Symptome erfassen, Therapiepläne erstellen, Arzneimittel in der Palliativmedizin

Menschen mit einer fortgeschrittenen, nicht heilbaren Erkrankung haben selten nur ein Symptom. Fatigue, Schmerz, Appetitverlust, Atemnot, Übelkeit, Obstipation, Angst und Schlafstörungen treten nebeneinander auf, verstärken sich gegenseitig und verändern sich im Verlauf oft innerhalb von Tagen. Ein Symptom ist per Definition subjektiv: Es ist das, was der Patient erlebt, nicht das, was ein Befund zeigt. Eine normale Sättigung schließt schwere Atemnot nicht aus, ein unauffälliges Röntgenbild keinen Knochenschmerz. Symptome haben zudem mehrere Dimensionen: Schmerz wird durch Angst, Einsamkeit, finanzielle Sorgen oder die Frage nach dem Sinn verstärkt. Die symptomorientierte Behandlung betrachtet deshalb immer körperliche, psychische, soziale und spirituelle Anteile zugleich.

Aus diesen Eigenheiten ergeben sich Grundsätze, die für jedes Symptom gelten. Erstens wird systematisch gefragt, denn viele Patienten berichten Beschwerden nicht von sich aus, weil sie sie für unvermeidlich halten oder niemanden belasten wollen. Zweitens wird die Ursache geklärt, soweit es der Behandlung dient; die Diagnostik ist kein Selbstzweck. Drittens wird nach dem Mechanismus behandelt, etwa beim Erbrechen nach der auslösenden Struktur oder beim Schmerz nach nozizeptiver oder neuropathischer Entstehung. Viertens werden Ziele mit dem Patienten vereinbart: Welche Beschwerde steht im Vordergrund, und welche Nebenwirkung ist er für ihre Linderung bereit zu tragen? Fünftens wird vorausschauend geplant, also mit Bedarfsmedikation, Prophylaxe von Nebenwirkungen und einem Notfallplan. Sechstens wird die Wirkung in festen Abständen überprüft. Diese Schritte bilden einen Zyklus, der bei jeder Änderung neu beginnt.

Welche Beschwerden im Vordergrund stehen, zeigen Erhebungen auf Palliativstationen. In einer bundesweiten Auswertung von 2002 gaben bei der Aufnahme drei von vier Patienten Schwäche an, knapp zwei Drittel Schmerzen, die Hälfte Appetitlosigkeit, mehr als ein Drittel Übelkeit, etwa ein Drittel Kachexie, fast ebenso viele Atemnot und ein Viertel Obstipation; neurologische und psychische Symptome, Schlafstörungen, Husten, Aszites und Schluckstörungen folgten. Fast alle Patienten hatten mehrere Symptome zugleich. Dazu kommen die Belastungen, die kein Fragebogen als Symptom führt: überforderte Angehörige, finanzielle Sorgen, spirituelle Not.

Wird ein Symptom nicht besser, lohnen sich einige Kontrollfragen: Stimmt die Annahme über Ursache und Mechanismus? Ist die Dosis richtig, und wird das Mittel tatsächlich wie verordnet genommen? Sind Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen hinzugekommen, die unbemerkt blieben? Gibt es ein neues Symptom, das das alte überlagert? Und muss beim Ziel ein Kompromiss gefunden werden, weil vollständige Linderung nicht ohne untragbare Nebenwirkungen erreichbar ist? Zwei weitere Grundsätze gehören dazu. Patient und Angehörige erhalten in verständlicher Sprache eine Erklärung, woher das Symptom kommt, was man tun kann und was man davon erwarten darf; das verringert Angst und macht gemeinsame Entscheidungen möglich. Und wer bei einem Symptom nicht weiterkommt, holt Rat bei Erfahreneren ein. Der Satz, man könne „nichts mehr tun“, ist in der Palliativmedizin nie richtig; etwas lässt sich fast immer verbessern.

Symptomkontrolle ist Teamarbeit. Pflegekräfte sehen den Patienten rund um die Uhr und erkennen Veränderungen zuerst; Physiotherapie, Sozialarbeit, Psychologie und Seelsorge behandeln Anteile, die kein Arzneimittel erreicht. Der Arzt verantwortet die medizinische Einordnung und die Verordnung, aber nicht allein den Erfolg. Auf Palliativstationen tauschen sich Ärzte und Pflegende täglich aus, und mindestens einmal in der Woche bespricht das ganze Team jeden Patienten, seine Ziele, die Belastung der Angehörigen und die weitere Versorgung; dieselbe Struktur braucht die SAPV. Ein Team, das sich um jeden Patienten neu zusammenfindet, ohne sich regelmäßig zu treffen, erreicht diese Abstimmung selten. Auch auf Normalstationen verbessern palliativmedizinische Konsile die Symptomkontrolle und helfen, Therapieziele und Begrenzungen zu klären; deshalb gehört das Palliativteam früh in die Tumorkonferenz.

