Lagerung, Lagerungsschäden, Laparoskopie und Robotik

Die Narkose nimmt dem Patienten die Schutzmechanismen, die im Wachzustand vor Gewebeschäden bewahren. Wer wach auf einem harten Untergrund liegt, verlagert nach wenigen Minuten unbewusst sein Gewicht, weil Druck und Schmerz es verlangen. In Narkose und unter Relaxierung fällt diese Rückmeldung weg, und Stellungen, die ein Wacher nie ertragen würde, werden stundenlang gehalten. Die Lagerung bringt deshalb physikalische und physiologische Belastungen mit sich, die ohne Anästhesie nicht toleriert würden.¹ Die Einheit zu intraoperativen Komplikationen fasst die wichtigsten Lagerungsschäden kurz zusammen; hier werden Mechanismen, Lagerungsformen und die Physiologie von Pneumoperitoneum und Kopftieflage vertieft.

Drei Mechanismen: Druck, Zug und Ischämie

Fast alle Lagerungsschäden lassen sich auf drei Mechanismen zurückführen, die oft gemeinsam wirken. Direkter Druck presst Gewebe zwischen Knochen und Unterlage zusammen. Die Kapillaren kollabieren, sobald der Auflagedruck den Perfusionsdruck des Gewebes übersteigt, und das Gewebe wird ischämisch. Nerven, die oberflächlich über Knochen verlaufen, sind besonders gefährdet, weil sie nicht ausweichen können. Zug oder Dehnung entsteht, wenn Gelenke über ihren physiologischen Bereich gebracht werden; ein Nerv verträgt nur eine begrenzte Verlängerung, bevor seine Vasa nervorum abgeklemmt werden. Ischämie schließlich ist die gemeinsame Endstrecke: Sie entsteht durch Druck, durch Dehnung oder durch einen niedrigen Perfusionsdruck, etwa bei Hypotonie, Hochlagerung einer Extremität oder Kompression eines Gefäßes. Deshalb sind Dauer der Lagerung, Blutdruck und Vorerkrankungen der Gefäße und Nerven genauso wichtig wie die Stellung selbst.

Nach Lehrbuchwissen treten viele Nervenschäden trotz sorgfältiger Lagerung auf. Eine vorbestehende Neuropathie, Diabetes, periphere Gefäßerkrankung, sehr niedriges oder sehr hohes Körpergewicht und lange Eingriffe erhöhen die Empfindlichkeit; das Konzept eines doppelten Schadens erklärt, warum ein bereits vorgeschädigter Nerv schon auf einen geringen zusätzlichen Druck mit einem Ausfall antwortet. Für die Aufklärung und die Dokumentation ist diese Einsicht wichtig, sie entbindet aber nicht von der Pflicht zur korrekten Lagerung.

Nervus ulnaris

Der Nervus ulnaris ist der am häufigsten betroffene periphere Nerv. Er verläuft am Ellenbogen im Sulcus nervi ulnaris hinter dem Epicondylus medialis und liegt dort nur unter Haut und Faszie. Wird der Unterarm proniert, dreht sich der Sulcus zur Unterlage hin, und der Nerv wird zwischen Knochen und Tisch gedrückt; eine starke Beugung im Ellenbogen dehnt ihn zusätzlich. Die Empfehlung der ASA von 2018 rät deshalb, den Unterarm auf der Armstütze in Supination oder Neutralstellung zu lagern, Druck auf den Sulcus zu vermeiden und die Arme gepolstert zu lagern.² Ulnarisschäden zeigen sich oft erst am ersten oder zweiten Tag nach der Operation, was ihre Zuordnung zur Lagerung erschwert.

