Albumin im septischen Schock

Der septische Schock ist durch Vasoplegie, eine gestörte endotheliale Barriere, eine variable intravasale Volumendepletion und häufig eine ausgeprägte positive Flüssigkeitsbilanz gekennzeichnet. Gleichzeitig fällt die Serumalbuminkonzentration oft deutlich ab. Dieser Abfall ist nicht nur Ausdruck von Verdünnung, sondern auch Folge erhöhter transkapillärer Permeabilität und veränderter Albuminverteilung.

Albumin trägt wesentlich zum kolloidosmotischen Druck des Plasmas bei. Darüber hinaus werden Bindungsfunktionen, antioxidative Eigenschaften und Effekte auf die Endothelfunktion diskutiert. Daraus entsteht die physiologische Hypothese, dass Albumin mit weniger infundiertem Volumen eine effektivere intravasale Volumenexpansion ermöglichen könnte.

Diese pathophysiologische Plausibilität ist jedoch kein Wirksamkeitsnachweis. Entscheidend ist, ob sich ein physiologischer Effekt in patientenrelevante Endpunkte wie Mortalität, Organversagen, Beatmungsdauer, Vasopressordauer oder Nierenersatztherapie übersetzt.

5 Prozent oder 20 Prozent?

Die Evidenz entwickelte sich nicht geradlinig. Frühe Signale aus SAFE und ALBIOS führten zur Hypothese eines speziellen Nutzens beim septischen Schock. Neuere Studien und die Leitlinie von 2026 sind zurückhaltender.

SAFE: erstes Signal bei schwerer Sepsis

SAFE randomisierte 6 997 Intensivpatienten zu 4 Prozent Albumin oder 0,9 Prozent NaCl und zeigte in der Gesamtpopulation keinen Mortalitätsunterschied. Die 2011 publizierte, vorab definierte Sepsis-Subgruppe umfasste 1 218 Patienten (603 Albumin, 615 NaCl). Das unadjustierte relative Risiko für Tod betrug 0,87 (95 % KI 0,74 bis 1,02), war also nicht signifikant; in einer multivariaten Analyse lag die adjustierte Odds Ratio bei 0,71 (0,52 bis 0,97). Die Nierenersatztherapie unterschied sich nicht relevant.

EARSS

EARSS untersuchte 792 Patienten mit septischem Schock und verglich eine hyperonkotische Albuminstrategie mit einer Kontrollstrategie; ein signifikanter Mortalitätsvorteil wurde nicht gezeigt. Die Studie liegt im Wesentlichen als Kongressabstract vor, sodass Methoden, Protokolltreue und Endpunktdaten nur eingeschränkt prüfbar sind. Sie wiegt deshalb weniger als vollständig publizierte Studien.

ALBIOS: physiologischer Effekt, neutraler Endpunkt

ALBIOS randomisierte 1 818 Patienten mit schwerer Sepsis in 100 Intensivstationen. Die Interventionsgruppe erhielt 20 Prozent Albumin zusätzlich zu Kristalloiden mit dem Ziel, das Serumalbumin bis Tag 28 oder bis zur Entlassung bei mindestens 30 g/l zu halten. Albumin führte zu einem etwas höheren mittleren arteriellen Druck und zu einer geringeren Nettoflüssigkeitsbilanz, ohne den primären Endpunkt zu verbessern.

In der Subgruppe mit septischem Schock war die 90-Tage-Mortalität unter Albumin niedriger, je nach Auswertung etwa 43,5 bis 43,6 Prozent gegenüber 49,8 bis 49,9 Prozent. Dieses Signal war der Anlass für weitere gezielte Studien.

ABC Sepsis und ICARUS ED

Zwei neuere Studien haben Albumin in der frühen Sepsisbehandlung untersucht. In ABC Sepsis (2024) erhielten 300 Patientinnen und Patienten in 15 britischen Notaufnahmen entweder 5-prozentiges Albumin oder balancierte Kristalloide als alleinige frühe Flüssigkeit. Die Studie war als Machbarkeitsstudie angelegt und nicht darauf ausgelegt, einen Unterschied in der Sterblichkeit nachzuweisen; die 30-Tage-Sterblichkeit lag unter Albumin numerisch höher, ohne gesicherten Unterschied. Daraus folgt kein Beleg für einen Schaden, aber auch kein Grund, Albumin routinemäßig anstelle balancierter Kristalloide einzusetzen. In ICARUS ED (2025) erhielten 464 Patientinnen und Patienten zusätzlich zur üblichen Therapie 400 ml 20-prozentiges Albumin über vier Stunden. Der systolische Blutdruck nach 24 Stunden war praktisch identisch; unter Albumin wurde bis 72 Stunden weniger Flüssigkeit gegeben und seltener ein Vasopressor benötigt, die Sterblichkeit unterschied sich nicht. Beide Studien fügen sich in das Bild der älteren großen Studien: In SAFE war Albumin insgesamt sicher, bei Schädel-Hirn-Trauma aber schädlich, und in ALBIOS verbesserte die Anhebung des Serumalbumins die Hämodynamik, ohne die Sterblichkeit zu senken.

