Allgemeinanästhesie, perioperative Medizin

Postoperative Überwachung und Schmerztherapie

Die Narkose endet nicht mit der Extubation. Im Aufwachraum und in den ersten Tagen entscheidet sich, ob Restwirkungen, Schmerzen, Übelkeit, Delir oder stumme Organschäden erkannt werden.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie verbindet die Leitlinien und Studien der Einheiten zu Risiko, Delir, Relaxierung und Komplikationen (ESC 2022, ESAIC 2023 und 2024, PROTECT) mit etablierten Standards der postoperativen Versorgung (Recherchestand September 2026). Dosierungen richten sich nach der S3-Leitlinie zum akuten perioperativen Schmerz und der Fachinformation.

Leitlinienstatus, Registerstand 18.09.2026

001-018 Vermeidung von perioperativer Hypothermie (S3, Stand 05/2019, gültig bis 30.04.2024, in Überarbeitung): Gültigkeit abgelaufen. Überarbeitung angemeldet

Abgelaufene Leitlinien bleiben der letzte konsentierte Stand; Aussagen dieser Lerneinheit, die sich darauf stützen, vor der Anwendung mit neueren Studien und der Nachfolgefassung abgleichen. Aktueller Stand: Leitlinienregister.

Lernziele

Eine strukturierte Übergabe führen und die Überwachung im Aufwachraum planen.
Typische Frühkomplikationen erkennen: Atemdepression, Restrelaxierung, Hypothermie, Blutung, Delir.
Verlegungskriterien anwenden.
Eine multimodale Analgesie und eine PONV-Therapie planen.
Postoperative Organschäden (MINS, akutes Nierenversagen) erkennen.

Zu dieser Lerneinheit

Vier Lektionen, dann Merksätze mit Aufgabenblock, Abschlusstest und Nachschlagen.
Zwei eigene Abbildungen: Ablauf im Aufwachraum und Bausteine der multimodalen Analgesie.

Lektion 1

Übergabe, Überwachung und Verlegung

Abbildung 1: Ablauf im Aufwachraum. Eigene Darstellung

Übergabe: strukturiert (zum Beispiel nach SBAR): Patient, Eingriff, Verfahren, Atemweg, Verlauf, Blutverlust, Bilanz, Medikamente, Regionalverfahren, Anordnungen, Besonderheiten.
Überwachung: Pulsoxymetrie, EKG, Blutdruck, Atemfrequenz, Bewusstsein, Temperatur, Schmerz (NRS), Übelkeit, Wunde und Drainagen, Diurese.
Restrelaxierung: nach Relaxansgabe quantitativ ausschließen (TOF-Ratio ≥ 0,9; ESAIC und ASA 2023).
Delir: Screening mit Nu-DESC oder 4AT (ESAIC 2024), Emergence-Delir abgrenzen (siehe Delirmanagement).
Temperatur: Kältezittern behandeln (Wärme, bei Bedarf Pethidin oder Clonidin nach Fachinformation).

Tabelle 1: Modifizierter Aldrete-Score (Hintergrund)
Kriterium	2 Punkte	1 Punkt	0 Punkte
Aktivität	bewegt alle Extremitäten	bewegt zwei	keine Bewegung
Atmung	tief atmen und husten	Dyspnoe oder flache Atmung	Apnoe
Kreislauf	Blutdruck ± 20 % vom Ausgangswert	± 20 bis 50 %	mehr als ± 50 %
Bewusstsein	wach	erweckbar	nicht erweckbar
Sauerstoffsättigung	über 92 % mit Raumluft	über 90 % nur mit Sauerstoff	unter 90 % mit Sauerstoff

Verlegung meist ab 9 Punkten, dazu Schmerz und Übelkeit kontrolliert, keine Blutung, Anordnungen vollständig. Bei Regionalverfahren zusätzlich Rückbildung und Kreislauf beachten; Hausregeln gehen vor.

Evidence BoxDie Verlegungskriterien beruhen auf etablierten Scores und Konsens; randomisierte Vergleiche fehlen. Belegt ist dagegen, dass Restrelaxierung ohne quantitatives Monitoring häufig unerkannt bleibt (siehe Pharmakologie) und dass das Delir ohne Screening übersehen wird.

Übung 1.1

Übung 1.2, Rechenaufgabe

Eine Patientin bewegt alle Extremitäten, atmet flach, der Blutdruck liegt 30 % unter dem Ausgangswert, sie ist erweckbar, SpO₂ 94 % unter 2 l Sauerstoff (mit Raumluft 89 %). Berechnen Sie den Aldrete-Score und geben Sie an, ob sie verlegt werden darf (1 ja, 0 nein).