Die Selbsteinschätzung des Patienten ist der Goldstandard jeder Symptomerfassung. Fremdeinschätzungen durch Angehörige oder Team weichen davon oft erheblich ab, in beide Richtungen; sie ersetzen die Selbstauskunft erst, wenn der Patient sich nicht mehr äußern kann. Für einzelne Symptome genügt oft die numerische Rating-Skala (NRS) von 0 für „kein“ bis 10 für „stärkstes vorstellbares“ Symptom. Für den Überblick über mehrere Symptome dienen mehrdimensionale Instrumente. Die Edmonton Symptom Assessment System (ESAS, überarbeitet als ESAS-r) fragt neun Symptome jeweils auf einer Skala von 0 bis 10 ab. MIDOS, das Minimale Dokumentationssystem, ist eine deutsche Weiterentwicklung mit vierstufiger Einteilung von „kein“ bis „stark“ und einer Frage zum Befinden; es ist kurz und für schwer kranke Patienten gut ausfüllbar. Die Integrated Palliative care Outcome Scale (IPOS) erfasst neben körperlichen Symptomen auch Sorgen, Angst der Angehörigen, Frieden, Informationsbedarf und praktische Probleme der letzten drei Tage; es gibt sie als Patienten- und als Personalversion, beide sind auf Deutsch validiert.

Messinstrumente dienen mehreren Zwecken: Sie erfassen Bedürfnisse von Patient und Angehörigen, machen Veränderungen sichtbar, erleichtern das Gespräch und die Entscheidung, zeigen, ob eine Behandlung wirkt, und dienen der Qualitätssicherung. Allgemeine Instrumente zur Lebensqualität wurden für andere Gruppen entwickelt und bilden die Lage am Lebensende oft schlecht ab; spezifische Instrumente sind für Palliativpatienten gemacht. Eindimensionale Instrumente messen eine Größe, etwa die Stärke eines Symptoms; mehrdimensionale erfassen entweder mehrere Seiten eines Symptoms oder viele Symptome und Anliegen zugleich. Brauchbar ist ein Instrument nur, wenn es drei Gütekriterien erfüllt: Es misst, was es messen soll (Validität), liefert bei wiederholter Messung und verschiedenen Befragern verlässliche Werte (Reliabilität) und bildet Veränderungen ab (Änderungssensitivität).

Numerische und visuelle Skalen sind einfach und fast universell einsetzbar; die numerische nennt die Zahlen von 0 bis 10, die visuelle ist eine Linie ohne Zahlen, deren Markierung erst nachträglich in einen Wert übersetzt wird. Beide brauchen klar benannte Endpunkte. Ihre Stärke ist zugleich ihre Schwäche: Sie verdichten ein vielschichtiges Erleben auf eine Zahl. Verbale Skalen mit wenigen Stufen fallen schwer kranken und älteren Menschen oft leichter. Die Palliative care Outcome Scale (POS) ist der Vorläufer des IPOS: zehn Fragen zu körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Anliegen mit Antworten von 0 bis 4, dazu eine offene Frage nach den Hauptproblemen, in einer Patienten- und einer Betreuerversion. In Deutschland erhebt die Hospiz- und Palliativerfassung (HOPE) seit 1999 in Palliativstationen, Hospizen, Diensten und Konsilteams mit einem Basisbogen in Fremdeinschätzung Diagnosen, Funktionsstatus, Symptome, Medikation und Therapieende, ergänzt um Module und MIDOS als Selbsteinschätzung. Die DGP empfiehlt für das palliativmedizinische Basisassessment einen Kerndatensatz, ein Selbsterfassungsinstrument und ein Genogramm, bei Bedarf ergänzt um weitere Instrumente.

Fatigue zeigt beispielhaft, worauf es bei der Erfassung ankommt. Die Erschöpfung ist das häufigste Symptom und wird von Ärzten regelmäßig geringer eingeschätzt als von den Patienten selbst. Ein Einstieg ist die einfache Frage, ob sich der Patient ungewöhnlich müde und erschöpft fühlt, gefolgt von einer Skala und bei Bedarf einem mehrdimensionalen Instrument. Dann wird unterschieden zwischen einer primären, durch die Erkrankung selbst bedingten Fatigue und sekundären, behandelbaren Ursachen wie Anämie, Infektion, Exsikkose, Elektrolytstörung, Hormonstörung, Depression, Schlafstörung und sedierenden Arzneimitteln. In der Sterbephase gehört zunehmende Müdigkeit zum natürlichen Verlauf und ist oft kein Behandlungsziel mehr. Die Behandlung steht in der Einheit Delir, Angst, Depression, Fatigue und Schlaf.

