungen. Untersucht werden die abdominelle Aorta mit Durchmesser und Wand, die thorakale Aorta mit der Frage nach einer Dissektion und die Räume um die Gefäße auf Hämatome oder freie Flüssigkeit.

Die abdominelle Aorta wird in Quer- und Längsschnitt vom Zwerchfell bis zur Bifurkation dargestellt. Der Querschnitt dient der Messung des Durchmessers, der Längsschnitt der Beurteilung der Wand und der Suche nach einer Intimalamelle. Ein Durchmesser unter 3 cm gilt als normal, über 3 cm spricht man von einem Aneurysma. Ab etwa 5 cm steigt das Rupturrisiko deutlich; die elektive Behandlung wird meist ab 5,5 cm bei Männern und ab 5,0 cm bei Frauen empfohlen. Im Notfall zählt etwas anderes: Ein Aneurysma bei einem Patienten mit Schock und Bauch- oder Rückenschmerzen ist bis zum Beweis des Gegenteils rupturiert, auch wenn das Hämatom retroperitoneal liegt und sonographisch nicht sicher sichtbar ist.

Für die Dissektion der thorakalen Aorta ist die transthorakale Echokardiographie nur begrenzt sensitiv. Eine erweiterte Aortenwurzel, eine Intimalamelle, eine neue Aorteninsuffizienz oder ein Perikarderguss sind wichtige Hinweise; ihr Fehlen schließt eine Dissektion aber nicht aus. Die Diagnose sichert die CT-Angiographie oder die transösophageale Echokardiographie.

Abbildung aus Folie 45 der Präsentation.

Die Lungensonographie ist zu einer der wichtigsten Anwendungen der Notfallsonographie geworden. Lange galt die Lunge wegen der Luft als für den Ultraschall unzugänglich. Heute weiß man, dass gerade die Artefakte, die an der Grenze von Luft und Gewebe entstehen, diagnostisch wertvoll sind. Mit ihnen lässt sich schnell zwischen kardialem und nicht kardialem Lungenödem unterscheiden.

Wegweisende Arbeiten haben die B-Linien-Sonographie als zuverlässige Methode zur Diagnose und Quantifizierung des Lungenödems etabliert und ihre Überlegenheit gegenüber dem konventionellen Röntgenbild gezeigt; grundlegend war die Beschreibung des „Kometenschweif-Artefakts“ durch Lichtenstein und Mitarbeiter 1997.

Abbildung aus Folie 47 der Präsentation.

Abbildung aus Folie 48 der Präsentation.

Was B-Linien sind

B-Linien sind senkrechte, helle Artefakte, die von der Pleuralinie ausgehen, ohne abzuschwächen bis zum Bildrand reichen und sich synchron mit der Atmung bewegen. Wo sie zahlreich auftreten, löschen sie die waagrechten A-Linien aus, die Wiederholungsartefakte der Pleuralinie in der normal belüfteten Lunge. Physikalisch entstehen B-Linien, wenn die subpleuralen Interlobulärsepten durch Flüssigkeit oder Fibrose verdickt sind: Der Schall trifft auf kleine Wasser-Luft-Grenzflächen und wird dort vielfach hin und her reflektiert. Wenige, einzelne B-Linien, vor allem basal, sind normal; viele B-Linien in mehreren Regionen beider Seiten sprechen für ein interstitielles Syndrom, beim Dyspnoepatienten meist für eine Lungenstauung.

Die Methode ist außergewöhnlich vielseitig. Sie gelingt überall, auch unter extremen Umgebungsbedingungen, etwa in der Höhenmedizin zur Erkennung des Höhenlungenödems mit tragbaren Geräten. Sie gelingt jederzeit und erlaubt die kontinuierliche Überwachung, zum Beispiel während der Dialyse zur Steuerung der Ultrafiltration. Nach der zitierten Übersicht von Picano (European Heart Journal 2016) können auch nicht spezialisierte Untersucher sie schon nach etwa einer Stunde Training zuverlässig durchführen. Und das thorakale Schallfenster bleibt meist verfügbar, auch wenn eine Echokardiographie nicht gelingt.

Abbildung aus Folie 50 der Präsentation.

Quantifizierung

Für die Quantifizierung wird die Thoraxwand in Regionen eingeteilt. Die 28-Regionen-Methode teilt jede Thoraxhälfte in 14 Areale und ermöglicht eine genaue Zuordnung der B-Linien, deren Summe ein Maß für das extravaskuläre Lungenwasser ist.

Jede B-Linie ergibt einen Punkt. Nach dem Schema der Präsentation gelten 0 bis 5 Punkte als normal, 6 bis 14 als leichtes, 15 bis 30 als mäßiges und mehr als 30 als schweres Lungenödem.

Für die Praxis hat sich ein vereinfachtes Schema mit acht Zonen durchgesetzt, vier auf jeder Seite. Untersucht werden vorn oben im 2. bis 3. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie, vorn unten im 4. bis 5. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie, seitlich oben im 4. bis 5. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie und seitlich unten im 6. bis 7. Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie. Das Schema dauert etwa 3 bis 5 Minuten und korreliert gut mit aufwendigeren Scores. Als positiv gilt eine Zone meist bei drei oder mehr B-Linien, und ein Lungenödem wird angenommen, wenn mindestens zwei positive Zonen auf beiden Seiten vorliegen.