Aldrete

Verlegung (1 oder 0)

Lektion 2

Multimodale postoperative Schmerztherapie

Abbildung 2: Bausteine der multimodalen Analgesie. Eigene Darstellung

Die postoperative Schmerztherapie folgt fünf Grundsätzen. Gemessen wird mit der numerischen Ratingskala in Ruhe und bei Belastung, also beim Husten und bei der Mobilisation; Ziel ist eine funktionelle Schmerzkontrolle, die Bewegung und Durchatmen erlaubt, nicht die Schmerzfreiheit um jeden Preis. Geplant wird eingriffsspezifisch, wofür Empfehlungen wie die der PROSPECT-Gruppe die Evidenz je Operation zusammenfassen. Opioide werden titriert und bei höherem Bedarf patientenkontrolliert gegeben, mit Bolus, Sperrzeit und Höchstdosis, ohne Hintergrundinfusion bei opioidnaiven Patienten, unter Überwachung von Sedierung und Atemfrequenz. Regionalverfahren mit Katheter kommen bei großen Eingriffen zum Einsatz, die Periduralanalgesie nach Abwägung von Nutzen und Risiko und unter Beachtung der Gerinnung. Und die Chronifizierung wird mitgedacht: Risikofaktoren wie präoperativer Schmerz, Opioidvorbehandlung, Angst und Katastrophisieren werden erfasst, die Opioidmenge bei Entlassung begrenzt und das Ausschleichen geplant.

Maximale PCA-Menge je Stunde = Bolus × (60 / Sperrzeit in min)theoretische Obergrenze; zusätzlich Höchstdosis je 4 Stunden programmieren

Anästhesie Box, opioidinduzierte AtemdepressionDie Sedierung geht der Atemdepression voraus. Risikofaktoren: Schlafapnoe, hohes Alter, Niereninsuffizienz, Kombination mit Sedativa, Hintergrundinfusion. Bei zunehmender Sedierung Opioid pausieren, Sauerstoff, Naloxon titriert; kontinuierliche Pulsoxymetrie bei Risiko.

Übung 2.1

Übung 2.2

Übung 2.3, Rechenaufgabe

Eine PCA gibt Piritramid-Boli von 1,5 mg mit einer Sperrzeit von 10 min. Wie viel kann der Patient theoretisch höchstens pro Stunde erhalten (mg), und wie viel in 4 Stunden (mg)?

je Stunde (mg)

je 4 Stunden (mg)

Lektion 3

PONV und postoperative Organkomplikationen

PONV

Übelkeit und Erbrechen nach der Operation werden risikoadaptiert behandelt. Das Risiko wird mit dem Apfel-Score bestimmt, der weibliches Geschlecht, Nichtrauchen, frühere Übelkeit oder Reisekrankheit und den zu erwartenden postoperativen Opioidbedarf zählt. Die Prophylaxe richtet sich danach und kombiniert bei erhöhtem Risiko zwei oder mehr Wirkprinzipien, etwa Dexamethason, einen 5-HT₃-Antagonisten, Droperidol oder Amisulprid und in ausgewählten Fällen Aprepitant; eine totale intravenöse Anästhesie mit Propofol und eine opioidsparende Analgesie senken das Basisrisiko zusätzlich. Die Therapie nutzt ein Wirkprinzip, das nicht bereits zur Prophylaxe gegeben wurde, weil eine Wiederholung derselben Substanz innerhalb ihrer Wirkdauer wenig bringt.

Organkomplikationen

Tabelle 2: Häufige postoperative Organkomplikationen
Komplikation	Erkennen	Handeln
MINS	Troponin 24 und 48 h bei hohem Risiko (ESC 2022)	Ursachen, Echo, kardiologische Einordnung, Sekundärprophylaxe
Akutes Nierenversagen	Kreatininanstieg, Oligurie (KDIGO)	Hypotonie und Hypovolämie vermeiden, Nephrotoxine absetzen, Bilanz
Pulmonale Komplikationen	Sättigung, Atemfrequenz, Fieber	Atemtherapie, Mobilisation, Analgesie, frühe Diagnostik
Blutung	Tachykardie, Hb-Abfall, Drainagen	Chirurgie informieren, Gerinnung, Transfusion nach Bedarf
Delir	Nu-DESC, 4AT bis Tag 5	Ursachen, Reorientierung, Schlaf
Sepsis	qSOFA, Laktat, Organdysfunktion	siehe Sepsis

Evidence BoxViele postoperative Organschäden verlaufen stumm; die Troponinkontrolle nach ESC 2022 und das Delirscreening nach ESAIC 2024 machen sie sichtbar. PROTECT (2022) zeigte, dass eine Kerntemperatur um 35,5 °C das Risiko für Myokardschaden nicht erhöht; Hypothermie bleibt trotzdem ein Komfort- und Gerinnungsproblem und wird im Aufwachraum behandelt.