Kann der Patient sich nicht mehr äußern, etwa bei Demenz, Delir oder in der Sterbephase, werden beobachtbare Zeichen bewertet: Gesichtsausdruck, Atmung, Lautäußerungen, Unruhe und Abwehr. Für Schmerz bei Demenz stehen Fremdeinschätzungsskalen wie BESD zur Verfügung, für die Gesamtsituation die Personalversion des IPOS. Im Zweifel gilt: Zeichen, die für Leiden sprechen, werden behandelt und die Wirkung beobachtet.

Zur Einordnung gehört die Phase der Palliativversorgung. Sie beschreibt den klinischen Zustand und den Handlungsbedarf, nicht die Diagnose: stabil bei kontrollierten Symptomen und wirksamem Plan, instabil bei neuem Problem oder rascher Zunahme mit dringendem Änderungsbedarf, verschlechternd bei erwarteter, allmählicher Zunahme der Beschwerden und sterbend, wenn der Tod in Stunden bis Tagen erwartet wird. Die Phase wird bei jeder Änderung neu bestimmt und steuert die Häufigkeit der Überprüfung.

Der Leistungsstatus beschreibt, was der Patient im Alltag noch kann. Die ECOG-Skala reicht von 0 für uneingeschränkt aktiv bis 4 für vollständig pflegebedürftig und bettlägerig, mit 5 für den Tod; der seit 1948 verwendete Karnofsky-Index reicht von 100 bis 0 Prozent in Zehnerschritten. Alle drei Skalen sind Fremdeinschätzungen, und manche Stufen vereinen mehrere Merkmale, die nicht immer zugleich zutreffen. Die Palliative Performance Scale (PPS) ergänzt Mobilität, Aktivität und Krankheitszeichen, Selbstversorgung, Nahrungsaufnahme und Bewusstseinslage; niedrige Werte von 30 Prozent und darunter gehen in Kohortenstudien meist mit einer Lebenserwartung von Tagen bis wenigen Wochen einher. Der Leistungsstatus hilft bei der Prognose und damit bei der Frage, welche Maßnahmen noch sinnvoll sind; eine sichere Vorhersage im Einzelfall erlaubt er nicht. Eigene Prognoseinstrumente verbinden ihn mit weiteren Zeichen: Der Palliative Prognostic Score (PaP) nutzt den Karnofsky-Index, Appetitlosigkeit, Atemnot, Leukozyten, Lymphozytenanteil und die ärztliche Einschätzung und schätzt so, ob ein Überleben über einen Monat wahrscheinlich, fraglich oder unwahrscheinlich ist. Der Palliative Prognostic Index (PPI) ergänzt die PPS um Nahrungsaufnahme, Ödeme, Ruhedyspnoe und Delir und schätzt, ob die Lebenszeit eher unter drei, unter sechs oder über sechs Wochen liegt. Solche Werte helfen bei der Planung, etwa ob eine Entlassung nach Hause oder eine Bestrahlung noch sinnvoll ist, und werden immer zusammen mit der Einschätzung des Teams und den Wünschen des Patienten gelesen.

Fast jedes Symptom hat eine Ursache, und manche Ursachen lassen sich auch in fortgeschrittener Krankheit beseitigen. Die kausale Therapie ist aber nicht automatisch die bessere: Sie muss innerhalb der verbleibenden Lebenszeit wirken, und ihr Nutzen muss die Belastung durch Transport, Klinikaufenthalt, Nebenwirkungen und Wartezeiten überwiegen. Angemessen ist eine Maßnahme, wenn sie ein Ziel erreichen kann, das der Patient für sich als wichtig ansieht, und wenn er sie nach Aufklärung will. Eine symptomatische Behandlung ist dagegen immer indiziert und läuft bei jeder kausalen Maßnahme mit.

Einige Beispiele zeigen die Abwägung. Bei einer schmerzhaften Knochenmetastase lindert eine Strahlentherapie bei etwa sechs von zehn Patienten den Schmerz; eine Einzeitbestrahlung mit 8 Gy ist dafür ebenso wirksam wie mehrere Fraktionen, erfordert aber nur einen Termin, wird dafür etwas häufiger wiederholt. Die Wirkung setzt über Tage bis wenige Wochen ein, bei einer Lebenserwartung von Tagen hilft sie nicht mehr. Ein Stent in Ösophagus, Gallenwegen, Ureter oder oberer Hohlvene beseitigt eine Obstruktion oft innerhalb von Stunden bis Tagen. Beim wiederkehrenden malignen Pleuraerguss lindern Pleurodese und getunnelter Verweilkatheter die Atemnot ähnlich gut; der Katheter erspart häufig Klinikaufenthalte und kann zu Hause abgelassen werden. Eine Transfusion kann Schwäche und Atemnot bei ausgeprägter Anämie kurzfristig bessern; ihr Nutzen wird am Symptom gemessen, nicht am Hämoglobinwert, und bleibt oft nur wenige Wochen. Antibiotika lindern bei einem Harnwegsinfekt häufig Beschwerden, bei einer Pneumonie in der Sterbephase dagegen kaum; sie können das Sterben verlängern, ohne es zu erleichtern. Eine Chemotherapie in den letzten Lebenswochen verbessert die Lebensqualität nicht und verschlechtert sie bei Patienten in noch gutem Allgemeinzustand sogar.

