Basisblockaden der unteren Extremität: Femoralis, Trigonum femorale, popliteal, PENG

Vor jeder Blockade stehen Struktur und Sicherheit. Die Mindestausstattung richtet sich nach den Empfehlungen von DGAI und BDA; ein wacher Patient mit peripherem Block erhält ein kontinuierliches Basismonitoring, und in der frühen Phase muss eine Anästhesistin oder ein Anästhesist in unmittelbarer Nähe sein, weil systemische Lokalanästhetikawirkungen typischerweise in den ersten Minuten auftreten. Zum Verwechslungsschutz dient das Konzept „prep, stop, block“: ein Team-Time-out unmittelbar vor jeder neuen Nadelinsertion, also auch vor dem zweiten Block derselben Sitzung (Haslam 2022). Falschseitige Blockaden gelten als Never Event und entstehen fast immer aus Ablenkung und fehlender letzter Kontrolle. Die Hygiene folgt der S1-Leitlinie 001-014 (2025): Händehygiene ist die wirksamste Einzelmaßnahme, dazu steriles Material und Hautdesinfektion mit Einwirkzeit, bei Kathetern erweiterte Barrieremaßnahmen. Die Konnektoren nach ISO 80369-6 (NRFit) verhindern die Verwechslung neuraxialer und intravenöser Zugänge, eine seltene, aber verheerende Fehlerart.

Neurologische Schäden nach peripheren Blockaden sind selten; sie treten am häufigsten in den ersten zwei Wochen auf und bilden sich meist zurück (Lemke 2024). Der Ultraschall senkt das Risiko, beseitigt es aber nicht: Die Nadelspitze bleibt stets sichtbar, es wird fraktioniert injiziert, bei hohem Injektionswiderstand oder Parästhesie wird gestoppt, und eine zirkumferenzielle Ausbreitung um den Nerv wird nicht erzwungen, weil der Preis dafür Injektionen in unmittelbarer Nervennähe wären. Bei Antithrombotika unterscheidet die ESAIC/ESRA-Leitlinie von 2022 tiefe, nicht komprimierbare von oberflächlichen, komprimierbaren Blockaden. Alle drei Basisblockaden dieser Einheit gelten als oberflächlich und komprimierbar und sind deshalb unter vielen Antithrombotika möglich; die individuelle Anatomie und die Dokumentation der Entscheidung bleiben trotzdem Pflicht.

Anatomie. Der N. femoralis liegt wenige Zentimeter distal des Leistenbandes lateral der A. femoralis unter der Fascia iliaca auf dem M. iliopsoas; die V. femoralis liegt medial und ist komprimierbar (Merkhilfe „IVAN“ von lateral: Nerv, Arterie, Vene, innen). Früh abgehende Äste verlangen eine möglichst proximale Punktion, proximal des Abgangs der A. profunda femoris. Sonographisch ist der Nerv dreieckig, hyperechogen und wabenartig; Anisotropie lässt ihn verschwinden, Kippen der Sonde holt ihn zurück.

Indikationen: hüftnahe Fraktur (präoperative Analgesie), Eingriffe am vorderen Oberschenkel und ventralen Knie, erwartete Immobilität. Kontraindikationen: Infektion an der Punktionsstelle, fehlende Überwachung und Notfalltherapie, fehlende Einwilligung.

Technik

1. Rückenlage, Untersucher, Nadel und Gerät in einer Achse.
2. Linearsonde 8 bis 12 MHz, Tiefe 3 bis 5 cm, transversal knapp unter dem Leistenband.
3. In-plane von lateral (Abstand zur Genitalregion) oder out-of-plane.
4. Ziel unter der Fascia iliaca; Hydrodissektion als Schichttest, weil Fascia lata und Fascia iliaca nicht immer trennbar sind.
5. Nicht zwischen Nerv und Arterie stechen (Ast des N. genitofemoralis); Doppler bei unklaren Gefäßen.
6. Optional Nervenstimulator: „tanzende Patella“ (M. quadriceps), gelegentlich M. pectineus.
7. Lokalanästhetikum: 20 ml Ropivacain 0,2 bis 0,375 % (40 bis 75 mg), Gesamtdosis immer abgleichen.

