Entscheidungsfindung im interprofessionellen Team

Eine gute Entscheidung am Krankenbett stützt sich auf fünf Elemente. Die fachliche Einschätzung beantwortet, was medizinisch indiziert ist, mit Nutzen, Risiko, Alternativen und Prognose; Pflege, Physiotherapie, Apotheke und andere Fächer bringen dabei Beobachtungen ein, die sonst fehlen, weil sie den Menschen über den Tag erleben. Der Patientenwille beantwortet, was der Mensch selbst will, erkennbar an Zielen, Werten, früheren Äußerungen, Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht; ohne Einwilligung bleibt auch eine indizierte Maßnahme rechtlich unzulässig. Eine Empfehlung statt einer Menükarte ordnet die Optionen, ohne die Entscheidung abzunehmen: Patienten wünschen sich in aller Regel eine ärztliche Einschätzung und nicht eine neutrale Aufzählung. Die Verantwortung wird benannt, also wer entscheidet, wer ausführt, wer wen informiert und bis wann überprüft wird. Und der Zeitdruck wird eingeordnet: Im Notfall wird nach dem mutmaßlichen Willen gehandelt und später nachbesprochen, was sowohl rechtlich als auch ethisch der vorgesehene Weg ist.

Wenn die Patientin oder der Patient nicht entscheiden kann

Wenn der Patientenwille nicht unmittelbar erfragt werden kann, geht man in vier Schritten vor. Zuerst wird die Einwilligungsfähigkeit geprüft, und zwar an der Fähigkeit, die Information zu verstehen, sie zu verarbeiten, die Folgen zu bewerten und eine Entscheidung zu äußern; sie ist situations- und nicht diagnosebezogen, sodass ein Mensch mit Demenz über eine einfache Maßnahme sehr wohl entscheiden kann. Dann werden Vorsorgevollmacht oder Betreuung geklärt; liegt beides nicht vor, ist eine gerichtliche Betreuung nötig, während im Notfall der mutmaßliche Wille gilt. Anschließend wird die Patientenverfügung geprüft: Passt sie auf die aktuelle Situation, ist sie bindend, und es bedarf keiner weiteren Zustimmung. Und trifft sie nicht zu, wird der mutmaßliche Wille mit den Angehörigen rekonstruiert, aus früheren Äußerungen, Werten und der Lebenseinstellung; die Angehörigen entscheiden dabei nicht für sich, sondern geben Auskunft über den Menschen, um den es geht. Diese Unterscheidung zu erklären entlastet Angehörige erheblich.

Dissens

Für die Gesprächsführung haben sich vier Regeln bewährt. Im Team werden Argumente gesammelt, Fakten von Bewertungen getrennt und Entscheidung samt Begründung ausdrücklich benannt; widersprechende Einschätzungen werden dokumentiert statt unterdrückt, weil sie später oft der Schlüssel zum Verständnis eines Verlaufs sind. Mit Angehörigen werden Ziele statt Maßnahmen besprochen, weil die Frage „Wollen Sie, dass wir beatmen?“ anders beantwortet wird als „Was soll Ihr Vater noch erleben können?“; dafür braucht es Zeit, wiederholte Gespräche und das Angebot einer Zweitmeinung. Eskalationswege sind zu kennen: die Oberärztin oder der Oberarzt, der Chefarzt, die ethische Fallbesprechung und in seltenen Fällen das Gericht. Und es muss erlaubt sein zu sprechen: Jede und jeder im Team darf Bedenken äußern, mit flacher Hierarchie in der Sache und klarer Verantwortung in der Entscheidung.

Dokumentation

Wer war beteiligt, welche Informationen lagen vor, welche Optionen wurden besprochen, was wurde entschieden und warum, wann wird überprüft. Eine gute Dokumentation macht Entscheidungen später nachvollziehbar, auch für die, die nachts übernehmen.

Pitfalls

• Maßnahmen abfragen, statt Ziele zu klären.
• Angehörige entscheiden lassen, statt den mutmaßlichen Willen zu erfragen.
• Patientenverfügung ungelesen zur Seite legen.
• Bedenken der Pflege übergehen.
• Entscheidungen ohne Begründung dokumentieren.

Merksätze

• Indikation und Wille sind zwei getrennte Fragen.
• Empfehlung geben, nicht nur Optionen aufzählen.
• Verantwortung benennen, auch im Team.
• Im Notfall nach mutmaßlichem Willen handeln und nachbesprechen.
• Dokumentation macht Entscheidungen haltbar.

Fälle