Auch Chirurgie und Endoskopie leisten Palliation, wenn die Indikation vom Ziel des Patienten her gestellt wird und nicht aus der technischen Möglichkeit. Bei einem Ileus durch Peritonealkarzinose kann eine Umgehungsanastomose, ein Stoma oder eine entlastende PEG Erbrechen beenden; in weit fortgeschrittener Lage kann derselbe Ileus aber auch den Beginn der Sterbephase markieren, und dann belastet die konservative Behandlung weniger als eine Operation. Endoskopisch eingelegte Stents und Drainagen in Gallenwegen, Ösophagus, Duodenum oder Kolon werden oft ohne Narkose und ambulant gesetzt. Eine solitäre Hirnmetastase kann bei gutem Zustand reseziert oder gezielt bestrahlt werden. Für die Diagnostik gilt dasselbe wie für die Therapie: Eine Untersuchung wird nur veranlasst, wenn ihr Ergebnis die Behandlung ändern würde und der Patient die Belastung tragen will. Vorbefunde und Kenntnis der Pathophysiologie weisen meist schon die Richtung.

Der folgende Wegweiser ordnet die vier Kernfragen. Er ersetzt nicht das Gespräch, macht aber sichtbar, woran eine kausale Maßnahme scheitern kann: an der fehlenden Behandelbarkeit, an der Zeit, an der Last oder am Willen des Patienten.

Ein Therapieplan mit palliativmedizinischer Intention beginnt mit dem Therapieziel. Im Gespräch klären Arzt, Patient und, wenn er es wünscht, Angehörige, wie der Patient seine Lage versteht, was ihm wichtig ist, was er befürchtet und welche Beschwerden ihn am meisten belasten. Daraus ergibt sich, was erreicht werden soll: schmerzarme Nächte, Mobilität bis zur Toilette, klarer Kopf für Gespräche mit den Enkeln. Ziele werden realistisch formuliert; völlige Beschwerdefreiheit ist oft nicht erreichbar, eine deutliche Linderung meist schon. Ändert sich die Lage, wird das Ziel neu besprochen, im Extremfall bis zur Therapiezieländerung in der Sterbephase.

Der Plan selbst enthält die Dauermedikation nach festen Uhrzeiten, abgestimmt auf die Wirkdauer der Substanzen, und für jedes führende Symptom eine Bedarfsmedikation. Jede Bedarfsverordnung nennt Indikation, Substanz, Einzeldosis, Applikationsweg, Mindestabstand, Höchstzahl der Gaben in 24 Stunden und den Punkt, an dem ein Arzt verständigt wird. Hinzu kommen die Prophylaxe erwartbarer Nebenwirkungen, etwa ein Laxans zu jedem Opioid, und nichtmedikamentöse Maßnahmen. Der Plan wird schriftlich übergeben, verständlich für Patient, Angehörige und Pflegedienst, und enthält den Zeitpunkt der nächsten Überprüfung. In der ambulanten Versorgung gehört ein Notfallplan dazu, der auch für Notarzt und Bereitschaftsdienst lesbar ist.

Für die Arzneimittel im Plan haben sich einige Regeln bewährt. Bei anhaltenden Beschwerden wird vorausschauend gegeben, also die nächste Dosis vor dem Ende der Wirkung der vorigen. Zu jedem neuen Arzneimittel gehören ein klares Ziel und ein Zeitpunkt, zu dem geprüft wird; wird das Ziel nicht erreicht, wird die Dosis angepasst oder das Mittel wieder abgesetzt. Änderungen erfolgen möglichst einzeln, damit Wirkung und Nebenwirkung zuzuordnen sind. Ein Mittel kann mehrere Symptome zugleich treffen, etwa Butylscopolamin Koliken und Sekretion, und manchmal wird eine Nebenwirkung genutzt, etwa die Mundtrockenheit durch Amitriptylin bei vermehrtem Speichelfluss. Die Therapie soll zu Hause fortführbar sein: Ein aufwendiges Schema, das an die Klinik bindet, widerspricht dem Wunsch, zu Hause zu sterben, und was im Krankenhaus eingestellt wird, muss ambulant erstattungsfähig und lieferbar sein. Vor der Entlassung erhalten Patient und Angehörige einen Plan mit Uhrzeiten und Indikationen, und Hausarzt, Pflegedienst und Apotheke werden rechtzeitig informiert.

