Delir, Angst, Depression, Fatigue und Schlaf; maligne Wunden und Juckreiz

Das Delir ist eine akute, fluktuierende Störung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein mit kognitiven Veränderungen, die durch eine körperliche Ursache ausgelöst wird. Bei Aufnahme auf eine Palliativstation hat etwa jeder dritte bis zweite Patient ein Delir, in den letzten Lebenstagen die große Mehrzahl. Die häufigste Form ist das hypoaktive Delir: Der Patient ist still, schläfrig, zurückgezogen und wird leicht für depressiv oder einfach müde gehalten. Das hyperaktive Delir mit Unruhe, Halluzinationen und Nesteln fällt auf, ist aber seltener; Mischformen sind häufig. Weil das Delir so oft übersehen wird, gehört ein strukturiertes Screening zur Routine, zum Beispiel mit dem 4AT, der Confusion Assessment Method oder der Nursing Delirium Screening Scale. Angehörige bemerken die Veränderung oft zuerst; ihre Beobachtung ist ein wichtiger Hinweis.

Ein Delir ist ein Symptom, keine Diagnose. Häufige Ursachen sind Medikamente, vor allem Opioide mit kumulierenden Metaboliten bei Niereninsuffizienz, Anticholinergika, Benzodiazepine und Kortikosteroide, außerdem Entzug von Alkohol, Nikotin oder Benzodiazepinen, Infektionen, Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Hypoglykämie, Dehydratation, Hypoxie, Harnverhalt, Obstipation, Schmerz und Hirnmetastasen. Die Suche nach reversiblen Ursachen ist angemessen, solange ihr Ergebnis die Behandlung ändert und der Patient sie will; eine Blutentnahme für Kalzium und Nierenwerte ist oft sinnvoll, eine Bildgebung des Kopfes selten. Etwa die Hälfte der Delirien bei fortgeschrittener Krebserkrankung ist reversibel, besonders wenn sie durch Medikamente, Dehydratation oder Hyperkalzämie ausgelöst sind. Bei opioidinduzierter Neurotoxizität mit Myoklonien, Halluzinationen und Verwirrtheit hilft die Dosisreduktion oder ein Opioidwechsel.

Die Behandlung beginnt nichtmedikamentös: eine ruhige, gut beleuchtete Umgebung am Tag und Dunkelheit in der Nacht, Brille und Hörgerät, Uhr und Kalender, vertraute Personen und Gegenstände, wenige Wechsel im Personal, Vermeidung von Fixierung und Blasenkatheter, soweit möglich. Angehörige werden aufgeklärt, dass die Verwirrtheit Folge der Krankheit ist und nicht Ausdruck der Persönlichkeit.

Antipsychotika werden eingesetzt, wenn Symptome den Patienten belasten oder gefährden: Angst, Halluzinationen, Wahn und Agitation. Richtwert für Erwachsene ist Haloperidol 0,5 bis 1 mg oral oder subkutan, bei Bedarf wiederholt, bei älteren Menschen vorsichtiger. Bei Parkinson-Syndrom und Lewy-Körper-Demenz wird Haloperidol gemieden; dann eignet sich niedrig dosiertes Quetiapin. Die Dosis wird täglich überprüft und so früh wie möglich reduziert. Das terminale Delir in den letzten Lebenstagen ist meist nicht reversibel; die Ursachensuche tritt zurück, und die Linderung steht im Vordergrund. Bleibt die Unruhe trotz Antipsychotikum quälend, kommt Midazolam hinzu, und bei refraktärer Belastung wird eine palliative Sedierung erwogen, siehe Sterbephase und palliative Sedierung.

Ein Delir betrifft viele Funktionen zugleich: Bewusstsein und Aufmerksamkeit, Denken, Wahrnehmung mit Verkennungen und vor allem optischen Halluzinationen, Gedächtnis und Orientierung, Sprache, Psychomotorik, Gefühle mit Angst, Reizbarkeit oder Apathie und den Schlaf-Wach-Rhythmus, der sich oft umkehrt. Nach der Confusion Assessment Method sind ein akuter Beginn mit schwankendem Verlauf und eine Aufmerksamkeitsstörung erforderlich, dazu entweder ein ungeordnetes Denken oder eine veränderte Bewusstseinslage. Frühe Zeichen sind oft unspezifisch: Unruhe, Ängstlichkeit, Schlaflosigkeit, emotionale Labilität. Das Risiko steigt mit Demenz, höherem Alter, neurologischen Vorerkrankungen, Multimorbidität, chronischer Leber- oder Niereninsuffizienz, Seh- und Hörminderung und der Zahl der Medikamente. Zur Einschätzung des Schweregrades dienen Skalen wie die Memorial Delirium Assessment Scale.

Beobachtungsstudien fanden bei weniger als der Hälfte der deliranten Tumorpatienten eine eindeutige Ursache, am häufigsten Medikamente, Infektionen und Hirnmetastasen; gebessert hat sich das Delir oft nach einer Änderung der Medikation, dem Wechsel des Opioids, der Behandlung einer Hyperkalzämie oder einer vorsichtigen Flüssigkeitsgabe. Auch in späten Phasen kann die Suche lohnen: Bei einem Patienten mit Hirnmetastasen und quälendem Verfolgungswahn kann eine kurze palliative Bestrahlung noch einmal klare Tage ermöglichen, wenn Zeit und Wunsch dafür vorhanden sind. In den letzten Lebenstagen sind Veränderungen des Bewusstseins dagegen die Regel; manche Sterbende erleben kurz vor dem Tod eine überraschend klare Phase, die Angehörige als Geschenk empfinden, wenn sie darauf vorbereitet sind.

