Erweiterte Blockaden der unteren Extremität: Fascia iliaca, Adduktorenkanal, Hüftnerven, proximaler Ischiadicus, Fußblock

Drei Überlegungen bestimmen die Femoralisblockade in der erweiterten Praxis. Ein Single Shot wird bei kurzstationären Patientinnen und Patienten, die am Morgen des ersten Tages entlassen werden, so geplant, dass dann keine motorische Einschränkung mehr besteht; sonst droht mit der Quadrizepsschwäche eine Sturzgefahr. Infrainguinal wird auf Höhe oder proximal der Aufzweigung der A. femoralis communis punktiert, weil der Nerv distal davon auffächert und dann nicht mehr sicher vollständig zu blockieren ist. Und weil die Fasern topisch organisiert sind, mit Quadrizepsfasern meist lateral und Sartoriusfasern meist medial, wird auch out-of-plane der laterale Rand des Nervs angezielt: Das schont den Nerv an seiner Durchtrittsstelle durch die Fascia iliaca und liefert eine eindeutige Quadrizepsantwort.

Beim Fascia-iliaca-Block entscheidet die Höhe der Injektion über die Ausbreitung. Eine bewährte Technik ist, infrainguinal out-of-plane zu punktieren, einen Teil zu injizieren, dann den Schallkopf zu drehen, bis Faszie und Muskeln in der Längsachse liegen, und die Nadel in-plane nach suprainguinal vorzuschieben, wo der Rest injiziert wird. Primär suprainguinal zu punktieren hat den Vorteil, dass das Leistenband die Faszie herunterdrückt und den „Verlust“ des Lokalanästhetikums nach distal vermindert; der Schlüssel ist dabei ein extrem flacher Punktionswinkel. Bei proximalen Femurfrakturen wird viel Volumen verwendet, die Ausbreitung nach proximal kontrolliert und vor allem suprainguinal injiziert, weil nur so die Äste erreicht werden, die die Hüfte versorgen. Der N. genitofemoralis wird bei diesen Zugängen häufig mit blockiert, was eine zusätzliche Analgesie an der Leiste erklärt.

Im Verlauf des N. femoralis nach distal lassen sich mehrere Ziele unterscheiden, und mit jedem Zentimeter nach distal sinkt der motorische Anteil. An der Spitze des Trigonum femorale verläuft der Nerv zum M. vastus medialis lateral zwischen M. sartorius und M. vastus medialis; sonographisch ist er vor der Injektion oft schlecht zu sehen, die Nervenstimulation identifiziert ihn dagegen eindeutig. Nach seiner Blockade umspült das Lokalanästhetikum anschließend den N. saphenus. Die Spitze des Dreiecks liegt dort, wo sich die medialen Ränder von M. sartorius und M. adductor longus berühren. Weiter distal liegt der N. saphenus als rein sensibler Endast im Adduktorenkanal; dieser Zugang eignet sich für Eingriffe am Unterschenkel und für Knieoperationen, wenn jede Motorik erhalten bleiben soll. Injiziert wird sicher unter die Membrana vastoadductoria, wobei der Nerv proximal lateral der Arterie liegt und nach distal nach medial zieht. Ein sehr distaler Adduktorenkanalblock kann über den Plexus popliteus auch die hintere Kniegelenkskapsel erreichen, ähnlich wie der iPACK-Block, dann aber auch motorische Effekte am Fuß haben. Randomisierte Studien zeigen für den Adduktorenkanalblock bei Knieprothesen eine dem Femoralisblock vergleichbare Analgesie bei deutlich besserer Quadrizepskraft, was die frühe Mobilisation erleichtert.