Bedarfsmedikation richtet sich nicht nur nach bestehenden Beschwerden, sondern auch nach absehbaren Krisen: Midazolam zur Sedierung bei drohender Tumorblutung im Halsbereich, ein parenterales Opioid für den Fall, dass das Schlucken versagt, ein Mittel gegen Unruhe und Rasselatmung für die letzten Tage. Liegen diese Mittel mit schriftlicher Anleitung zu Hause bereit, lassen sich Nächte und Wochenenden überbrücken, in denen kein Arzt sofort kommen kann, und viele Einweisungen werden vermieden.

Überprüft wird, ob das Ziel erreicht ist, welche Nebenwirkungen aufgetreten sind und wie oft Bedarfsgaben nötig waren. Häufige Bedarfsgaben zeigen, dass die Dauermedikation angepasst werden muss. Die Häufigkeit der Überprüfung richtet sich nach der Phase: in instabiler Lage täglich oder häufiger, in stabiler Lage in längeren Abständen. Dokumentiert werden Ziel, Symptomwerte, Änderungen und ihre Begründung. Die Weiterbildungsordnung verlangt für die Zusatzbezeichnung, mindestens 20 solcher Therapiepläne zu erstellen, zu überprüfen, anzupassen und zu dokumentieren. Für die Sterbephase wurden Behandlungspfade entwickelt; der früher verbreitete Liverpool Care Pathway wurde 2014 in Großbritannien zurückgezogen, weil er schematisch angewandt worden war. Heute gelten individuelle Pläne nach denselben Zielen: unnötige Arzneimittel und Maßnahmen beenden, Bedarfsmedikation für die typischen Symptome bereitstellen, Wünsche und spirituelle Bedürfnisse erfragen, Angehörige informieren, siehe Sterbephase und palliative Sedierung.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen gehören gleichrangig in den Plan. Bei Atemnot hilft ein Luftzug über das Gesicht durch einen Handventilator, bei Schmerz Lagerung, Wärme oder Kälte und Physiotherapie, bei Mundtrockenheit eine regelmäßige Mundpflege, bei Angst Information, Anwesenheit und Entspannungsverfahren. Beratung über Hilfsmittel, Pflege und Sozialleistungen entlastet oft mehr als ein weiteres Arzneimittel.

Die orale Gabe ist der Standard, solange der Patient schlucken kann. Bei Schluckstörung, Erbrechen, Obstruktion oder in der Sterbephase ist die subkutane Gabe die wichtigste Alternative: Sie ist einfach, wenig schmerzhaft, auch zu Hause durch Pflegedienst oder Angehörige möglich und kommt ohne venösen Zugang aus. Eine dünne Kanüle von 23 bis 27 G, eine Kunststoffkanüle oder eine spezielle Subkutannadel wird an Bauch, Brustwand unter dem Schlüsselbein, Oberschenkel oder Oberarm gelegt und mit durchsichtiger Folie fixiert. Die Einstichstelle wird mehrmals täglich angesehen; bei Rötung, Verhärtung, Schwellung, Einblutung oder Schmerz wird gewechselt, weil entzündetes Gewebe schlechter aufnimmt, sonst meist nach einigen Tagen, höchstens nach etwa einer Woche. Nicht geeignet sind ödematöses Gewebe, Hautfalten, Brustgewebe und bestrahlte Haut; bei ausgeprägter Thrombozytopenie und Blutungsneigung ist Vorsicht geboten. Pflegende und Angehörige werden angeleitet, bevor sie selbst Gaben verabreichen. Einzelgaben werden als kleine Volumina injiziert, meist bis etwa 2 ml. Für eine kontinuierliche Gabe dienen Spritzenpumpen oder tragbare Pumpen mit Bolusfunktion und Sperrzeit, mit denen der Patient Bedarfsgaben selbst auslösen kann. Für Arzneimittel werden subkutan meist nicht mehr als etwa 2 bis 3 ml pro Stunde infundiert. Die Wahl der Pumpe richtet sich nach dem Umfeld: Sie soll den Alltag so wenig wie möglich stören; eine häusliche Intensivstation ist zu vermeiden. Auch Flüssigkeit lässt sich subkutan geben, üblicherweise 500 bis 1 000 ml in 24 Stunden. Die Umrechnung vom oralen auf den subkutanen Weg ist substanzabhängig; für Morphin gilt als Richtwert etwa die Hälfte der oralen Tagesdosis.