Plexus brachialis

Der Plexus brachialis zieht zwischen Klavikula und erster Rippe hindurch und um den Humeruskopf herum in die Axilla. Eine Abduktion des Arms über 90 Grad, eine Außenrotation mit Retroversion und eine Drehung oder Seitneigung des Kopfes zur Gegenseite dehnen ihn. Die ASA empfiehlt, die Abduktion in Rückenlage auf 90 Grad zu begrenzen.² In Bauchlage, bei der die Arme neben dem Kopf liegen, und in Seitenlage, bei der der untere Arm und die Schulter das Körpergewicht tragen, ist der Plexus besonders gefährdet. Schulterstützen bei steiler Kopftieflage drücken auf die Klavikula und können den Plexus zwischen Klavikula und Rippe einklemmen; das ist ein Grund, warum bei roboterassistierten Eingriffen heute rutschfeste Unterlagen bevorzugt werden (Expertenmeinung).

Nervus peroneus, weitere Nerven und Haut

Der Nervus peroneus communis windet sich um das Fibulaköpfchen und wird dort bei Steinschnittlage durch Beinhalter gedrückt. Die Folge ist eine Fußheberschwäche. Die ASA empfiehlt, anhaltenden Druck am Fibulaköpfchen zu vermeiden.² Bei extremer Hüftbeugung in Steinschnittlage können außerdem der Nervus ischiadicus gedehnt und der Nervus femoralis unter dem Leistenband abgeknickt werden. Der Nervus radialis ist am Oberarm durch Manschetten, Bügel und Armstützen gefährdet. Die Haut schließlich reagiert auf Druck mit Dekubitus, besonders an Sakrum, Fersen, Beckenkamm und im Gesicht bei Bauchlage. Nach der Operation werden sensible und motorische Funktion erfasst, damit ein neuer Ausfall früh erkannt wird.²

Nach der Empfehlung der ASA 2018 und Lehrbuchwissen.²

Die Rückenlage ist die häufigste und am besten tolerierte Lagerung, doch auch hier liegt jedes Gewicht auf wenigen Punkten: Hinterkopf, Schulterblätter, Ellenbogen, Sakrum und Fersen. Seiten- und Bauchlage verlagern diese Punkte und bringen zusätzlich physiologische Veränderungen mit sich. In Bauch- und Seitenlage ist der Zugang zum Patienten eingeschränkt, weshalb Planung, genügend Personal und geeignete Ausrüstung Voraussetzungen für eine sichere Lagerung sind.¹

Bauchlage

Die Bauchlage verlangt, dass das Abdomen frei hängt. Wird der Bauch gegen die Unterlage gepresst, steigt der intraabdominelle Druck, die Vena cava inferior wird komprimiert, der venöse Rückstrom sinkt, und das Blut weicht in die epiduralen Venen aus, was bei Wirbelsäuleneingriffen die Blutung verstärkt. Gleichzeitig nimmt die Compliance des Thorax ab. Nach Lehrbuchwissen sind deshalb Polster an Thorax und Becken so zu setzen, dass das Abdomen entlastet ist. Der Tubus wird besonders sorgfältig gesichert, weil eine Dislokation in Bauchlage schwer zu beheben ist; Speichel und Schwellung lockern Pflaster. Brüste und Genitale werden druckfrei gelagert, der Kopf liegt in Neutralstellung in einer Kopfschale oder einer Pinfixierung, und die Augen werden regelmäßig kontrolliert.

Das Auge: postoperativer Sehverlust

Der postoperative Sehverlust ist selten, aber verheerend, weil er meist dauerhaft ist. Er tritt am häufigsten nach Wirbelsäulenchirurgie auf; die berichteten Raten liegen zwischen 0,03 und 0,2 %. In einer Übersicht war die ischämische Optikusneuropathie für 89 % der Fälle nach Wirbelsäulenchirurgie verantwortlich, der Verschluss der Zentralarterie für 11 %, und die posteriore Form der ischämischen Optikusneuropathie ist die häufigste Ursache.³ Die beiden Mechanismen sind verschieden. Der Zentralarterienverschluss entsteht typischerweise einseitig durch äußeren Druck auf den Bulbus, etwa durch eine falsch sitzende Kopfschale. Die ischämische Optikusneuropathie entsteht ohne äußeren Druck, oft beidseitig, durch eine Minderperfusion des Sehnervs, zu der lange Bauchlage, hoher Blutverlust, Anämie, venöse Stauung im Kopf und Hypotonie beitragen.

