Schmerzmedizin

Multimodale Therapie akuter und chronischer Schmerzen

Akuter Schmerz ist ein Symptom, chronischer Schmerz eine eigenständige Erkrankung. Beide werden mit mehreren Bausteinen behandelt, nicht mit einer Substanz nach Stufenplan.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie beruht auf der S3-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen, der S3-Leitlinie LONTS zur Langzeitanwendung von Opioiden und der S3-Leitlinie Palliativmedizin (Version 3.0, Juli 2026); Recherchestand September 2026.

Leitlinienstatus, Registerstand 18.09.2026

001-025 Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen (S3, Stand 09/2021, gültig bis 31.08.2026, in Überarbeitung): Gültigkeit abgelaufen
030-114 Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen (S2k, Stand unbekannt): Gültigkeit im Register prüfen. Datum im Register prüfen
030-116 Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS) (S1, Stand unbekannt): Gültigkeit im Register prüfen. Datum im Register prüfen
145-003 Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS) (S3, Stand 04/2020, gültig bis 31.03.2025): Gültigkeit abgelaufen
145-005 Schmerzmanagement bei geriatrischen Patient:innen (GeriPAIN) (S3, Stand 10/2025): gültig

Abgelaufene Leitlinien bleiben der letzte konsentierte Stand; Aussagen dieser Lerneinheit, die sich darauf stützen, vor der Anwendung mit neueren Studien und der Nachfolgefassung abgleichen. Aktueller Stand: Leitlinienregister.

Lernziele

Schmerzmechanismen unterscheiden und die Therapie danach ausrichten.
Das biopsychosoziale Modell auf die Behandlung übertragen.
Nichtopioide, Koanalgetika, Regionalverfahren und Opioide sinnvoll kombinieren.
Die Grenzen der Opioidtherapie bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen kennen.
Opioiddosen umrechnen und Bedarfsdosen berechnen.

Zu dieser Lerneinheit

Drei Lektionen, dann Merksätze mit Aufgabenblock, Abschlusstest und Nachschlagen.
Zwei eigene Abbildungen: biopsychosoziales Modell und Bausteine der Therapie.
Die perioperative Anwendung steht in Postoperative Überwachung und Schmerztherapie.

Lektion 1

Mechanismen und Modell

Tabelle 1: Schmerzmechanismen
Mechanismus	Kennzeichen	Therapieschwerpunkt
Nozizeptiv	Gewebeschaden, gut lokalisierbar, bewegungsabhängig	Nichtopioide, Regionalverfahren, Opioide kurzfristig
Neuropathisch	brennend, einschießend, Sensibilitätsstörung im Nervenversorgungsgebiet	Antikonvulsiva, Antidepressiva, topische Verfahren; Opioide nachrangig
Noziplastisch	ausgedehnt, ohne erklärenden Gewebeschaden, oft mit Schlafstörung und Erschöpfung	Bewegung, Psychotherapie, Edukation; Opioide meist nicht indiziert
Gemischt	Kombinationen, zum Beispiel Tumorschmerz	Bausteine kombinieren, regelmäßig überprüfen

Abbildung 1: Biopsychosoziales Modell. Eigene Darstellung

Chronischer Schmerz entsteht und bleibt durch das Zusammenspiel körperlicher, psychischer und sozialer Faktoren. Deshalb wird das Therapieziel gemeinsam festgelegt: bessere Funktion, Schlaf, Teilhabe und Lebensqualität, nicht die Zahl auf der Skala.

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Bausteine und ihre Anwendung

Abbildung 2: Bausteine der multimodalen Schmerztherapie. Eigene Darstellung

Die multimodale Therapie kombiniert Verfahren mit unterschiedlichen Angriffspunkten, um Wirkung zu addieren und Nebenwirkungen zu begrenzen. Nichtopioide wie Paracetamol und Metamizol sind breit einsetzbar; nichtsteroidale Antiphlogistika und COX-2-Hemmer wirken gut, tragen aber Risiken für Magen, Niere und Herz-Kreislauf-System, weshalb Kontraindikationen geprüft und die Anwendungsdauer begrenzt wird. Koanalgetika sind beim neuropathischen Schmerz oft wirksamer als klassische Analgetika: Gabapentin oder Pregabalin sowie Antidepressiva wie Duloxetin oder Amitriptylin werden langsam auftitriert, und ihre Wirkung wird erst nach Wochen beurteilt; Steroide helfen beim Tumorschmerz mit Kompression oder Ödem. Regionalverfahren werden gezielt und zeitlich begrenzt eingesetzt, besonders perioperativ. Opioide werden akut titriert und befristet gegeben; beim Tumorschmerz mit fester Basis und Bedarfsdosis, bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen nach der LONTS-Leitlinie nur mit definierten Zielen, befristet, mit regelmäßiger Überprüfung und einem geplanten Absetzversuch. Und die nichtmedikamentösen Bausteine, also Bewegung, Physiotherapie, Psychotherapie, Edukation und Schlafhygiene, sind keine Ergänzung am Rand, sondern bei chronischem Schmerz der wirksamste Teil.

Bedarfsdosis ≈ ein Sechstel der oralen Tagesdosis | Morphin oral zu subkutan etwa 2:1, zu intravenös etwa 3:1Richtwerte; bei Opioidwechsel Dosis wegen unvollständiger Kreuztoleranz reduzieren und titrieren

Evidence Box, LONTSDie S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen engt die Indikationen ein: Vorab definierte Therapieziele, befristete Anwendung, regelmäßige Überprüfung von Wirkung und Nebenwirkungen, Abbruchkriterien und geplante Reduktions- oder Absetzversuche sind Kernforderungen. Für viele Indikationen, etwa noziplastische Schmerzsyndrome, wird die Langzeitanwendung nicht empfohlen. In Deutschland betreffen etwa 70 Prozent der Opioidverordnungen nicht tumorbedingte Schmerzen.