Für Angehörige ist ein Delir oft schwer zu ertragen. Ein vertrauter Mensch erkennt sie nicht, beschuldigt sie vielleicht des Diebstahls oder der Untreue oder ist kaum noch erreichbar. Es hilft, wiederholt zu erklären, dass solche Äußerungen Symptome der Krankheit sind, und davon abzuraten, mit dem Patienten über seine Wahninhalte zu streiten; validierendes Eingehen auf das Gefühl hinter der Äußerung entspannt die Lage eher. Zur Vorbeugung und Behandlung gehören Sitzwachen statt Fixierung, beaufsichtigtes Umhergehen, Tagesaktivitäten wie Musik oder ein kurzer Spaziergang, geregelte Ausscheidung, ausreichende Schmerztherapie, Vermeiden von Schlafentzug und unnötigen Verlegungen sowie das systematische Screening gefährdeter Patienten.

Ältere Lehrbücher empfahlen Haloperidol in Tagesdosen bis 40 mg und Chlorpromazin; heute gelten niedrige Dosen und kurze Dauer. Neben Haloperidol kommen Risperidon, Olanzapin und Quetiapin infrage, in der deutschen Geriatrie auch niedrigpotente Neuroleptika wie Melperon oder Pipamperon, wenn Schlafstörung und Unruhe im Vordergrund stehen; Melperon hemmt das Enzym CYP2D6 und verändert so die Spiegel anderer Medikamente. Alle Antipsychotika können die QT-Zeit verlängern, Stürze und Hypotonie begünstigen, und bei Demenz ist ihr Einsatz mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Benzodiazepine allein verschlechtern ein Delir häufig; ihr Platz ist der Alkohol- oder Benzodiazepinentzug und die Ergänzung bei agitiertem Delir in den letzten Lebenstagen.

Angst ist in der Palliativsituation häufig und oft angemessen: vor Schmerzen, Ersticken, Abhängigkeit, dem Sterben und um die Angehörigen. Behandlungsbedürftig wird sie, wenn sie das Erleben beherrscht, den Schlaf raubt oder Entscheidungen verhindert. Erfasst wird sie im Gespräch mit offenen Fragen und bei Bedarf mit Instrumenten wie der Hospital Anxiety and Depression Scale oder dem GAD-7. Oft steckt ein körperlicher Auslöser dahinter, etwa Atemnot, Schmerz, ein Delir, Kortikosteroide oder ein Entzug. Das wichtigste Mittel ist das Gespräch: Ängste benennen lassen, Informationen geben, konkrete Pläne für befürchtete Situationen machen und Kontinuität sichern. Psychotherapeutische und entspannende Verfahren helfen ebenso. Benzodiazepine wie Lorazepam 0,5 bis 1 mg sind bei akuter Angst sinnvoll, werden aber kurz eingesetzt; für länger anhaltende Angststörungen eignen sich Antidepressiva. Ketamin und Psychedelika wurden in der Leitlinie 3.0 als neue Optionen bewertet; außerhalb von Studien gehören sie nach heutigem Stand nicht zur Routine.

Angst ist bei schwer kranken Menschen meist keine irrationale Reaktion, sondern eine angemessene Antwort auf eine reale Bedrohung. Hilfreich ist eine Einteilung nach Herkunft, weil sie die Behandlung lenkt.

Die Häufigkeiten schwanken je nach Methode. Bei fortgeschrittener Krebserkrankung finden Studien Anpassungsstörungen bei etwa jedem siebten bis dritten Patienten, Angststörungen im engeren Sinn bei etwa 5 bis 15 %; gemischte Bilder aus Angst und Depression sind häufiger als reine Formen. Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz berichtet bis zur Hälfte über Angstsymptome, und auch Angehörige erfüllen nicht selten die Kriterien einer Panik- oder Angststörung. Zur Erfassung dienen neben dem Gespräch die Hospital Anxiety and Depression Scale mit 14 Fragen, das Distress-Thermometer mit einer Skala von 0 bis 10 und einer Problemliste, der Fragebogen zur Progredienzangst und die Demoralisierungsskala. Demoralisierung beschreibt Hoffnungslosigkeit, Sinnverlust und das Gefühl, nichts mehr bewirken zu können, ohne dass die Freude an einzelnen Dingen ganz verloren gehen muss.

Vor jeder Verordnung stehen einige Fragen: Welche Umstände verursachen die Belastung? Ist eine Behandlung überhaupt nötig, oder ist die Angst eine angemessene Reaktion, die Begleitung braucht? Gibt es eine nichtmedikamentöse Alternative? Was wünscht der Patient selbst? Bei leichter bis mittlerer Angst reichen Gespräche und psychotherapeutische Verfahren oft aus. Dazu gehören supportive und psychodynamische Gespräche, die würdezentrierte Therapie, sinnzentrierte Einzel- und Gruppenverfahren, kognitive Verhaltenstherapie mit Psychoedukation, Entspannungsverfahren wie progressive Muskelrelaxation, Imagination und Hypnose sowie Musik- und Kunsttherapie; auch Familiengespräche entlasten. Jedes Teammitglied kann durch Zuhören und Verstehenwollen einen Beitrag leisten.