Als Hochrisikosituationen gelten Wirbelsäulenoperationen in Bauchlage mit präoperativer Anämie, voraussichtlich lange Eingriffe über 6,5 Stunden und ein hoher Blutverlust.³ Die ASA rät, Patienten mit langen Eingriffen oder erwartetem großem Blutverlust über das unvorhersehbare Risiko eines Sehverlusts aufzuklären.⁴ Zur Vorbeugung werden äußerer Druck auf die Orbita vermieden, Hypotonie vermieden, die Eingriffsdauer begrenzt und der Kopf in Neutralstellung auf oder über Herzhöhe gelagert; bei sehr langen Eingriffen ist eine Aufteilung in mehrere Sitzungen zu erwägen.^{3, 4} Hufeisenförmige Kopfstützen sind wegen beschriebener Zentralarterienverschlüsse zu meiden.³ Eine wirksame Behandlung gibt es nicht, weshalb Risikoeinschätzung, Aufklärung und Vorbeugung entscheidend sind.³ Ein Sehverlust nach dem Erwachen ist ein Notfall für die sofortige augenärztliche Untersuchung.

Seitenlage

In Seitenlage trägt die untere Körperhälfte das Gewicht. Schulter, Plexus, Nervus peroneus der unteren Seite, Ohr und Auge der unteren Seite sind druckgefährdet. Nach Lehrbuchwissen wird eine Stütze knapp unterhalb der Axilla am Thorax platziert, damit die untere Schulter und die Gefäße der Axilla entlastet sind, und der Kopf wird so unterlagert, dass die Halswirbelsäule in einer Linie mit der Brustwirbelsäule bleibt. Physiologisch verändert die Seitenlage das Verhältnis von Ventilation und Perfusion: Unter Beatmung wird die obere Lunge besser belüftet, die untere besser durchblutet. Bei Thoraxeingriffen mit Einlungenventilation wird daraus ein Kernproblem der Oxygenierung, das in der Einheit zur Thoraxanästhesie behandelt wird.

Zwei Lagerungen verbinden Nervenrisiken mit besonderen Kreislaufgefahren: die halbsitzende Beach-Chair-Lagerung der Schulterchirurgie und die Steinschnittlage in Urologie, Gynäkologie und Kolorektalchirurgie.

Beach-Chair-Lagerung und zerebrale Hypoperfusion

In der Beach-Chair-Lagerung sitzt der Patient mit angehobenem Oberkörper, und das Gehirn liegt deutlich über dem Herzen und über dem Oberarm, an dem der Blutdruck üblicherweise gemessen wird. Der arterielle Druck nimmt mit jedem Zentimeter Höhe um den Betrag der Blutsäule ab. Liegt der äußere Gehörgang, der als Bezugspunkt für den Circulus arteriosus Willisii dient, 25 cm über der Manschette, ist der Mitteldruck auf Hirnhöhe um etwa 18 mmHg niedriger als gemessen. Ein Mitteldruck von 70 mmHg an der Manschette bedeutet dann nur etwa 52 mmHg auf Hirnhöhe. Die Einheit zu intraoperativen Komplikationen nennt deshalb die Regel, den Blutdruck in dieser Lagerung auf Hirnhöhe zu beziehen. Kommen Narkose, Vasodilatation, Hypokapnie und eine kontrollierte Hypotension zur Verbesserung der Sicht im Gelenk hinzu, kann die Hirnperfusion kritisch werden. Nach Lehrbuchwissen wird deshalb der Wandler einer arteriellen Messung auf Höhe des Gehörgangs genullt oder der Manschettendruck um die hydrostatische Differenz korrigiert.