Übung 3.1

Übung 3.2

Lektion 4

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

Unstrukturierte Übergabe, fehlende Anordnungen.
Restrelaxierung nicht messen.
Schmerz nur in Ruhe messen.
PCA mit Hintergrundinfusion bei Schlafapnoe.
PONV mit derselben Substanz behandeln, die schon prophylaktisch gegeben wurde.
Postoperativen Troponinanstieg ignorieren.

Merksätze

Übergabe strukturiert, Überwachung systematisch.
TOF-Ratio ≥ 0,9, Delirscreening, Temperatur.
Verlegung nach Score und Hauskriterien.
Multimodal analgesieren, Opioide titrieren, Sedierung beobachten.
PONV: risikoadaptiert vorbeugen, mit neuem Wirkprinzip behandeln.
Stumme Organschäden aktiv suchen.

Fälle

Aufgabe 1: Somnolent unter PCA

Gegeben:
68 Jahre, Schlafapnoe ohne CPAP, nach Laparotomie PCA mit Piritramid; nachts schwer erweckbar, Atemfrequenz 7/min, SpO₂ 86 %.

Frage:
Was tun Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Opioidinduzierte Atemdepression. Ansprechen und stimulieren, Atemweg freimachen, Sauerstoff, PCA stoppen, Naloxon titriert (zum Beispiel 0,04 mg-weise), kontinuierliche Überwachung (Wachstation), CPAP. Analgesie mit Nichtopioiden und Regionalverfahren neu planen. Ursachen der Kumulation prüfen (Niere, zusätzliche Sedativa).

Aufgabe 2: Übelkeit trotz Prophylaxe

Gegeben:
29 Jahre, Nichtraucherin, laparoskopische Cholezystektomie, Prophylaxe mit Dexamethason und Ondansetron, im Aufwachraum wiederholtes Erbrechen.

Frage:
Womit behandeln Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Wirkprinzip wechseln: Droperidol oder Amisulprid in niedriger Dosis (QTc beachten) oder ein Antihistaminikum; eine erneute Gabe von Ondansetron innerhalb weniger Stunden bringt wenig. Ursachen prüfen: Hypotonie, Schmerz, Opioide, Magenfüllung. Opioide sparen, ausreichend Flüssigkeit.

Aufgabe 3: Tachykardie am zweiten Tag

Gegeben:
74 Jahre, zweiter Tag nach Gastrektomie, Herzfrequenz 118/min, Blutdruck 105/60 mmHg, Urin 20 ml/h, leicht verwirrt, Temperatur 38,4 °C.

Frage:
Welche Ursachen ziehen Sie in Betracht, und was veranlassen Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Verdacht auf Sepsis bei Anastomoseninsuffizienz, außerdem Blutung, Pneumonie, Lungenembolie, Vorhofflimmern, MINS, Delir. Sepsisbündel: Laktat, Blutkulturen, Antibiotika, Flüssigkeit nach Reagibilität, Chirurgie sofort informieren (Bildgebung, Revision). Troponin, EKG, Kreatinin, Blutbild. Delirscreening und Ursachenbehandlung. Verlegung auf die Intensiv- oder Überwachungsstation.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlusstest, etwa 10 Minuten

Abschlusstest

Zwölf Fragen, davon zwei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
SBAR	Situation, Background, Assessment, Recommendation: Übergabeschema
Aldrete-Score	Verlegungsscore, 0 bis 10 Punkte
PCA	patientenkontrollierte Analgesie
PONV	postoperative Übelkeit und Erbrechen
PROSPECT	eingriffsspezifische Empfehlungen zur postoperativen Analgesie
KDIGO	Stadien des akuten Nierenversagens

Literatur

Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022; 43:3826–3924.
Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. Update of the ESAIC guideline on postoperative delirium in adult patients. Eur J Anaesthesiol 2024; 41:81–108.
Fuchs-Buder T, Romero CS, Lewald H, et al. Peri-operative management of neuromuscular blockade: a guideline from the ESAIC. Eur J Anaesthesiol 2023; 40:82–94.
Sessler DI, Pei L, Li K, et al. Aggressive intraoperative warming versus routine thermal management during non-cardiac surgery (PROTECT). Lancet 2022; 399:1799–1808.
DIVI, DGAI und weitere. S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen (AWMF 001-025); aktuelle Fassung bitte prüfen.

Hintergrund, älter als fünf Jahre

Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7:89–91.
Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2020; 131:411–448.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.