Anästhesie Box, Umgang mit OpioidtoleranzPatientinnen und Patienten unter Dauertherapie brauchen perioperativ ihre Basisdosis plus einen deutlich höheren Bedarf; Regionalverfahren und Nichtopioide sind besonders wichtig. Bei Substitution mit Buprenorphin oder Methadon frühzeitig mit der Schmerzmedizin absprechen.

Übung 2.1

Übung 2.2

Übung 2.3, Rechenaufgabe

Eine Patientin erhält 60 mg Morphin oral pro Tag. Wie hoch ist die Bedarfsdosis (ein Sechstel der Tagesdosis, in mg), und welcher Tagesdosis entspricht das etwa subkutan (Verhältnis 2:1, in mg)?

Bedarfsdosis (mg)

subkutan pro Tag (mg)

Lektion 3

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

Chronischen Schmerz wie akuten behandeln.
Opioide ohne Therapieziel und ohne Befristung verordnen.
Neuropathischen Schmerz nur mit Opioiden behandeln.
Nichtmedikamentöse Bausteine erst nach Versagen der Medikamente einsetzen.
Bedarfsdosis vergessen oder zu klein wählen.
Beim Opioidwechsel die Dosis nicht reduzieren.

Merksätze

Mechanismus bestimmt die Substanz.
Ziel ist Funktion, nicht Schmerzfreiheit.
Bausteine kombinieren, nicht nacheinander abarbeiten.
Opioide bei nicht tumorbedingten Schmerzen: Ziele, Frist, Überprüfung, Absetzversuch.
Bedarfsdosis etwa ein Sechstel der Tagesdosis.

Fälle

Aufgabe 1: Chronischer Rückenschmerz

Gegeben:
52 Jahre, seit drei Jahren Rückenschmerz ohne erklärenden Befund, arbeitsunfähig, Oxycodon 40 mg pro Tag seit einem Jahr, wenig Bewegung, Schlafstörung.

Frage:
Wie gehen Sie vor?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Wahrscheinlich noziplastischer Schmerz mit Chronifizierung. Nach LONTS ist eine Opioidlangzeittherapie hier nicht indiziert: gemeinsame Zielklärung, schrittweise Reduktion über Wochen, Begleitung der Entzugssymptome. Aufbau eines multimodalen Programms mit Bewegungstherapie, Edukation und psychologischer Behandlung, Schlaf verbessern, Arbeitsfähigkeit früh thematisieren. Nichtopioide gezielt und befristet, Koanalgetika nur bei neuropathischem Anteil. Verlaufskontrollen mit Funktionszielen statt Schmerzskala allein.

Aufgabe 2: Tumorschmerz

Gegeben:
67 Jahre, Pankreaskarzinom, Morphin retard 2 mal 30 mg oral, dennoch Schmerzspitzen, Obstipation, beginnende Übelkeit.

Frage:
Wie passen Sie die Therapie an?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Bedarfsmedikation sicherstellen: etwa ein Sechstel der Tagesdosis, hier 10 mg schnell wirksames Morphin, Anzahl der Bedarfsgaben dokumentieren und die Basis danach anpassen. Obstipationsprophylaxe gehört zu jedem Opioid; bei Versagen peripher wirksame Opioidantagonisten. Übelkeit nach Ursache behandeln. Koanalgetika prüfen (Steroid bei Kapselschmerz, Antikonvulsivum bei neuropathischem Anteil), interventionelle Verfahren wie Plexus-coeliacus-Blockade erwägen und die Palliativversorgung einbeziehen.

Aufgabe 3: Operation unter Opioidsubstitution

Gegeben:
39 Jahre, Substitution mit Buprenorphin, geplante Hemikolektomie.

Frage:
Was planen Sie perioperativ?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Frühzeitig mit Schmerzmedizin und Substitutionsbehandlung absprechen, ob Buprenorphin fortgeführt oder umgestellt wird. Basisbedarf sichern, deutlich höheren Zusatzbedarf einplanen. Regionalverfahren nutzen (Periduralanalgesie oder Faszienblock), Nichtopioide konsequent, Ketamin in niedriger Dosis erwägen. Keine Teilagonisten mit vollen Agonisten unkoordiniert kombinieren. Klare Anordnungen, engmaschige Reevaluation, Entlassplan mit Weiterbehandlung.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlusstest, etwa 10 Minuten

Abschlusstest

Zwölf Fragen, davon zwei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
Nozizeptiv	Schmerz durch Gewebeschaden
Neuropathisch	Schmerz durch Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems
Noziplastisch	Schmerz durch veränderte Schmerzverarbeitung ohne erklärenden Gewebeschaden
Bedarfsdosis	etwa ein Sechstel der Tagesdosis eines Opioids
LONTS	S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen
Unvollständige Kreuztoleranz	Grund für Dosisreduktion beim Opioidwechsel

Literatur

Deutsche Schmerzgesellschaft. S3-Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS), AWMF 145-003; aktuelle Fassung bitte prüfen.
Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patientinnen und Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Version 3.0, Juli 2026 (AWMF 128-001OL).
DIVI, DGAI und weitere. S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen (AWMF 001-025); aktuelle Fassung bitte prüfen.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.