Wie häufig die zerebrale Oxygenierung in dieser Lagerung abfällt, zeigt eine prospektive Studie mit 42 Patienten, die eine arthroskopische Rotatorenmanschettennaht in Beach-Chair-Lagerung in Allgemeinanästhesie mit interskalenärer Blockade erhielten. Bei 43 % (18 von 42) traten zerebrale Entsättigungen auf, im Median 19 Minuten lang und typischerweise etwa 20 Minuten nach maximaler Oberkörperhochlage; weibliches Geschlecht war ein Risikofaktor. 57 % hatten mindestens eine Hypotonie, und eine vorbestehende Hypertonie sowie eine Dyslipidämie sagten diese voraus. Ein Zusammenhang mit einer kognitiven Verschlechterung nach 24 Stunden fand sich in dieser kleinen Studie nicht.⁵ Die Befunde zeigen, dass die Entsättigung häufig ist, auch wenn ihre klinische Bedeutung im Einzelfall offen bleibt.

Steinschnittlage und Kompartmentsyndrom

In der Steinschnittlage werden die Beine in Beinhaltern gebeugt und angehoben. Neben den Nervenschäden aus Lektion 1 droht ein Kompartmentsyndrom des gesunden Beins, im Englischen well-leg compartment syndrome genannt. Die Anhebung senkt den Perfusionsdruck der Unterschenkel, Beinhalter drücken auf die Wade, und bei zusätzlicher Kopftieflage sinkt der Druck in den Beinarterien weiter. Nach Stunden der Ischämie schwillt die Muskulatur in ihren geschlossenen Faszienlogen an, der Druck steigt, und es entsteht ein Teufelskreis, der zu Muskelnekrose, Rhabdomyolyse und Nierenversagen führen kann.

Eine Scoping-Übersicht von 2026 zu minimalinvasiven Eingriffen in Steinschnittlage fand eine Inzidenz von 0,29 % (9 von 3 110 roboterassistierten Prostatektomien) in der einzigen Studie, die sie berichtete. Die Operationszeit lag in fast allen Fällen über vier Stunden, eine Kopftieflage über mindestens 180 Minuten war ein Risikofaktor, und als weitere Faktoren wurden ein hoher BMI, ein großer Wadenumfang, eine periphere Gefäßerkrankung, männliches Geschlecht, eine Beinanhebung über 60 Grad und ein Seitkippen des Tisches genannt. Empfohlen wird, die Steinschnittlage auf die Operationsschritte zu beschränken, die sie benötigen, und die Beine nicht länger als vier Stunden ununterbrochen anzuheben. In 70 bis 89 % der berichteten Fälle war eine Fasziotomie nötig. Standardisierte Leitlinien gibt es nicht.⁶

Für eine Laparoskopie wird die Bauchhöhle mit Kohlendioxid gefüllt. CO₂ wird gewählt, weil es nicht brennt, gut löslich ist und eine Gasembolie dadurch rascher resorbiert wird als bei Luft. Der Preis ist die Aufnahme von CO₂ ins Blut. Der intraabdominelle Druck liegt bei einem üblichen Pneumoperitoneum bei etwa 12 mmHg, bei einem Niederdruck-Pneumoperitoneum bei 7 bis 8 mmHg.⁷

Kreislauf

Der erhöhte Druck in der Bauchhöhle wirkt auf Venen und Arterien. Er komprimiert die großen Venen, einschließlich der Vena cava inferior, verringert den venösen Rückstrom und damit die Vorlast, während der gemessene zentrale Venendruck ansteigt. Gleichzeitig werden die Arterien komprimiert, der systemische Gefäßwiderstand und der Mitteldruck steigen, und die Nachlast nimmt zu. Aus weniger Vorlast und mehr Nachlast folgt ein Abfall von Herzzeitvolumen und Herzindex.⁷ Ein normaler oder sogar erhöhter Blutdruck kann also bei sinkendem Fluss bestehen. Hier liegt eine klassische Falle: Der steigende zentrale Venendruck täuscht eine gute Füllung vor, obwohl die transmurale Füllung des Herzens abnimmt, weil der erhöhte intrathorakale Druck mitgemessen wird. Die Nierendurchblutung und die glomeruläre Filtrationsrate sinken, und eine Oligurie während der Laparoskopie ist häufig. Eine ausreichende Füllung des Gefäßbetts ist eine wirksame Behandlung der Kreislaufwirkungen.⁷