ARISS 2026: gezielter Test der Schockhypothese

ARISS war eine multizentrische deutsche Studie an 23 Intensivstationen. Erwachsene mit septischem Schock wurden innerhalb von 24 Stunden nach Schockbeginn randomisiert; die Albumingruppe erhielt 20 Prozent Albumin mit dem Ziel, das Serumalbumin über 30 g/l zu halten.

Metaanalyse 2026

Mendes et al. analysierten sieben randomisierte Studien mit 3 273 Erwachsenen mit septischem Schock. Drei Studien rekrutierten primär Patienten mit septischem Schock, die übrigen Beiträge stammten aus Subgruppen oder extrahierten Strata breiterer Sepsispopulationen.

Der Punktschätzer entspricht etwa 36 weniger Todesfällen pro 1 000 behandelten Patienten. Das Konfidenzintervall reicht jedoch bis zu einem klinisch sehr kleinen Effekt, und es wurden nur etwa 63 Prozent der optimalen Informationsgröße erreicht.

Empfehlungen 2026

• Kristalloide als Flüssigkeit der ersten Wahl: starke Empfehlung, moderate Evidenzsicherheit.
• Balancierte Kristalloide gegenüber 0,9 Prozent NaCl für die initiale Resuscitation: bedingte Empfehlung, moderate Evidenzsicherheit.
• Kristalloide allein gegenüber Kristalloiden plus zusätzlichem Albumin: bedingte Empfehlung, moderate Evidenzsicherheit.
• Zusätzliches Albumin kann angemessen sein bei Patienten, die bereits große Kristalloidmengen erhalten haben, oder bei Leberzirrhose.
• Bei traumatischer Hirnverletzung soll Albumin vermieden werden.
• Weitere Flüssigkeitsgaben möglichst anhand dynamischer Parameter der Volumenreagibilität steuern.

Entscheidungsalgorithmus

1. Septischen Schock erkennen und unverzüglich behandeln: Antibiotika, Fokussanierung, Vasopressoren und Flüssigkeitstherapie parallel denken.
2. Initial balancierte Kristalloide; nach jeder relevanten Volumengabe klinisch und hämodynamisch neu beurteilen.
3. Weitere Volumengaben nicht allein an statischen Füllungsparametern orientieren, sondern möglichst an dynamischen Parametern (passive Beinhebung mit Schlagvolumenmessung, Pulsdruck- oder Schlagvolumenvariation).
4. Bleibt der Patient volumenreagibel, hat er bereits größere Kristalloidmengen erhalten und erscheint eine weitere positive Bilanz problematisch, kann Albumin individuell erwogen werden.
5. Albumin nicht allein zur Korrektur eines niedrigen Serumalbuminwertes geben; ein Zielwert von mindestens 30 g/l hat in ALBIOS und ARISS keinen gesicherten Überlebensvorteil gezeigt.
6. Albuminfunktionsparameter wie ABiC oder EPR nicht als routinemäßigen Trigger verwenden; sie sind Forschungsparameter.
7. Sondersituationen berücksichtigen: Leberzirrhose kann für Albumin sprechen, traumatische Hirnverletzung spricht dagegen.

Leberzirrhose: worauf die Empfehlung beruht

Die Surviving Sepsis Campaign 2026 nennt die Leberzirrhose ausdrücklich als Situation, in der zusätzliches Albumin angemessen sein kann. Das ist neu, denn die Fassung von 2021 erwähnte die Zirrhose nur am Rande. Patientinnen und Patienten mit Zirrhose waren aus den großen Sepsisstudien meist ausgeschlossen; die Empfehlung stützt sich deshalb im Wesentlichen auf eine einzige Studie.

Quellen dieser Ergänzung: Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Crit Care Med 2026. Philips CA, Maiwall R, Sharma MK, et al. Comparison of 5% human albumin and normal saline for fluid resuscitation in sepsis induced hypotension among patients with cirrhosis (FRISC study): a randomized controlled trial. Hepatol Int 2021;15:983–994. Maiwall R, Kumar A, Pasupuleti SSR, et al. A randomized-controlled trial comparing 20% albumin to plasmalyte in patients with cirrhosis and sepsis-induced hypotension (ALPS trial). J Hepatol 2022;77:670–682.