Unter den Benzodiazepinen unterscheiden sich die Substanzen vor allem in der Halbwertszeit: Lorazepam wirkt mittellang und steht als Schmelztablette für die Gabe unter die Zunge zur Verfügung, Oxazepam ist kurz wirksam und ohne aktive Metaboliten, günstig bei Älteren und Leberkranken; Diazepam wirkt über aktive Metaboliten sehr lange und kumuliert; Midazolam eignet sich für die subkutane Gabe. Kehrt die Angst vor der nächsten Dosis zurück, kann ein länger wirksames Mittel sinnvoll sein. Abhängigkeit ist bei kurzer Lebenserwartung ein nachrangiges Problem, nach längerer Einnahme wird aber über mehrere Tage ausgeschlichen. Stürze, Tagesmüdigkeit und Delir sind die wichtigeren Risiken. Für anhaltende Angststörungen eignen sich SSRI wie Sertralin, Citalopram oder Escitalopram, Venlafaxin und Mirtazapin, bei Citalopram mit Tagesdosen bis 20 mg ab dem 65. Lebensjahr wegen der QT-Zeit. Niedrig dosierte Neuroleptika helfen, wenn Angst mit Verwirrtheit einhergeht. Trizyklika und Chlorpromazin, früher häufig genannt, sind wegen ihrer Nebenwirkungen in den Hintergrund getreten. Löst Atemnot oder Schmerz die Angst aus, wird zuerst dieses Symptom behandelt.

Eine Depression betrifft etwa jeden sechsten bis siebten Palliativpatienten und wird oft übersehen, weil Traurigkeit als normal gilt und körperliche Zeichen wie Müdigkeit, Appetitverlust und Schlafstörung auch von der Krankheit kommen. Zur Erkennung eignen sich zwei Fragen: Fühlten Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, traurig oder hoffnungslos? Hatten Sie deutlich weniger Freude an Dingen, die Sie sonst gern tun? Wird eine der beiden bejaht, folgt eine genauere Diagnostik, etwa mit dem PHQ-9 und im Gespräch. Wegweisend sind psychische Symptome: anhaltende Hoffnungslosigkeit, Wertlosigkeit, Schuld, Verlust jeder Freude und Todeswünsche. Todeswünsche werden offen angesprochen; das Fragen erhöht das Suizidrisiko nicht, sondern entlastet.

Die Behandlung richtet sich nach Schweregrad und Prognose. Bei leichter Depression helfen supportive Gespräche und psychosoziale Unterstützung. Bei mittelgradiger und schwerer Depression kommen Psychotherapie, ein Antidepressivum oder beides infrage. Mirtazapin fördert Schlaf und Appetit und wirkt antiemetisch, Sertralin und Citalopram sind gut verträglich, bei Citalopram wird auf die QT-Zeit geachtet. Antidepressiva brauchen zwei bis vier Wochen bis zur Wirkung; bei sehr kurzer Prognose werden schneller wirksame Optionen wie Methylphenidat diskutiert, deren Evidenz für einen Routineeinsatz nicht ausreicht.

Nicht jede starke Reaktion ist eine Depression. Eine Anpassungsstörung ist eine belastende Reaktion auf ein identifizierbares Ereignis wie die Diagnose oder einen Progress, die innerhalb eines Monats beginnt, mit ständigem Grübeln und Sorgen einhergeht, den Alltag beeinträchtigt und meist innerhalb von Monaten abklingt. Sie wird mit Gesprächen, psychoonkologischer Begleitung und Kriseninterventionen behandelt, nicht primär mit Medikamenten. Posttraumatische Belastungen entstehen nach einem Diagnoseschock, nach Intensivbehandlung oder durch die Reaktivierung früherer Traumata, etwa Kriegserlebnisse bei alten Menschen, die in Abhängigkeit, Dunkelheit oder bei Pflegehandlungen wieder aufbrechen. Kennzeichen sind Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung. Hilfreich sind eine traumasensible Pflege, die ankündigt, was geschieht, Kontrolle zurückgibt und Auslöser meidet, sowie psychotherapeutische Unterstützung.

Depressionen zeigen sich auf drei Ebenen: kognitiv mit Grübeln, Entscheidungsunfähigkeit, Schuld- und Wertlosigkeitsgefühlen, Konzentrationsstörungen und Todesgedanken; affektiv mit Niedergeschlagenheit, Freud- und Interessenverlust, Verzweiflung und innerer Leere; körperlich mit Unruhe, Erschöpfung, Appetit- und Gewichtsverlust und Schlafstörung. Weil die körperlichen Zeichen bei schwerer Krankheit ohnehin häufig sind, zählen in der Palliativsituation die kognitiven und affektiven Symptome mehr. Es droht ein doppelter Fehler: eine angemessene Trauer als Depression zu behandeln oder eine Depression als verständliche Reaktion zu übersehen. Vereinfacht ist Trauer ein lebendiger, bewegter Prozess, während die Depression durch Leere und den Verlust der emotionalen Schwingungsfähigkeit auffällt.