Für die Organperfusion ist der abdominelle Perfusionsdruck hilfreich, der sich nach Lehrbuchwissen als Mitteldruck minus intraabdomineller Druck berechnet. Er macht sichtbar, dass derselbe Mitteldruck bei höherem Bauchdruck weniger Perfusion bedeutet. Das Pneumoperitoneum ist eine gewollte, kurzzeitige intraabdominelle Hypertonie; ein Druck über 20 mmHg mit neuem Organversagen definiert beim Intensivpatienten das abdominelle Kompartmentsyndrom (Lehrbuchwissen).

Atmung

Der Bauchdruck schiebt das Zwerchfell nach kranial, besonders in Kopftieflage. Die funktionelle Residualkapazität sinkt, basale Lungenabschnitte kollabieren, die Compliance nimmt ab, und der Beatmungsdruck steigt.⁷ Zugleich wird CO₂ aus der Bauchhöhle resorbiert; das Minutenvolumen muss steigen, um Normokapnie zu halten. Die Hyperkapnie steigert den pulmonalen Gefäßwiderstand, senkt den systemischen Widerstand und dämpft die Myokardfunktion.⁷ Nach der Übersicht von 2024 werden Rekrutierungsmanöver mit anschließendem PEEP von 5 bis 10 cmH₂O genutzt, um die Belüftung zu erhalten; PEEP allein verbesserte Belüftung und Atemmechanik, nicht aber die Oxygenierung.⁷ Die Beatmung selbst folgt den Regeln der lungenprotektiven Beatmung mit Tidalvolumen nach Idealgewicht.

Steigt das endtidale CO₂ nach den ersten 30 Minuten trotz angepasster Beatmung weiter an, spricht das für ein subkutanes Emphysem, bei dem CO₂ über eine große Fläche aufgenommen wird.⁷ Ein Knistern unter der Haut an Bauch, Thorax, Hals oder Gesicht bestätigt den Verdacht. Die Differenzialdiagnose umfasst den Kapnothorax, die endobronchiale Tubuslage, eine beginnende maligne Hyperthermie und eine erschöpfte oder falsch angeschlossene Absorberkalkpatrone.

Die meisten Komplikationen der Laparoskopie entstehen in zwei Phasen: beim Anlegen des Pneumoperitoneums und bei Veränderungen von Druck oder Lagerung. Wer weiß, was in diesen Momenten droht, schaut zur richtigen Zeit auf den richtigen Wert.

Vagale Bradykardie

Die rasche Dehnung des Peritoneums kann über den Nervus vagus eine Bradykardie bis zur Asystolie auslösen. Eine retrospektive Studie beschreibt die Bradykardie als häufige Komplikation, die durch Beenden der Insufflation, Ablassen des Gases und Atropin behandelt wird.⁷ Während die vagale Ursache wahrscheinlich ist, werden andere Ursachen parallel geprüft: Gasembolie, Blutung durch Trokarverletzung, tiefe Narkose, Kapnothorax. Bei Patienten mit Herzerkrankung verringerte ein niedriger Druck von 7 statt 12 mmHg die sympathische Aktivierung.⁷

Gasembolie

Eine Gasembolie entsteht, wenn CO₂ direkt in ein Gefäß gelangt, etwa bei der Punktion mit der Veress-Nadel oder bei einer Gefäßverletzung. Kleine Mengen sind häufig und folgenlos, weil CO₂ schnell gelöst wird. Große Mengen führen zu plötzlicher Hypotonie, Rhythmusstörung, Abfall der Sättigung und typischerweise zunächst einem Anstieg, dann einem Abfall des endtidalen CO₂, wenn das Herzzeitvolumen einbricht (Lehrbuchwissen). Die Behandlung beginnt mit dem sofortigen Stopp der Insufflation, Linksseitenlage und Beatmung mit reinem Sauerstoff; mit der transösophagealen Echokardiographie lässt sich eine Embolie bei Hochrisikoeingriffen erkennen. Ein niedriger intraabdomineller Druck kann schützen.⁷