Komplikationen: LAST (selten, fraktionieren), intravasale Injektion (Live-Ausbreitung statt nur Aspiration), Nervenschaden bei zu medialem Vorschub, und als definierende Nebenwirkung die Quadrizepsschwäche mit Sturzrisiko, die im Mobilisationsplan stehen muss.

Anatomie. Das Trigonum femorale geht distal in den Adduktorkanal über; die Sonomarke ist die Höhe, an der sich M. sartorius und M. adductor longus berühren. Hier entsteht das „Wal“-Bild: M. sartorius schallkopfnah als Rücken, M. vastus medialis lateral, M. adductor longus medial, die pulsierende A. femoralis als „Auge“. Der N. saphenus liegt unmittelbar lateral der Arterie, der N. zum M. vastus medialis 1 bis 2 cm weiter lateral; er ist motorisch (Stimulator: Vastus-medialis-Kontraktion), der N. saphenus rein sensibel.

Indikation: Kniechirurgie mit frühem Mobilisationsziel, vor allem Knieendoprothetik. Motoriksparend heißt nicht motorikfrei: Sturzprävention bleibt Pflicht, besonders bei neurologischen Vorschäden.

Technik

1. Rückenlage, Bein leicht abduziert und außenrotiert; Linearsonde, Tiefe 2 bis 5 cm, anteromedial am mittleren Oberschenkel.
2. Zielhöhe: Kontakt von M. sartorius und M. adductor longus.
3. In-plane von lateral nach medial, Doppler für Venen im Stichkanal.
4. Ziel: subsartorialer Raum perivaskulär um die A. femoralis.
5. Höchstens 20 ml Ropivacain 0,2 bis 0,375 %: Das Volumen begrenzt die proximale Ausbreitung zum Femoralisstamm und damit die Quadrizepsschwäche.

Grenzen: Der Block erfasst vor allem die anteromedialen Kniestrukturen; posteriorer und lateraler Schmerz bleiben oft. PROSPECT empfiehlt deshalb die Ergänzung durch lokale Infiltrationsanalgesie; der Poplitealplexusblock ist eine Option.

Anatomie. In der Kniekehle liegt der N. ischiadicus beziehungsweise seine Äste dorsolateral von A. und V. poplitea, zwischen M. biceps femoris lateral und der medialen ischiokruralen Muskulatur, meist 1,5 bis 2 cm tief. Die Bifurkation in N. tibialis und N. fibularis communis liegt variabel hoch, gelegentlich als Trifurkation: Tracing ist Pflicht, Zentimeterregeln sind unzuverlässig. Beide Anteile liegen in einer gemeinsamen Hülle, dem Paraneurium („Vloka-Scheide“); Ziel ist die subparaneurale Injektion, nicht die intraneurale unter das Epineurium.

Indikationen: Eingriffe an Tibia, Fibula, Sprunggelenk, Achillessehne und Fuß, als alleinige Anästhesie oder als Analgesiebaustein. Die mediale Unterschenkelhaut bis zum Malleolus oder Fuß versorgt der N. saphenus: Für vollständige Schnittanalgesie saphenösen Block ergänzen. Ein vorbestehendes Defizit im Ischiadicusgebiet vor dem Block dokumentieren.