Werden mehrere Arzneimittel in einer Spritze gemischt, muss ihre physikalisch-chemische Verträglichkeit belegt sein. Häufig kombiniert werden ein Opioid wie Morphin oder Hydromorphon mit Midazolam, Haloperidol, Metoclopramid oder Butylscopolamin. Dexamethason, Levomepromazin und Metamizol neigen dagegen zu Ausfällungen oder Reizungen und werden getrennt gegeben. Grundlage sind Kompatibilitätstabellen und die Beratung durch die Apotheke; jede Mischung wird vor und während der Laufzeit auf Trübung, Ausflockung und Farbänderung geprüft. Diazepam und stark gewebereizende Substanzen eignen sich nicht für die subkutane Gabe. Bewährt haben sich einige Regeln: so wenige Substanzen wie möglich, kurze Kontaktzeit, bewährte Kombinationen mit belegter Verträglichkeit bei der verwendeten Konzentration, Natriumchlorid 0,9 Prozent oder Wasser für Injektionszwecke als Trägerlösung, schwer lösliche Substanzen nie mischen, und Substanzen mit langer Wirkdauer wie Dexamethason besser einmal täglich getrennt geben. Rechtlich gilt das Mischen durch den Arzt als Herstellung eines Arzneimittels; für die Anwendung beim eigenen Patienten braucht er keine Herstellungserlaubnis, trägt aber die Verantwortung für die Qualität, und die Tätigkeit ist der Überwachungsbehörde anzuzeigen. Lösungen für die Dauergabe werden aseptisch zubereitet, am besten durch eine Apotheke mit Sterillabor.

In der Palliativmedizin ist der Off-label-Gebrauch alltäglich: Viele Arzneimittel sind für den subkutanen Weg nicht zugelassen, Morphin nicht für Atemnot, Haloperidol nicht für tumorbedingte Übelkeit, Midazolam nicht für die palliative Sedierung. Off-label-Gebrauch ist erlaubt, wenn er dem Stand der Wissenschaft entspricht, erfordert aber besondere Sorgfalt: Der Patient wird darüber aufgeklärt, dass das Arzneimittel außerhalb der Zulassung eingesetzt wird, die Begründung wird dokumentiert, und die Haftung für die Wahl liegt beim Arzt. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wenn eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, keine zugelassene Alternative verfügbar ist und begründete Aussicht auf Erfolg besteht.

Palliativpatienten nehmen im Durchschnitt fünf und oft mehr als zehn Arzneimittel ein, während sich Stoffwechsel und Ausscheidung verändern: Niedriges Albumin lässt stark eiweißgebundene Substanzen stärker wirken, Leber- und Nierenfunktion lassen nach, Kachexie und Exsikkose verschieben Verteilung und Aufnahme. Neue Beschwerden sind deshalb oft Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen, und sie werden leicht als Fortschreiten der Erkrankung gedeutet, zumal in dieser Lage bewusst wenig Diagnostik erfolgt. Wer sie erkennt, kann ein Problem oft mit einer einzigen Änderung beheben.

Nebenwirkung oder Krankheitsverlauf?

Fünf Fragen helfen bei der Einordnung eines neuen Symptoms. Besteht ein zeitlicher Zusammenhang mit dem Beginn oder der Steigerung eines Arzneimittels? Passt die Dosis zur aktuellen Nieren- und Leberfunktion, geschätzt über die GFR und nicht nach dem Kreatinin allein, das bei geringer Muskelmasse trügerisch niedrig ist? Bessert sich das Symptom nach Dosisreduktion oder einem Auslassversuch? Wie häufig ist die vermutete Nebenwirkung laut Fachinformation? Und wie plausibel sind andere Ursachen? Einige Nebenwirkungen lassen sich vorbeugend behandeln, etwa die Obstipation unter Opioiden. Eine pharmazeutische Beratung, etwa durch die Krankenhausapotheke, hilft, Risiken in einem langen Medikationsplan zu finden.

Wechselwirkungen

Pharmakodynamische Wechselwirkungen entstehen, wenn Substanzen an denselben Systemen angreifen. Besonders häufig sind sie bei allem, was die Übertragung durch Histamin, Acetylcholin, Dopamin oder Serotonin beeinflusst, und bei NSAR. Mehrere zentral dämpfende Mittel addieren ihre Sedierung. Anticholinerge Substanzen wie Amitriptylin, Dimenhydrinat, Scopolamin, Promethazin oder Olanzapin summieren sich zu einer anticholinergen Last mit Delir, Mundtrockenheit, Obstipation und Harnverhalt; Butylscopolamin passiert die Blut-Hirn-Schranke kaum und ist zentral unbedenklicher. Metoclopramid und Anticholinergika heben sich an der Darmmotilität gegenseitig auf. Mehrere QT-verlängernde Mittel, etwa Haloperidol, Levomethadon, Ondansetron, Domperidon und manche Antidepressiva, erhöhen das Risiko von Herzrhythmusstörungen.