Kapnothorax und Tubusdislokation

Gelangt CO₂ durch einen Defekt im Zwerchfell oder entlang der Gefäße in den Pleuraraum, entsteht ein Kapnothorax. Nach Lehrbuchwissen ist er bei Eingriffen am gastroösophagealen Übergang, etwa Fundoplicatio und Hiatusplastik, häufiger. Zeichen sind steigender Beatmungsdruck, Abfall der Sättigung, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch und Kreislaufinstabilität. Weil CO₂ gut resorbiert wird, bildet sich ein kleiner Kapnothorax nach Ablassen des Pneumoperitoneums oft zurück; bei Kreislaufwirkung wird drainiert. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die endobronchiale Intubation: Pneumoperitoneum und Kopftieflage verschieben die Carina nach kranial, und ein zuvor korrekt liegender Tubus rutscht in den rechten Hauptbronchus. Nach jeder Änderung der Lagerung wird deshalb auskultiert und der Beatmungsdruck beobachtet.

Steile Kopftieflage bei roboterassistierten Eingriffen

Roboterassistierte Prostatektomien, Zystektomien und gynäkologische Eingriffe verlangen oft eine steile Kopftieflage über Stunden. Sie verstärkt alle Wirkungen des Pneumoperitoneums auf die Atmung, weil das Gewicht der Bauchorgane zusätzlich auf dem Zwerchfell liegt, und behindert den venösen Abfluss aus dem Kopf. Der Hirndruck steigt, und Normokapnie verhindert einen pathologischen Anstieg; in einer Studie erhöhte ein PEEP von 8 cmH₂O bei 15 mmHg Bauchdruck und 35 Grad Kopftieflage den Hirndruck nicht zusätzlich.⁷ Der Augeninnendruck stieg in einer klassischen Studie von 15,7 mmHg im Wachzustand auf 29,0 mmHg am Ende der Kopftieflage, und zwar umso mehr, je länger die Operation dauerte und je höher das endtidale CO₂ lag, um 0,21 mmHg je mmHg CO₂.⁸ Gesicht, Zunge und Larynx können anschwellen, weshalb vor der Extubation nach einem Ödem gesucht wird. Der Patient darf auf dem Tisch nicht rutschen; die Sicherung erfolgt heute vorwiegend mit rutschfesten Unterlagen, und die Lagerung wird vor dem Andocken des Roboters in voller Neigung geprüft (Expertenmeinung). Ist der Roboter angedockt, kann der Patient nicht schnell zurückgelagert werden; für eine Reanimation muss das Team das Abdocken geübt haben.

Niederdruck-Pneumoperitoneum und tiefe Relaxierung

Weil ein niedriger Bauchdruck Kreislauf, Atmung und Organe schont, wird er zunehmend angestrebt. Eine Metaanalyse zur laparoskopischen Kolorektalchirurgie mit sechs randomisierten Studien und einer Beobachtungsstudie (771 Patienten) fand keinen Unterschied in Ileus, Nachblutung, Anastomoseninsuffizienz, Pneumonie, Wundinfektion, Gesamtkomplikationen und Krankenhausverweildauer; die Autoren bewerten den niedrigen Druck als sicher und durchführbar.⁹ Ob ein niedriger Druck auch Endpunkte verbessert, ist damit nicht bewiesen. Damit der Operateur bei niedrigem Druck genug Raum hat, wird oft eine tiefe Relaxierung vorgeschlagen, also ein TOF von 0 mit einem Post-tetanic Count von 1 bis 2 oder unter 5.⁷ Die Leitlinie der ESAIC empfiehlt, die Blockade zu vertiefen, wenn sich die Operationsbedingungen verbessern sollen.¹⁰ Ein Cochrane-Review von 2024 mit 42 randomisierten Studien und 3 898 Teilnehmern fand für die tiefe gegenüber der moderaten Blockade dagegen allenfalls geringe Unterschiede bei Schmerzen und Verweildauer bei sehr geringer bis moderater Vertrauenswürdigkeit der Evidenz; auf Sterblichkeit und Morbidität wirkte sie möglicherweise nicht, und die Lebensqualität bis zum vierten Tag änderte sich wahrscheinlich kaum.¹¹ Die tiefe Relaxierung ist also ein Werkzeug für bessere Operationsbedingungen, kein belegter Weg zu besseren Patientenergebnissen. Sie verlangt die quantitative Messung bis zum Ende und eine passende Aufhebung, in der Regel mit Sugammadex.¹⁰