Mehrere Studien zeigen einen engen Zusammenhang zwischen dem B-Linien-Score und etablierten Verfahren: eine hohe Übereinstimmung mit dem invasiv per Thermodilution gemessenen extravaskulären Lungenwasser, eine gute Übereinstimmung mit den natriuretischen Peptiden und eine hohe Empfindlichkeit für die Wirkung der Therapie im Verlauf (Jambrik 2010, Enghard 2015). Der letzte Punkt ist klinisch besonders nützlich: B-Linien verschwinden unter Diurese innerhalb von Stunden und sind damit ein Verlaufsparameter, den kein Röntgenbild in dieser Zeit liefern kann.

Die Präsentation hebt hervor, dass die B-Linien-Sonographie subklinische Lungenödeme früh erkennt und dem Röntgenbild in der Sensitivität überlegen ist.

Abbildung aus Folie 55 der Präsentation.

Die bekannteste klinische Studie zur Lungensonographie bei Luftnot stammt von Pivetta und Mitarbeitern (Chest 2015). In einer prospektiven, multizentrischen Kohortenstudie in sieben italienischen Notaufnahmen wurden Patientinnen und Patienten mit akuter Dyspnoe zunächst klinisch beurteilt und dann mit Lungensonographie untersucht. Als Referenz diente eine nachträgliche Expertenbewertung aller verfügbaren Daten. Die Frage lautete, ob die Kombination aus klinischer Einschätzung und Lungensonographie die akut dekompensierte Herzinsuffizienz besser von nicht kardialen Ursachen unterscheidet als die übliche Diagnostik.

Eingeschlossen wurden 1 005 Patientinnen und Patienten. Die Notärztin oder der Notarzt ordnete die Luftnot zweimal ein, zunächst nach der klinischen Beurteilung und dann nach der Lungensonographie; alle erhielten zusätzlich ein Röntgenbild des Thorax, und die endgültige Ursache wurde nach der Entlassung unabhängig aus der gesamten Krankenakte bestimmt. Akut dekompensierte Herzinsuffizienz und nicht kardiale Ursachen waren beide häufig, was die Schwierigkeit der Differentialdiagnose in der Notaufnahme unterstreicht.

Das Ergebnis war eindeutig. Die um die Lungensonographie ergänzte Beurteilung erreichte eine Sensitivität von 97 % und eine Spezifität von 97,4 %. Die klinische Einschätzung allein kam auf 85,3 % und 90 %, das Röntgenbild allein auf 69,5 % und 82,1 %, die natriuretischen Peptide auf 85 % und 61,7 %. Die Ergänzung um die Lungensonographie ordnete fast jeden fünften Patienten richtiger zu als die Standarddiagnostik.

Die Studie hat wesentlich dazu beigetragen, die Lungensonographie als Standardverfahren in der Notfallmedizin zu etablieren. Die Präsentation nennt drei praktische Vorteile: eine schnellere Diagnose mit erheblicher Zeitersparnis gegenüber der konventionellen Diagnostik, eine frühere und gezieltere Therapie und damit eine bessere Versorgung, und eine höhere Kosteneffektivität, weil unnötige weiterführende Diagnostik entfällt.

Abbildung aus Folie 60 der Präsentation.

Innovative Anwendung: die B-Linien-Stressechokardiographie

Eine Erweiterung der klassischen Belastungsechokardiographie verbindet die Stresstestung mit der Lungensonographie. Unter Belastung steigt bei Patienten mit diastolischer Funktionsstörung der Füllungsdruck des linken Ventrikels, Flüssigkeit tritt ins Interstitium über, und neue B-Linien erscheinen. Die Präsentation skizziert die Entwicklung in vier Schritten: erste Beschreibungen der belastungsinduzierten B-Linien, die klinische Validierung mit dem Nachweis einer Korrelation zu invasiven Druckmessungen, die Integration in die Routinediagnostik bei Verdacht auf diastolische Herzinsuffizienz und die Weiterentwicklung für besondere Patientengruppen; sie zitiert dazu Agricola und Mitarbeiter (J Am Soc Echocardiogr 2006). Die Methode zeigt das anhaltende Entwicklungspotenzial der Ultraschalldiagnostik.

Zusammenfassung

Die Notfallsonographie beantwortet bei hämodynamischer Instabilität eine überschaubare Zahl von Fragen: Perikarderguss, Funktion des linken und rechten Ventrikels, Volumenstatus, freie Flüssigkeit, Aorta und Lunge. Strukturiert als RUSH-Protokoll mit Pumpe, Tank und Leitungen führt sie in wenigen Minuten zu einer Einordnung des Schocks. Ihre Aussagekraft hängt von Ausbildung und Übung ab, und sie ersetzt nicht die vollständige Echokardiographie oder die Computertomographie, wo diese nötig sind. Die Lungensonographie ist dem Röntgenbild bei der Erkennung des kardialen Lungenödems in der Sensitivität überlegen: In der Metaanalyse von Maw und Mitarbeitern (JAMA Network Open 2019) lagen Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls bei 0,88 und 0,90, die des Röntgenbildes bei 0,73 und 0,90.

Der Text aller Folien, ungekürzt; geändert sind nur Zeilenumbrüche, Gedankenstriche und Kopfzeilen. Die Korrekturboxen stehen an den betroffenen Folien.

Nach der Präsentation von Prof. Dr. Ulrich Frey, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerz- und Palliativmedizin, Marien Hospital Herne. Ausgearbeitete Fassung für das E-Learning, September 2026.