Ein Serotoninsyndrom droht, wenn mehrere serotonerge Substanzen zusammenkommen: SSRI, SNRI, trizyklische Antidepressiva, Mirtazapin, Tramadol, Tapentadol, Fentanyl, Methadon, Pethidin, Ondansetron und Granisetron, Metoclopramid, Johanniskraut, Linezolid oder MAO-Hemmer. Leichte Formen zeigen sich als Unruhe, Zittern, Myoklonien, Schwitzen, Durchfall und Akathisie, also Zeichen, die bei Palliativpatienten häufig der Erkrankung zugeschrieben werden; schwere Formen mit Fieber, Rigor und Delir sind lebensbedrohlich. Die Behandlung beginnt mit dem Absetzen des auslösenden Mittels.

Pharmakokinetische Wechselwirkungen laufen vor allem über Cytochrom-P450-Enzyme. Induktoren wie Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin oder Johanniskraut senken die Spiegel anderer Wirkstoffe, etwa von Dexamethason, Fentanyl, Oxycodon oder Midazolam, und ihre Wirkung hält nach dem Absetzen noch Tage bis Wochen an. Hemmstoffe wie Clarithromycin, Azol-Antimykotika oder manche antiretrovirale Substanzen erhöhen die Spiegel und können eine Opioidvergiftung auslösen. Ein Beispiel: Wird bei einem Patienten mit Hirnmetastasen, dessen Hirndruck unter Dexamethason gut kontrolliert ist, nach einem Anfall Phenytoin begonnen, kann das Dexamethason seine Wirkung verlieren und der Patient wieder eintrüben; Levetiracetam hat dieses Problem nicht. Arzneimittel mit geringem Wechselwirkungsrisiko wie Metamizol, Hydromorphon, Pregabalin, Mirtazapin, Levetiracetam, Macrogol oder Protonenpumpenhemmer erleichtern die Planung; Hochrisikosubstanzen sind NSAR, Carbamazepin, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Levomethadon und Metoclopramid.

Weniger ist mehr

Mit fortschreitender Erkrankung verlieren viele Dauermedikamente ihren Sinn. Deprescribing bedeutet, die Medikation gezielt zu reduzieren: Präventive Arzneimittel wie Statine, Bisphosphonate zur Osteoporoseprophylaxe oder Vitamine nützen erst nach Jahren, Antihypertensiva verursachen bei Gewichtsverlust Hypotonie und Stürze, strenge Blutzuckerziele erhöhen das Hypoglykämierisiko. Über Antikoagulation wird individuell entschieden. Arzneimittel, die Symptome lindern, bleiben. Das Absetzen wird mit dem Patienten besprochen, weil manche es als Aufgeben verstehen.

In der letzten Lebensphase verursachen vor allem kardiovaskuläre Arzneimittel, Diuretika, orale Antidiabetika und Thrombozytenaggregationshemmer Wechselwirkungen und Belastung, ohne noch Nutzen zu bringen. Jede Tablette ist für Menschen mit Schluckbeschwerden eine Mühe, und jedes zusätzliche Mittel erhöht das Risiko von Einnahmefehlern. Die Frage an jedes Arzneimittel lautet deshalb: Lindert es ein Symptom oder verhindert es eines, das in der verbleibenden Zeit zu erwarten ist?

Opioide der Stufe III sind Betäubungsmittel. Sie werden nach der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) auf dem amtlichen Betäubungsmittelrezept verordnet, mit Angaben zu Patient, Ausstellungsdatum, eindeutiger Arzneimittelbezeichnung, Menge, Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder dem Vermerk „gemäß schriftlicher Anweisung“, die dann mitgegeben wird, sowie Name, Anschrift, Telefonnummer und Unterschrift des Arztes. Seit dem 8. April 2023 gibt es keine Höchstmengen für 30 Tage und keine Begrenzung auf zwei Betäubungsmittel mehr, und die Kennzeichnung mit „A“ ist entfallen; ältere Lehrbücher und Kitteltaschenkarten nennen diese Regeln noch. Die Verantwortung für eine angemessene Menge liegt beim Arzt. Arzt und Apotheke bewahren ihre Teile des Rezepts drei Jahre auf, und die Formulare werden sicher verwahrt; ein Verlust wird der Bundesopiumstelle gemeldet. Ein elektronisches Betäubungsmittelrezept ist gesetzlich vorbereitet, seine Einführung wurde aber mehrfach verschoben. Auch die schnell freisetzenden Tilidin-Tropfen sind seit 2013 Betäubungsmittel. Im Notfall darf auf einem normalen Rezept mit dem Vermerk „Notfall-Verschreibung“ verordnet werden; das Betäubungsmittelrezept wird dann unverzüglich mit „N“ nachgereicht. Auf Station werden Betäubungsmittel mit dem Anforderungsschein bestellt und lückenlos dokumentiert.