Lagerungsschäden sind nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein rechtliches Thema, und die Dokumentation schützt Patient und Team zugleich.

Verantwortung im Team

Die Lagerung zur Operation ist in Deutschland eine interdisziplinäre und interprofessionelle Aufgabe und eine gemeinsame Rechtspflicht von Chirurgie und Anästhesie; die Einzelheiten der Zuständigkeit regelt eine Vereinbarung der Berufsverbände von Anästhesie und Chirurgie.¹² Im Alltag heißt das: Die Anästhesie verantwortet die Lagerung, die sie für Narkose und Überwachung braucht, etwa den Arm mit Zugang und Manschette, und achtet auf alle Risiken, die ihr auffallen; Bedenken werden ausgesprochen und dokumentiert. Jede Änderung während der Operation, etwa ein Kippen des Tisches, wird angekündigt und anschließend kontrolliert.

Rechtlicher Rahmen, kurz

Nach § 630h Absatz 1 BGB wird ein Fehler des Behandelnden vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war.¹² Der Bundesgerichtshof hat Lagerungsschäden, die sich durch geeignete Maßnahmen vermeiden lassen, als solches voll beherrschbares Risiko eingeordnet. Die Behandlungsseite muss dann darlegen und beweisen, dass alle erforderlichen organisatorischen und technischen Vorkehrungen getroffen wurden; eine Ausnahme besteht nur bei einer seltenen, nicht vorhersehbaren körperlichen Besonderheit des Patienten.¹³ Daraus folgt nicht, dass jeder Schaden ein Fehler ist, wohl aber, dass eine lückenhafte Dokumentation im Streitfall zulasten des Teams geht.

Was dokumentiert wird

Dokumentiert werden die Lagerung selbst (Art, Stellung von Kopf und Extremitäten, Polster, Stützen), die Kontrollen nach Umlagerung und in Abständen bei langen Eingriffen, Besonderheiten wie vorbestehende Neuropathie oder Kontrakturen, bei Risikoeingriffen die Aufklärung über Sehverlust oder Nervenschäden und nach der Operation der neurologische Befund. Die ASA empfiehlt, nach der Operation die periphere Nervenfunktion zu prüfen und zu dokumentieren.²

Merksätze

• Lagerungsschäden entstehen durch Druck, Zug und Ischämie; Dauer und Blutdruck zählen so viel wie die Stellung.
• Arme höchstens 90 Grad abduzieren, Unterarm supiniert oder neutral, Sulcus ulnaris und Fibulaköpfchen druckfrei.²
• Sehverlust nach Wirbelsäulenchirurgie ist meist eine ischämische Optikusneuropathie ohne Druck auf das Auge.³
• Beach-Chair: 10 cm Höhe entsprechen etwa 7,4 mmHg; Blutdruck auf Hirnhöhe beziehen.
• Pneumoperitoneum: Vorlast sinkt, Nachlast steigt, ZVD täuscht.⁷
• Bradykardie bei Insufflation: stoppen, ablassen, Atropin.⁷
• Anhaltender CO₂-Anstieg nach 30 Minuten: an subkutanes Emphysem denken.⁷
• Tiefe Relaxierung verbessert Operationsbedingungen, der Nutzen für Patientenergebnisse ist unsicher.¹¹
• Vermeidbare Lagerungsschäden gelten rechtlich als voll beherrschbar: dokumentieren.¹³

Aufgaben