Der N. cutaneus femoris lateralis wird zwischen dem lateralen Rand des M. sartorius und dem M. tensor fasciae latae blockiert. Kurz vor dem Ursprung des M. sartorius überkreuzt der Nerv den Muskel nach medial und ist dort schlechter darstellbar. Anatomische Varianten sind häufig, sowohl im Austritt aus dem Becken als auch in der Aufzweigung; ist der Nerv nicht sicher darzustellen, wird in das fettgefüllte Kompartiment zwischen den Muskeln injiziert, das sich im Querschnitt als umgekehrtes Dreieck zeigt. Spürt der Patient bei einer PENG-Punktion ein Klopfen lateral am Oberschenkel, liegt die Nadel nahe an diesem Nerv.

Die Blockade des N. obturatorius hat zwei klassische Indikationen: die Komplettierung einer Anästhesie oder Analgesie am Knie und urologische Eingriffe, bei denen die transurethrale Resektion an der Blasenseitenwand über den Adduktorenreflex zu einer ruckartigen Beinbewegung und damit zur Perforationsgefahr führen kann. Die Hüftäste des Nervs erreicht nur eine subpectineale, also proximale Injektion; für die Hüfte wird heute meist der PENG-Block gewählt, weil er die Motorik weitgehend schont (Girón-Arango 2018).

Für den N. ischiadicus in seinen proximalen Abschnitten gelten mehrere praktische Regeln. Die Darstellung gelingt am einfachsten im bewegten Bild von distal nach proximal; die ausgeprägte Anisotropie des Nervs macht ihn beim Kippen des Schallkopfes oft gut sichtbar. Distal dient der M. biceps femoris lateral als Leitstruktur, und bei schlechten Bedingungen hilft das Wippen der beiden Anteile bei Dorsalextension und Plantarflexion des Fußes. Der Schallkopf wird dynamisch geführt, mit wechselndem Druck, Winkel und Rotation, um den Verlauf auch in schlecht darstellbaren Abschnitten zu extrapolieren. Der subgluteale Zugang eignet sich für Tumorresektionen mit Megaprothese an proximaler Tibia oder distalem Femur und für Katheter bei komplexen Knieoperationen, weil seine Ausbreitung oft bis zur Mitte des Oberschenkels reicht; der Katheter wird nach lateral getunnelt, weg vom Operationsfeld. Bei Tumorpatienten mit schlechten Schallbedingungen orientiert man sich an knöchernen Landmarken wie Tuber ischiadicum und Trochanter major und sucht vor der Punktion im Farbdoppler nach Gefäßen im Stichkanal, hier vor allem der A. glutea inferior. Der anteriore Zugang kommt infrage, wenn Patienten nicht gelagert werden können; der Nerv liegt dort unter der Adduktorengruppe und ist oft schwer darzustellen, weshalb es sich lohnt, nach einer Blockade von dorsal einmal von anterior zu schallen, weil das zirkulär verteilte Lokalanästhetikum ihn sichtbar macht. Für die Kompartimente gilt: Die subparaneurale Injektion wirkt am schnellsten und stärksten, die subepimysiale ist aber oft ausreichend; im Zweifel wird unter das Epimysium injiziert, bevor eine subepineurale Injektion riskiert wird, und rein intramuskulär wird vermieden.

Der Fußblock kommt ohne jede motorische Einschränkung am Bein aus und eignet sich besonders für ambulante Vorfußeingriffe; bei komplexen Umstellungsoperationen, etwa am Hallux, ist ein distaler Ischiadicuskatheter die Alternative, wenn länger anhaltende Analgesie gebraucht wird. Die einzelnen Nerven sind teilweise schwer darstellbar, es gibt aber für jeden eine Leitstruktur, mit deren Hilfe sich das richtige Kompartiment füllen lässt: Der N. tibialis liegt an der A. tibialis posterior, der N. fibularis profundus an der A. tibialis anterior, der N. fibularis superficialis wird möglichst proximal an seinem Faszien­durchtritt aufgesucht, wobei die Fibulaspitze gleichsam auf ihn zeigt, der N. suralis begleitet die V. saphena parva und der N. saphenus die V. saphena magna, wobei man im Zweifel vor und hinter die Vene injiziert.