Das Risiko ist erhöht bei früheren depressiven Episoden, familiärer Belastung, geringer sozialer Unterstützung, unkontrollierten Schmerzen, die das Depressionsrisiko etwa verdoppeln, Verlust von Autonomie und Körperfunktionen und verändertem Körperbild. Organische Ursachen sind Kortikosteroide, Interferon und manche Zytostatika, Hirntumoren und Hirnmetastasen, Hyperkalzämie, Hypothyreose und paraneoplastische Syndrome. Bei der Wahl des Antidepressivums zählen Wechselwirkungen: Paroxetin und Fluoxetin hemmen CYP2D6 und schwächen die Wirkung von Tamoxifen; SSRI erhöhen zusammen mit Antikoagulanzien das Blutungsrisiko und können bei Älteren eine Hyponatriämie verursachen; zusammen mit Tramadol, Methadon oder Linezolid droht ein Serotoninsyndrom. Bei begleitenden neuropathischen Schmerzen passen Duloxetin oder Venlafaxin. Trizyklische Antidepressiva, früher erste Wahl, sind wegen anticholinerger, kardialer und kognitiver Nebenwirkungen bei multimorbiden Patienten meist ungeeignet. Psychotherapie zielt auf Krankheitsbewältigung, Ressourcen und angenehme Aktivitäten, soziale Unterstützung und das Hinterfragen belastender Gedankenmuster.

Suizidgedanken bei schwer kranken Menschen

Gedanken an den eigenen Tod und auch an Suizid sind bei fortgeschrittener Erkrankung häufig und haben oft die Funktion eines Notausgangs: Wenn es unerträglich wird, gibt es einen Ausweg. Das Risiko einer Selbsttötung steigt mit schwerer Depression und Hoffnungslosigkeit, unkontrollierten Schmerzen, früheren Suizidversuchen, psychischen Erkrankungen in der Familie, Alkohol, sozialer Isolation, männlichem Geschlecht und höherem Alter. In Deutschland nehmen sich derzeit jährlich rund 10 000 Menschen das Leben, 2023 etwa 10 300; ältere Bücher nannten 14 000. Das offene Ansprechen erhöht das Risiko nicht, sondern ermöglicht Hilfe; wer das Thema meidet, lässt den Patienten mit seinen Gedanken allein. Im Gespräch werden Anlass und Inhalt erkundet: Häufig geht es um Schmerzen, die Angst vor Würdeverlust oder den Wunsch, anderen nicht zur Last zu fallen, und vieles davon lässt sich lindern. Eine Depression wird behandelt, bei akuter Gefährdung wird Schutz organisiert. Die Unterscheidung zwischen einem Todeswunsch, dem Wunsch nach Sterbebeschleunigung und dem Wunsch nach Suizidassistenz und die Rechtslage nach dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts von 2020 behandelt die Einheit Ethik und Recht am Lebensende.

Fatigue ist ein belastendes, anhaltendes Gefühl körperlicher, emotionaler oder kognitiver Erschöpfung, das in keinem Verhältnis zur vorherigen Aktivität steht und sich durch Ruhe nicht bessert. Sie ist das häufigste Symptom fortgeschrittener Krebserkrankungen und schränkt Teilhabe und Lebensqualität oft mehr ein als Schmerz. Erfasst wird sie mit einer einfachen Intensitätsskala und der Frage nach den Folgen im Alltag. Zuerst werden behandelbare Ursachen gesucht, soweit angemessen: Anämie, Hypothyreose, Hyperkalzämie, Infektion, Depression, Schlafstörung, Schmerz, sedierende Medikamente, Mangelernährung und Hypogonadismus.

Die Grundlage der Behandlung ist nichtmedikamentös. Psychoedukation erklärt, dass Fatigue zur Krankheit gehört und nicht Faulheit ist. Energiemanagement plant die knappe Kraft für das, was dem Patienten wichtig ist, mit Pausen, Prioritäten und dem Abgeben von Aufgaben. Körperliche Aktivität, angepasst an die Belastbarkeit, verringert Fatigue nachweislich, auch in fortgeschrittenen Stadien, solange der Patient noch gehen kann. Kognitive Verhaltenstherapie und achtsamkeitsbasierte Verfahren ergänzen. Die S3-Leitlinie 3.0 hat die Empfehlungen zu Fatigue angepasst und dabei körperliches Training eigens bewertet.

Medikamente sind Ergänzung. Kortikosteroide wie Dexamethason lindern Fatigue kurzfristig über ein bis zwei Wochen, etwa für ein Familienfest oder eine Reise, und werden wegen ihrer Nebenwirkungen nicht dauerhaft gegeben. Methylphenidat kann bei ausgeprägter Fatigue als Versuch erwogen werden; es ist dafür nicht zugelassen und unterliegt dem Betäubungsmittelrecht, und die Wirkung wird nach wenigen Tagen überprüft. In der letzten Lebensphase wird Fatigue oft zum Schutz: Der Rückzug ist dann kein Behandlungsziel mehr, sondern wird begleitet.

Schlafstörungen haben meist konkrete Gründe: Schmerz, Atemnot, Nykturie, Juckreiz, Angst, Grübeln, Kortikosteroide am Abend, Tagschlaf und eine unruhige Umgebung. Diese werden zuerst behandelt; Kortikosteroide werden morgens gegeben. Schlafhygiene und kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente helfen auch Palliativpatienten. Medikamentös eignen sich bei kurzer Prognose Z-Substanzen für begrenzte Zeit, die die Leitlinie 3.0 neu bewertet hat, oder sedierende Antidepressiva wie Mirtazapin 7,5 bis 15 mg, wenn zugleich Depression oder Appetitverlust bestehen. Nächtliche Unruhe ist bei alten und schwer kranken Menschen oft ein Delir und wird als solches gesucht, bevor ein Schlafmittel gegeben wird, denn Benzodiazepine können ein Delir verschlimmern.