Die klassische Intensivmedizin betrachtet Albumin quantitativ: Gemessen wird die Serumkonzentration, infundiert wird eine definierte Menge. Neuere Arbeiten stellen dieser Mengenlogik eine qualitative Perspektive gegenüber. Albumin bindet Medikamente, Fettsäuren, Bilirubin und potenziell toxische Liganden und trägt zur antioxidativen Kapazität bei. Strukturveränderungen, Oxidation und Ligandenbeladung können diese Funktionen beeinträchtigen, ohne dass der Serumwert das zuverlässig abbildet.

Was lässt sich heute messen?

Mehrere Forschungsverfahren versuchen, die Funktion abzubilden: die Albumin Binding Capacity (ABiC) sowie EPR-basierte Verfahren. Die ABiC beschreibt semiquantitativ die Belegung beziehungsweise die verfügbare Bindungskapazität an der Sudlow-Bindungsstelle II; EPR-basierte Verfahren erfassen unter anderem Binding Efficiency und Detoxification Efficiency.

Individualisierte Albumin-Theranostik

Der aktuell diskutierte Ansatz geht über die reine Menge hinaus und fragt nach der Funktion des Albumins. Zur Diagnostik gehört deshalb neben dem Serumalbumin mindestens ein funktioneller Parameter, etwa die Albumin-Bindungskapazität, das Redoxprofil oder Bindungsparameter aus der Elektronenspinresonanz; denn Albumin transportiert nicht nur, es bindet Medikamente, puffert, wirkt antioxidativ und stabilisiert die Glykokalyx, und diese Funktionen leiden bei kritischer Krankheit unabhängig von der Konzentration. Daraus ergeben sich drei Phänotypen: wenig Albumin bei erhaltener Funktion, wenig Albumin bei eingeschränkter Funktion und normale Menge bei eingeschränkter Funktion. Eine phänotypspezifische Behandlung würde Präparat, Dosis, Volumenstrategie und Entwässerung danach ausrichten und auch die Dosierung stark albumingebundener Medikamente berücksichtigen. Schließlich gehört ein Monitoring dazu, das die klinische Antwort und die funktionellen Parameter erneut beurteilt. Das Konzept ist plausibel, aber bisher nicht in Endpunktstudien geprüft.

Für Furosemid zeigte eine prospektive Beobachtungsstudie bei 50 Intensivpatienten, dass eine höhere ABiC mit einem niedrigeren freien Furosemidanteil, einer stärkeren renalen Ausscheidung und einer besseren diuretischen Antwort verbunden war. Das stützt die biologische Relevanz der Albuminfunktion, belegt aber keine funktionsgesteuerte Therapie.

Das Albumin-Paradox extrakorporaler Verfahren

Traditionell gilt Albuminverlust während Hämodialyse oder Hämodiafiltration als unerwünscht, weil Hypoalbuminämie mit ungünstiger Prognose verbunden ist. Mit stärker permeablen Membranen steigt jedoch die Clearance größerer Moleküle und albumingebundener urämischer Toxine. Daraus entstand die Hypothese, dass ein begrenzter Albuminverlust zugleich modifiziertes oder mit Toxinen beladenes Albumin entfernt und die Leber funktionelleres Albumin nachbildet. Die optimale Verlustmenge ist unbekannt.

Bei Sepsis ist verändertes Albumin biologisch plausibel und eine reduzierte Bindungsfunktion beschrieben. Daraus folgt aber nicht, dass eine gezielte extrakorporale Entfernung dysfunktionellen Albumins beim septischen Schock nützt; die Daten stammen überwiegend aus der chronischen Dialyse, ein randomisierter Wirksamkeitsnachweis fehlt.

Merksätze

• Balancierte Kristalloide bleiben die Standardflüssigkeit der initialen Resuscitation.
• Albumin zeigt physiologische Effekte, vor allem eine geringere Flüssigkeitsbelastung; ein sicherer Überlebensvorteil ist nicht belegt.
• ALBIOS erzeugte ein Schocksignal, ARISS bestätigte es nicht und war unterpowert.
• Die Metaanalyse 2026 zeigt ein mögliches Signal bei niedriger Evidenzsicherheit.
• Die Surviving Sepsis Campaign 2026 bevorzugt Kristalloide allein; selektive Anwendung bleibt möglich.
• Menge und Funktion sind verschiedene Dimensionen; Funktionsassays sind keine Therapie-Trigger.
• Theranostik und kontrollierte Clearance sind Forschungsansätze.

Fälle