Technik

1. Seiten-, Bauch- oder Rückenlage (Knie gebeugt über Lagerungshilfe).
2. Linearsonde, Tiefe 3 bis 5 cm, transversal knapp oberhalb der Kniegelenksfalte; unterhalb der Bifurkation zuerst den dickeren, medialen N. tibialis suchen.
3. Dynamisches Tracing nach proximal und distal; „Seesaw sign“: gegenläufiges Gleiten der Anteile bei Dorsal- und Plantarflexion des Fußes.
4. In-plane von lateral mit flachem Winkel; out-of-plane dorsal für Katheter.
5. Paraneurium durchstoßen, Epineurium schonen, tangential annähern; Hydrodissektion macht die Nadelspitze sichtbar.
6. „Donut sign“ ist möglich, aber kein Qualitätskriterium: nicht erzwingen.
7. Stimulator optional: Dorsalextension (N. fibularis), Plantarflexion (N. tibialis).
8. Anästhesie 20 ml Ropivacain 0,5 bis 0,75 %, Analgesie 10 bis 20 ml 0,2 bis 0,375 %; für ultrakurze Eingriffe Chloroprocain 2 %.

Komplikationen: Fußheber- und Plantarflexionsschwäche sind erwartbar und müssen an Operateur und Station kommuniziert werden, sonst werden sie als neurologischer Notfall fehlgedeutet. Die V. poplitea wird unter Sondendruck unsichtbar; intraneurale Injektion droht, wenn Paraneurium und Epineurium nicht zu unterscheiden sind.

Die vordere Hüftkapsel trägt die meisten Nozizeptoren; sie wird von artikulären Ästen des N. femoralis, des N. obturatorius und des N. obturatorius accessorius versorgt (Laumonerie 2021). Der PENG-Block legt Lokalanästhetikum zwischen Eminentia iliopubica und Psoassehne und erreicht diese Äste. Er ist primär sensibel und schont die Motorik weitgehend (Girón-Arango 2018).

Indikationen: intrakapsuläre proximale Femurfrakturen, Azetabulumfrakturen, Hüftendoprothetik als Baustein. Kombinationen: mit Femoralisblock für Eingriffe weiter in den Femurschaft, zusätzlich N. cutaneus femoris lateralis für den Hautschnitt.

Originalaufnahme folgtPENG-Block im Ultraschall

Konvex- oder Linearsonde schräg über dem Ramus superior ossis pubis: AIIS lateral, Eminentia iliopubica medial, darüber M. iliopsoas mit Psoassehne, N. femoralis und A. femoralis; Nadel in-plane von lateral, Spitze lateral der Sehne; zweites Bild mit angehobener Sehne nach Injektion.

Bilddatei: bilder/p32-peng-sono.jpg

• 1 % entspricht 10 mg/ml: 0,2 % = 2 mg/ml, 0,375 % = 3,75 mg/ml, 0,5 % = 5 mg/ml, 0,75 % = 7,5 mg/ml.
• Dosis (mg) = Volumen (ml) × Konzentration (mg/ml); Volumengrenze = Höchstdosis / Konzentration.
• Katheter: mg/h = ml/h × mg/ml.
• Mehrere Blockaden und Infiltration des Operateurs werden addiert.
• Verschiedene Lokalanästhetika: Fraktionssumme = Dosis A/Höchstdosis A + Dosis B/Höchstdosis B; über 1 ist nicht akzeptabel.

Merksätze

• Standardisierung schlägt technische Vielfalt.
• Femoralisblock: Analgesie mit funktionellem Preis, Quadrizepsschwäche in den Mobilisationsplan.
• Motoriksparend heißt nicht motorikfrei.
• Adduktorkanalblock erfasst anteromedial; posterior und lateral ergänzen.
• Poplitealer Block lässt die saphenöse Haut aus; Vollabdeckung planen.
• Bifurkationshöhe variiert: Tracing ist Pflicht.
• Donut sign ist kein Qualitätskriterium; subparaneural, nicht intraneural.
• Aspiration ist Routine, kein Ausschluss; Stopp bei Widerstand.
• „prep, stop, block“ vor jeder neuen Nadelinsertion.
• Antithrombotika: erst klassifizieren, oberflächlich oder tief. PENG ist tief.
• PENG: lateral der Psoassehne, die Sehne hebt sich.
• LAST wird nicht diskutiert, sondern behandelt: Stopp, Sauerstoff, Krampftherapie, Lipid, Reanimation, extrakorporale Reanimation erwägen.

Aufgaben