Man unterscheidet eine primäre Fatigue, die über Entzündungsbotenstoffe von der Grunderkrankung selbst ausgeht, von einer sekundären, die durch Anämie, Fieber, Infektion, Dehydratation, Elektrolyt- und Hormonstörungen, Mangelernährung, Depression, Schlafstörung oder sedierende Medikamente entsteht. Fatigue betrifft nicht nur Krebspatienten, sondern ebenso Menschen mit Herz- und Lungenerkrankungen, multipler Sklerose oder HIV. Ärzte schätzen die Belastung regelmäßig geringer ein als die Betroffenen. Ein guter Einstieg ist die einfache Frage, ob sich der Patient ungewöhnlich müde oder erschöpft fühlt; ausführlicher erfassen mehrdimensionale Fragebögen körperliche, kognitive und emotionale Anteile. Die Laboruntersuchung umfasst, wenn eine Behandlung folgen kann, Blutbild und Eisenstatus, Entzündungswerte, Elektrolyte mit Kalzium, Nieren- und Leberwerte, Blutzucker und Schilddrüsenwerte.

Eine Transfusion kann bei symptomatischer Anämie die Fatigue bessern, die Wirkung hält aber oft nur Wochen an. Erythropoese stimulierende Mittel, die ältere Übersichten nannten, wirken erst nach Wochen, erhöhen das Thromboserisiko und werden in der Palliativsituation nicht gegen Fatigue eingesetzt. Praktisch hilfreich ist ein Tagebuch, in dem der Patient seine Kraft über den Tag einträgt: Wer seine besten Stunden kennt, legt wichtige Vorhaben in diese Zeit, gibt Unwichtiges ab und plant Pausen, Entspannung und Tätigkeiten, die Freude machen und Kraft zurückgeben. Ein angepasstes Training aus Ausdauer- und Kraftübungen wird schrittweise gesteigert; Fieber, akute Infekte, bewegungsabhängige Schmerzen, frakturgefährdete Knochenmetastasen und eine dekompensierte Begleiterkrankung sprechen vorübergehend dagegen.

Pemolin ist wegen Lebertoxizität vom Markt genommen, und Modafinil war in einer randomisierten Studie bei Lungenkrebs nicht wirksamer als Placebo (Spathis 2014); beide werden nicht mehr empfohlen. Amantadin wird bei Fatigue durch multiple Sklerose eingesetzt. Für Ginseng gibt es einzelne positive Studien, aber keine gesicherte Empfehlung. In der Sterbephase kann Fatigue eine schützende Funktion haben, weil sie den Rückzug erleichtert; dann wird sie nicht mehr behandelt, und Angehörige erfahren, dass der viele Schlaf zum Sterben gehört.

Bei Schlafstörungen kommen verhaltenstherapeutische Elemente vor Medikamenten: regelmäßige Zeiten und Rituale, ein ruhiges, abgedunkeltes Zimmer, keine Uhr im Blickfeld, abends leichte Mahlzeiten und kein Koffein, Alkohol oder aufputschende Medikamente, das Bett nur zum Schlafen, Grübeln an einen anderen Ort und in eine feste Zeit verlagern, Entspannungsverfahren und ruhige Musik. Bei bettlägerigen Patienten sind diese Regeln nur eingeschränkt umsetzbar; dann helfen ein klarer Tag-Nacht-Rhythmus mit Licht und Aktivität am Tag und ungestörte Nächte ohne unnötige Pflegehandlungen.

Lang wirksame Benzodiazepine wie Flurazepam oder Nitrazepam kumulieren und werden bei Älteren gemieden; Clomethiazol gehört wegen Atemdepression und Abhängigkeit in die Hand Erfahrener. Das Restless-Legs-Syndrom stört den Schlaf erheblich: Ein Drang, die Beine zu bewegen, meist mit Missempfindungen, tritt in Ruhe und abends auf und bessert sich durch Bewegung. Auslöser sind Eisenmangel, Niereninsuffizienz und Medikamente wie Mirtazapin, SSRI, Neuroleptika, Metoclopramid und Antihistaminika. Ein Ferritin unter etwa 75 µg/l spricht für eine Eisengabe, gegebenenfalls intravenös. Opioide lindern die Beschwerden; eine laufende Opioidtherapie reicht oft schon aus, und Oxycodon mit Naloxon ist für schwere Verläufe zugelassen. Gabapentin und Pregabalin sind heute vor Dopaminergika zu bevorzugen, weil L-Dopa und in geringerem Maß Dopaminagonisten eine Augmentation auslösen: Die Beschwerden beginnen früher am Tag, breiten sich aus und nehmen trotz höherer Dosis zu.

Epileptische Anfälle treten bei Hirntumoren und Hirnmetastasen häufig auf, außerdem bei Stoffwechselstörungen, Entzug und in der Sterbephase, wenn Antiepileptika nicht mehr geschluckt werden. Für Angehörige ist ein Anfall ein erschreckendes Ereignis; ein Notfallplan mit Medikament, Anleitung und Telefonnummer ist deshalb Teil der Versorgung jedes gefährdeten Patienten. Die meisten Anfälle enden innerhalb von zwei Minuten von selbst. Dauert ein Anfall länger als fünf Minuten oder folgen Anfälle ohne Erholung aufeinander, liegt ein Status epilepticus vor, der behandelt werden muss.

