Schmerzmedizin

Psychologische und physiotherapeutische Schmerzstrategien

Bei chronischem Schmerz sind Bewegung, Verständnis und Verhaltensänderung keine Ergänzung, sondern die Basis. Medikamente unterstützen, tragen aber selten allein.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie beruht auf den deutschen S3-Leitlinien zu Rückenschmerz, Fibromyalgiesyndrom und LONTS sowie auf systematischen Übersichten zur multimodalen Schmerztherapie; Recherchestand September 2026.

Leitlinienstatus, Registerstand 18.09.2026

145-004 Fibromyalgiesyndrom (S3, Stand unbekannt): Gültigkeit im Register prüfen. Datum im Register prüfen
nvl-007 Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (S3, Stand unbekannt): Gültigkeit im Register prüfen. Datum im Register prüfen

Abgelaufene Leitlinien bleiben der letzte konsentierte Stand; Aussagen dieser Lerneinheit, die sich darauf stützen, vor der Anwendung mit neueren Studien und der Nachfolgefassung abgleichen. Aktueller Stand: Leitlinienregister.

Lernziele

Das Modell von Angst, Vermeidung und Dekonditionierung erklären.
Die wichtigsten psychologischen Verfahren und ihre Ziele benennen.
Physiotherapeutische Prinzipien der graduierten Aktivierung anwenden.
Patientinnen und Patienten verständlich über Schmerz aufklären.
Die Struktur eines multimodalen Programms beschreiben.

Zu dieser Lerneinheit

Drei Lektionen, dann Merksätze mit Aufgabenblock, Abschlusstest und Nachschlagen.
Eine eigene Abbildung zu den Wirkprinzipien.
Grundlagen: Multimodale Therapie akuter und chronischer Schmerzen.

Lektion 1

Wie nichtmedikamentöse Verfahren wirken

Abbildung 1: Wirkprinzipien. Eigene Darstellung

Schmerz führt zu Schonung. Schonung führt zu Kraftverlust, schlechterer Ausdauer und mehr Angst vor Bewegung; damit steigt die Schmerzempfindlichkeit. Psychologische und physiotherapeutische Verfahren unterbrechen diesen Kreis: Sie erklären den Schmerz, bauen Aktivität stufenweise auf und verändern die Bewertung.

Fünf Bausteine bilden die psychologische und physiotherapeutische Behandlung chronischer Schmerzen. Die Edukation erklärt Schmerz verständlich, korrigiert Fehlvorstellungen, vor allem die Gleichsetzung von Schmerz mit Schaden, und klärt Erwartungen und Ziele; schon das verändert nachweislich Schmerzerleben und Aktivität. Die Verhaltenstherapie bearbeitet Katastrophisieren und Vermeidung, baut Aktivität auf und plant Rückfälle ein; ergänzend kommen Akzeptanz- und Achtsamkeitsverfahren zum Einsatz. Entspannungsverfahren wie progressive Muskelrelaxation, Atemübungen und Biofeedback wirken vor allem auf Anspannung, Schlaf und Selbstwirksamkeit. Bewegung hilft unabhängig von der Art, sofern sie regelmäßig erfolgt und dosiert gesteigert wird; Kraft, Ausdauer und Beweglichkeit verbessern Funktion und Stimmung. Und der Arbeitsbezug wird früh geplant, denn eine lange Arbeitsunfähigkeit ist einer der stärksten Risikofaktoren für eine Chronifizierung.

Evidence BoxFür chronische Rückenschmerzen und das Fibromyalgiesyndrom sind Bewegungstherapie und multimodale Programme die am besten belegten Maßnahmen; die Effekte sind moderat, aber konsistent und halten länger an als die von Medikamenten. Passive Verfahren allein (Massage, Wärme, Ruhigstellung) haben allenfalls kurzfristige Effekte. Die Leitlinien empfehlen deshalb aktive Verfahren und raten von langer Schonung ab.

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Umsetzung im Alltag und im Programm

Tabelle 1: Elemente eines multimodalen Programms
Element	Inhalt	Ziel
Ärztliche Behandlung	Diagnostik, Medikation ordnen, Begleiterkrankungen	klare Diagnose, weniger Polypharmazie
Psychologie	Einzel- und Gruppentherapie, Edukation, Entspannung	Bewertung und Verhalten ändern
Physio- und Sporttherapie	graduierte Aktivierung, Kraft, Ausdauer, Alltagsbewegung	Funktion und Belastbarkeit
Ergotherapie und Sozialdienst	Arbeitsplatz, Hilfsmittel, Wiedereingliederung, Anträge	Teilhabe sichern
Gemeinsame Zielplanung	Ziele, Messgrößen, Termine, Verantwortlichkeiten	Wirksamkeit überprüfbar machen