Für Pflegeheime, Hospize und die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) enthält die BtMVV Erleichterungen. Nach § 5c dürfen verschriebene Betäubungsmittel in der Einrichtung verbleiben; nicht mehr benötigte Mengen, etwa nach dem Tod eines Patienten, dürfen einem anderen Patienten derselben Einrichtung verschrieben, an die versorgende Apotheke zurückgegeben oder in den Notfallvorrat überführt werden. Nach § 5d dürfen Hospize und SAPV-Teams einen Notfallvorrat anlegen: Beauftragte Ärzte verschreiben ihn auf den Namen der Einrichtung, der Vorrat darf den durchschnittlichen Monatsbedarf für Notfälle nicht überschreiten, eine Apotheke prüft ihn mindestens halbjährlich, und die Einrichtung sorgt für eine lückenlose Nachweisführung. Ältere Lehrbücher nennen den Notfallvorrat noch unter § 5c; seit der Neuordnung der BtMVV 2017 steht er in § 5d.

Nachts und am Wochenende kann es vorkommen, dass ein ambulant versorgter Palliativpatient ein Betäubungsmittel braucht, das keine dienstbereite Apotheke rechtzeitig liefern kann. Für diesen Fall erlaubt § 13 Abs. 1a BtMG dem Arzt, dem Patienten Betäubungsmittel in Form von Fertigarzneimitteln zu überlassen, höchstens für den Bedarf von drei Tagen. Voraussetzung ist, dass das Mittel bei der dienstbereiten Apotheke nicht vorrätig ist oder nicht rechtzeitig bereitsteht oder dass Patient und Angehörige es nicht rechtzeitig beschaffen können. Der Arzt fragt vorher bei der Apotheke nach, dokumentiert die Umstände, bewahrt die Aufzeichnungen drei Jahre auf und gibt dem Patienten eine schriftliche Gebrauchsanweisung.

Viele Patienten fragen, ob sie unter Opioiden Auto fahren dürfen. Nach § 24a StVG handelt ordnungswidrig, wer unter der Wirkung bestimmter Substanzen, darunter Morphin, ein Kraftfahrzeug führt; das gilt nicht, wenn die Substanz aus der bestimmungsgemäßen Einnahme eines verschriebenen Arzneimittels stammt. Unberührt bleibt die Pflicht, nur fahrtüchtig zu fahren: Wer durch Müdigkeit oder verlangsamte Reaktion unsicher fährt, macht sich strafbar. Die meisten Mittel, die die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen, sind übrigens keine Opioide, sondern Sedativa, Hypnotika und Antihistaminika. Eine stabile Dauertherapie schließt die Fahreignung nicht aus, und gut behandelter Schmerz kann die Leistungsfähigkeit sogar verbessern. Nicht fahren sollte der Patient in der Einstellungs- und Umstellungsphase, nach Dosiserhöhung, kurz nach einer Bedarfsgabe, mit Alkohol oder sedierender Begleitmedikation und bei spürbarer Müdigkeit. Der Arzt klärt darüber auf und dokumentiert die Aufklärung in der Akte; ein Formular ist nicht nötig. Bestehen Zweifel, rät er vom Fahren ab oder empfiehlt eine Untersuchung bei einer amtlich anerkannten Begutachtungsstelle für Fahreignung.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Symptome sind subjektiv; die Selbsteinschätzung des Patienten ist der Goldstandard.
• Erfassen, einordnen, behandeln, überprüfen: Der Zyklus beginnt bei jeder Änderung neu.
• MIDOS, IPOS und ESAS für den Überblick, NRS für das einzelne Symptom, Fremdeinschätzung nur wenn nötig.
• Phase und Leistungsstatus bestimmen, wie oft überprüft wird und welche Maßnahmen noch sinnvoll sind.
• Kausal nur, wenn behandelbar, rechtzeitig wirksam, mit vertretbarer Last und gewollt; symptomatisch immer.
• Jede Bedarfsverordnung nennt Indikation, Dosis, Abstand und Höchstzahl; häufiger Bedarf heißt Basis anpassen.
• Subkutan ist die Alternative zu oral; Mischungen nur mit belegter Verträglichkeit, Off-label-Gebrauch aufklären und dokumentieren.
• Seit 2023 keine Höchstmengen und kein „A“ mehr; Notfallvorrat in Hospiz und SAPV nach § 5d BtMVV, Überlassen für höchstens drei Tage nach § 13 Abs. 1a BtMG.
• Neue Beschwerden können Neben- oder Wechselwirkungen sein: zeitlichen Zusammenhang prüfen, an Serotoninsyndrom und Enzyminduktion denken.
• Unter stabiler Opioidtherapie ist Fahren möglich, nicht in Einstellung, Umstellung oder bei Müdigkeit; Aufklärung dokumentieren.

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