Levetiracetam ist in der Palliativmedizin wegen weniger Wechselwirkungen, fehlender Enzyminduktion und parenteraler Verfügbarkeit das bevorzugte Antiepileptikum. Eine Anfallsprophylaxe ohne vorherigen Anfall ist bei Hirntumoren nicht angezeigt. Wenn in der Sterbephase das Schlucken versagt, wird eine laufende antiepileptische Therapie nicht einfach beendet, sondern parenteral fortgeführt, weil Anfälle sonst das Sterben belasten. Midazolam kontinuierlich subkutan wirkt zugleich antikonvulsiv, anxiolytisch und sedierend und ist dann oft die einfachste Lösung.

Begrifflich wird ein provozierter Anfall, der nur unter besonderen Umständen wie Schlafentzug, Alkoholentzug oder Hypoglykämie auftritt, von einer Epilepsie unterschieden. Nach der aktuellen Definition genügt für die Diagnose Epilepsie schon ein einziger unprovozierter Anfall, wenn eine Läsion wie ein Tumor oder eine Schlaganfallnarbe oder ein epilepsietypisches EEG ein hohes Wiederholungsrisiko anzeigen. In der Palliativmedizin überwiegen fokale Anfälle durch Tumoren, Metastasen und Schlaganfälle. Ihr Bild hängt vom Ort ab: rhythmische Zuckungen einer Körperhälfte, Missempfindungen, Lichtblitze, Sprachstörungen oder Bewusstseinsstörung mit Automatismen; breitet sich die Erregung aus, entsteht ein bilateraler tonisch-klonischer Anfall. Generalisierte Epilepsien beginnen meist in Kindheit und Jugend, bei ihnen können Natriumkanalblocker wie Carbamazepin die Anfälle verschlimmern. Abzugrenzen sind Synkopen, psychogene Anfälle, opioidbedingte Myoklonien und Rigor. Ein nichtkonvulsiver Status kann sich nur als Bewusstseinsminderung zeigen; hier hilft ein EEG, das bei der ersten Ableitung allerdings oft unauffällig ist.

Während des Anfalls wird der Patient vor Verletzungen geschützt, die Dauer gemessen und danach in Seitenlage gebracht. Einen Beißkeil einzuführen ist sinnlos und schädlich: Der Zungenbiss geschieht in den ersten Sekunden, danach riskiert man Zahn- und Kieferverletzungen. Festhalten nützt nichts. Für Patienten und Angehörige ist ein Anfall oft beschämend oder erschreckend, verbunden mit Kontrollverlust, Einnässen und Muskelschmerzen danach. Nebenwirkungen der Antiepileptika wie Müdigkeit, Zittern, Gereiztheit, Konzentrationsstörungen oder sexuelle Funktionsstörungen können die Lebensqualität ebenso einschränken; deshalb wird mit dem Patienten besprochen, was ihm wichtig ist.

Zur Behandlung des Status epilepticus sehen die neurologischen Leitlinien seit 2020 drei Stufen vor: zuerst ein Benzodiazepin, etwa Lorazepam 0,1 mg/kg intravenös bis 4 mg je Gabe, einmal wiederholbar, oder Midazolam 10 mg intramuskulär, bukkal oder intranasal; dann Levetiracetam, Valproat oder Phenytoin in hoher Dosis nach Körpergewicht, die in einer großen Studie gleich wirksam waren (ESETT); zuletzt eine Narkose. Ältere Palliativlehrbücher nannten Phenytoin als einziges Mittel der zweiten Stufe und Lorazepam bis 10 mg auf einmal; das ist überholt. In der Palliativsituation richtet sich die dritte Stufe nach dem Therapieziel; oft ist eine kontinuierliche subkutane Midazolamgabe der angemessene Weg. Levetiracetam wurde früher als ungeeignet für die subkutane Gabe beschrieben; Fallserien zeigen heute eine gute Verträglichkeit, der Einsatz bleibt off-label.

Nach einem Anfall stellt sich die Frage der Fahreignung. Nach den Begutachtungsleitlinien gilt in der Regel nach einem provozierten ersten Anfall ohne weitere Befunde eine Pause von mindestens drei Monaten, nach einem unprovozierten ersten Anfall sechs Monate und bei Epilepsie eine einjährige Anfallsfreiheit; für Berufskraftfahrer gelten strengere Regeln. In der Palliativsituation schränken meist weitere Faktoren wie Opioide, Fatigue und Hirnmetastasen die Fahrtauglichkeit ein. Die Beratung wird dokumentiert.

Maligne Wunden entstehen, wenn ein Tumor die Haut infiltriert und ulzeriert, am häufigsten beim Mammakarzinom, bei Kopf-Hals-Tumoren und bei Hautmetastasen. Sie heilen in der Regel nicht; das Ziel ist Linderung von Geruch, Exsudat, Blutung, Schmerz und Juckreiz und ein Verband, mit dem der Patient sich unter Menschen traut. Geruch entsteht durch anaerobe Bakterien im nekrotischen Gewebe und führt häufig zu Scham, Rückzug und Ekel, auch bei Angehörigen. Wirksam sind Metronidazol lokal als Gel oder als zerstoßene Tablette auf der Wunde und bei starkem Geruch systemisch, Aktivkohleauflagen und häufige Verbandwechsel. Exsudat wird mit saugfähigen Auflagen, Schaumverbänden oder Beuteln aufgefangen, die Wundumgebung wird mit Hautschutz versorgt.