Gespräch in der Sprechstunde

Für das Gespräch in der Sprechstunde haben sich fünf Regeln bewährt. Es wird nach Alltag, Schlaf, Stimmung, Arbeit und Sorgen gefragt und nicht nur nach der Schmerzskala, weil diese Bereiche den Verlauf besser vorhersagen als die Schmerzstärke. Ziele werden konkret formuliert, also „30 Minuten spazieren gehen“ statt „weniger Schmerz“. Die Aktivität wird stufenweise gesteigert und an der Zeit ausgerichtet, nicht am Schmerz, damit nicht an guten Tagen zu viel und an schlechten gar nichts getan wird. Rückschläge werden vorher besprochen; sie gehören dazu und bedeuten keinen Schaden. Und das passive Warten auf die nächste Bildgebung oder Injektion wird vermieden, weil es die Erwartung nährt, jemand anders werde das Problem lösen.

MerksatzSchmerz ist eine Warnung, kein Messwert für Gewebeschaden. Wer das versteht, bewegt sich wieder.

Übung 2.1

Übung 2.2

Lektion 3

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

Schonung empfehlen.
Bildgebung wiederholen, ohne dass sich eine Konsequenz ergibt.
Nichtmedikamentöse Verfahren als letzte Möglichkeit darstellen.
Nur passive Maßnahmen verordnen.
Psychische Faktoren ansprechen, als wäre der Schmerz eingebildet.

Merksätze

Aktivität nach Zeit dosieren, nicht nach Schmerz.
Edukation ist Therapie, nicht Beiwerk.
Ziele beschreiben Funktion, nicht Skalenwerte.
Multimodal heißt gleichzeitig und abgestimmt.
Arbeitsfähigkeit früh ansprechen.

Fälle

Aufgabe 1: Angst vor Bewegung

Gegeben:
44 Jahre, Bandscheibenvorfall vor zwei Jahren, seither Schonhaltung, vermeidet Heben und Sport, fragt nach einer erneuten Bildgebung.

Frage:
Wie antworten Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Rote Flaggen ausschließen, dann erklären, dass eine erneute Bildgebung ohne neue neurologische Befunde keine Konsequenz hat und Zufallsbefunde die Angst verstärken kann. Schmerz und Schaden trennen, graduierte Aktivierung mit Physiotherapie vereinbaren, konkretes Wochenziel festlegen, Erfolgskontrolle nach vier Wochen. Bei ausgeprägter Angst oder Katastrophisieren psychologische Mitbehandlung anbieten.

Aufgabe 2: Fibromyalgiesyndrom

Gegeben:
49 Jahre, ausgedehnte Schmerzen, Erschöpfung, Schlafstörung, mehrere unauffällige Befunde, bisher wechselnde Analgetika ohne Erfolg.

Frage:
Welchen Behandlungsplan schlagen Sie vor?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Diagnose benennen und erklären, statt weiter auszuschließen. Schwerpunkt auf angepasstem Ausdauertraining, Edukation und psychologischen Verfahren; Schlaf gezielt behandeln. Medikamente nur unterstützend und befristet, Opioide sind nicht indiziert. Ziele in Funktion und Alltag formulieren, Selbstmanagement stärken, gegebenenfalls multimodales Programm.

Aufgabe 3: Nach der Operation bleibt der Schmerz

Gegeben:
58 Jahre, drei Monate nach Knieendoprothese anhaltender Schmerz, Beweglichkeit eingeschränkt, Röntgen unauffällig, Angst vor Belastung.

Frage:
Was tun Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Chronischer postoperativer Schmerz. Zuerst behandelbare Ursachen ausschließen (Infektion, Lockerung, Neuropathie). Dann strukturierte Physiotherapie mit graduierter Belastung, Edukation, Schlaf und Stimmung beachten, bei neuropathischem Anteil Koanalgetikum. Opioide nur kurzfristig und mit Plan. Ziele festlegen (Gehstrecke, Treppen), Verlauf messen, bei Stagnation multimodales Programm oder Schmerzambulanz einbeziehen.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlusstest, etwa 8 Minuten

Abschlusstest

Zehn Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
Fear-Avoidance	Angst vor Bewegung mit Vermeidung und Dekonditionierung
Katastrophisieren	übersteigerte negative Bewertung des Schmerzes
Graduierte Aktivierung	stufenweise Steigerung nach Zeit, nicht nach Schmerz
Multimodales Programm	abgestimmte Behandlung durch mehrere Berufsgruppen
Rote Flaggen	Warnzeichen für spezifische Ursachen, etwa Infektion oder Tumor

Literatur

Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz; aktuelle Fassung bitte prüfen.
Deutsche Schmerzgesellschaft. S3-Leitlinie Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktuelle Fassung bitte prüfen.
Deutsche Schmerzgesellschaft. S3-Leitlinie LONTS (AWMF 145-003); aktuelle Fassung bitte prüfen.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie und keine lokalen Standards.