Blutungen werden vermieden, indem Verbände nicht verkleben: nichthaftende Wundauflagen, Anfeuchten vor dem Lösen, kein Reiben. Bei Sickerblutung helfen Kalziumalginat, Kompressen mit Tranexamsäure oder verdünntem Adrenalin und bei wiederholter Blutung eine palliative Strahlentherapie. Bei Tumoren mit Kontakt zu großen Gefäßen, etwa am Hals, wird eine Massivblutung vorbereitet wie bei der Hämoptoe, mit dunklen Tüchern und Midazolam. Vor dem Verbandwechsel wird eine Bedarfsdosis Analgetikum gegeben. Das veränderte Körperbild belastet oft mehr als der Befund; die Frage nach Scham, Partnerschaft und Rückzug gehört zur Wundvisite.

Maligne Wunden wachsen oft rasch, bilden Krater und Fisteln und sind ständig sichtbar; anders als ein Tumor im Körperinneren führen sie den Zerfall des eigenen Körpers täglich vor Augen. Hautmetastasen treten bei etwa jedem zwanzigsten Tumorpatienten auf, meist bei Mamma-, Bronchial-, Kolon-, Ovarial- oder Prostatakarzinom, seltener als primärer Hauttumor. Betroffene erleben Angst, Wut, Scham und Ekel, spüren die Reaktionen ihrer Umgebung und ziehen sich zurück, bis hin zu dem Wunsch, nicht mehr leben zu wollen; dieser Wunsch wird ernst genommen und angesprochen. Auch erfahrene Pflegende und Ärzte kommen bei Geruch und Anblick an Grenzen; das darf im Team ausgesprochen werden, etwa in Supervision.

Die häufigste Wunde in der Palliativversorgung ist der Dekubitus. Er entsteht, wenn der Auflagedruck über Stunden den Kapillardruck übersteigt, bei Immobilität, Kachexie, Inkontinenz, Exsikkose, Durchblutungs- und Sensibilitätsstörungen. Die Einteilung reicht von der nicht wegdrückbaren Rötung bei intakter Haut über den oberflächlichen Hautdefekt und den Verlust aller Hautschichten bis zum Defekt mit freiliegendem Muskel, Sehne oder Knochen. Das Risiko wird etwa mit der Braden-Skala eingeschätzt. Belegt ist vor allem die Druckentlastung: Lagewechsel, zum Beispiel in 30-Grad-Schräglage, Weichlagerungs- oder Wechseldruckmatratzen, frei gelagerte Fersen; Ringkissen, synthetische Felle, Föhnen und Eisen gelten als obsolet. Am Lebensende kann das Ziel Leidenslinderung gegen häufiges Umlagern sprechen. Ein dann entstehender oder wachsender Dekubitus ist nicht automatisch ein Pflegefehler; entscheidend ist, dass Therapieziel und Begründung dokumentiert sind, zumal Wunden bei der Leichenschau auffallen und Ermittlungen auslösen können.

Einige allgemeine Grundsätze der Wundbehandlung gelten auch palliativ: Das feuchte Wundmilieu ist Standard, außer bei trockenen Nekrosen an Zehen und Fersen, die trocken bleiben und sich selbst abgrenzen. Ein chirurgisches Débridement wird nur gewählt, wenn Nutzen wie weniger Geruch und Exsudat die Belastung überwiegen, und immer unter ausreichender Analgesie. Silberhaltige Auflagen gehören nur auf infizierte Wunden; Farbstoffe, Wasserstoffperoxid und Quecksilberpräparate sind obsolet, lokale Antibiotika mit Ausnahme von Metronidazol gegen Geruch ebenfalls. Die Vakuumtherapie zielt auf Heilung, ist schmerzhaft und bei Palliativpatienten nur ausnahmsweise bei sehr starker Exsudation sinnvoll.

Juckreiz ist bei Palliativpatienten häufig und wird unterschätzt. Die häufigste Ursache ist trockene Haut, die mit rückfettender Pflege, kurzem lauwarmem Duschen und kurzen Nägeln behandelt wird. Cholestatischer Juckreiz entsteht bei Gallengangsverschluss; wenn es zur Situation passt, beseitigt ein Stent oder eine Drainage die Ursache. Medikamentös kommen Colestyramin bei noch offenem Gallefluss, Rifampicin, der Opioidantagonist Naltrexon, der bei Opioidtherapie wegen Entzug und Schmerz nicht in Frage kommt, und Sertralin infrage. Urämischer Juckreiz wird mit Hautpflege, Optimierung der Dialyse, niedrig dosiertem Gabapentin oder Pregabalin und bei Hämodialysepatienten mit Difelikefalin behandelt. Opioide lösen Juckreiz vor allem bei spinaler Gabe aus, dann hilft ein Wechsel. Beim Hodgkin-Lymphom und paraneoplastisch wirken Mirtazapin oder Paroxetin. Antihistaminika helfen nur bei histaminvermitteltem Juckreiz wie Urtikaria; bei den übrigen Formen wirken sie allenfalls über die Sedierung.

Juckreiz wird über dünne, marklose Nervenfasern der Haut vermittelt, an denen außer Histamin zahlreiche andere Botenstoffe, das Opioidsystem und zentrale Verarbeitung beteiligt sind. Deshalb helfen Antihistaminika so selten. Weitere Ursachen sind Eisenmangel, Hypothyreose, Polycythaemia vera mit Juckreiz nach Wasserkontakt, neuropathische Schädigungen, Medikamente wie Opioide, Hydroxyethylstärke und manche Antibiotika, Skabies und psychische Belastung. Ständiges Kratzen verletzt die Haut und öffnet Infektionen den Weg, stört den Schlaf, zermürbt und isoliert. Zur Diagnostik gehören die Inspektion auf Kratzspuren, Trockenheit und Infektion, die Medikamentenliste und bei Konsequenz Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Eisen und Schilddrüse.

Die Allgemeinmaßnahmen sind einfach: kurze Nägel und Baumwollhandschuhe in der Nacht, Baumwollkleidung, lauwarmes kurzes Duschen mit pH-neutralen Waschzusätzen, die Haut tupfen statt reiben, rückfettende Pflege mit Harnstoffzusatz, kühle Umschläge und kühlende Zusätze wie Menthol oder Polidocanol, wenig Alkohol, scharfe Speisen und Hitze. Lokal kommen Capsaicin, das anfangs brennt, Lidocain und bei entzündlichen Hautveränderungen kurzfristig Kortikosteroide oder Calcineurinhemmer infrage. Die UVB-Phototherapie hilft bei urämischem Juckreiz, ist für schwer kranke Patienten aber aufwendig. Einige ältere Empfehlungen gelten nicht mehr: Terfenadin ist wegen Herzrhythmusstörungen vom Markt genommen, und Ondansetron war bei cholestatischem Juckreiz in kontrollierten Studien nicht wirksam. Bei Juckreiz unter Therapie mit EGFR-Hemmern kann Aprepitant helfen.

Ein Lymphödem entsteht nach Lymphknotenentfernung, Bestrahlung oder durch Tumorkompression. Die komplexe physikalische Entstauung mit manueller Lymphdrainage, Kompression, Hautpflege und Bewegung wird in der Palliativsituation angepasst: leichtere Bandagen, kürzere Behandlungen, Lagerung, Komfort vor Umfangsreduktion. Diuretika helfen beim reinen Lymphödem nicht. Tritt Lymphflüssigkeit aus der Haut aus, schützen saugfähige Verbände, Hautschutz und eine leichte Kompression vor Mazeration und Infektion; ein Erysipel wird früh antibiotisch behandelt.

Lymphödeme entstehen auch durch Tumorbefall der Lymphwege der Haut, bei Einflussstauung, nach Halsdissektion im Kopf-Hals-Bereich und in Beinen und Genitale bei Aszites und Beckentumoren. Sie verursachen Spannung, Schwere, Schmerzen, Bewegungseinschränkung und Missempfindungen; eine neu auftretende Lähmung weist eher auf eine Infiltration des Nervengeflechts hin. Abzugrenzen ist eine Thrombose, auch am Arm. Weil jede kleine Verletzung zu einem schwer heilenden Erysipel führen kann, werden Blutentnahmen, Blutdruckmessungen und Injektionen an der betroffenen Extremität, Hitze und einschnürende Kleidung gemieden. Diuretika erhöhen eher das Thromboserisiko, für andere Medikamente fehlt ein Nutzenbeleg.

Starkes Schwitzen hat viele Ursachen: Fieber und Infektionen, Lymphome und andere Tumoren, Lebermetastasen, Hormonentzug durch Antiöstrogene oder Antiandrogene, Opioide, Antidepressiva wie SSRI und Venlafaxin, Hypoglykämie und Angst. Neben der Behandlung der Ursache helfen ein kühler Raum mit Ventilator, atmungsaktive Kleidung und Bettwäsche statt Wolle und häufiger Wäschewechsel; Salbeitee ist verbreitet, aber kaum untersucht. Ein Opioidwechsel kann helfen, bei tumorbedingtem Schwitzen ein NSAR wie Naproxen oder Dexamethason, bei Hitzewallungen durch Hormonentzug Venlafaxin oder Gabapentin.

• Wundversorgung: Geruch, Exsudat, Blutung, Schmerz, Körperbild.
• Juckreiz: Hautpflege immer, dann nach Ursache.
• Lymphödem: angepasste Entstauung, Komfort vor Umfang.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Delir gezielt suchen: Das hypoaktive Delir ist häufig und still.
• Delir ist ein Symptom: Ursachen suchen, soweit das Ergebnis die Behandlung ändert; nichtmedikamentös zuerst.
• Antipsychotika nur bei belastenden Symptomen, niedrig dosiert und kurz; bei Parkinson kein Haloperidol.
• Zwei Fragen zur Depression stellen; Hoffnungslosigkeit, Wertlosigkeit und Freudlosigkeit unterscheiden Depression von Trauer.
• Todeswünsche und Suizidgedanken offen ansprechen; das Fragen entlastet und schützt.
• Fatigue: Ursachen prüfen, Bewegung und Energiemanagement als Basis, Kortikosteroide kurz, Methylphenidat als Versuch.
• Anfall über fünf Minuten: Midazolam bukkal oder intranasal; Antiepileptika in der Sterbephase parenteral fortführen.
• Wundgeruch: Metronidazol lokal und Aktivkohle; Juckreiz: Hautpflege immer, dann nach Ursache; Dekubitus am Lebensende: Ziel dokumentieren.

Aufgaben