Delirmanagement

Das Delir ist eine akut auftretende, fluktuierende Störung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein mit Denkstörung, die durch eine körperliche Ursache erklärt wird (DSM-5, ICD-11). Auf Intensivstationen betrifft es 30 bis 50 % der beatmeten Patientinnen und Patienten, nach großen Operationen bei über 65-Jährigen 15 bis 50 %.

Risikofaktoren

Das Delir entsteht nach dem Modell von Inouye aus dem Zusammentreffen einer vorbestehenden Verletzlichkeit mit akuten Auslösern: Je größer die Verletzlichkeit, desto kleiner muss der Auslöser sein. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören höheres Alter, eine vorbestehende kognitive Einschränkung oder Demenz, Gebrechlichkeit, Seh- und Hörstörungen, eine Alkoholkrankheit, eine Depression und die Summe der Vorerkrankungen. Ein sehr alter, kognitiv eingeschränkter Patient kann bereits durch einen Harnwegsinfekt delirant werden, ein junger, gesunder erst durch einen septischen Schock.

Zu den auslösenden Faktoren gehören auf der Intensivstation die Krankheit selbst, also Sepsis, Hypoxie, Schock und Stoffwechselstörungen von Natrium, Glukose und Harnstoff, ebenso aber die Bedingungen der Behandlung: Schmerz, Harnverhalt, Obstipation, Immobilisation, Schlafentzug, Lärm und fehlende Orientierung. Hinzu kommen Medikamente, vor allem Benzodiazepine, anticholinerg wirksame Substanzen, hoch dosierte Opioide und die tiefe Sedierung. Das ist die wichtigste Botschaft dieser Aufzählung: Ein großer Teil der Auslöser ist von der Behandlung selbst gemacht und damit vermeidbar. Die Bedeutung ist erheblich, denn ein Delir ist mit längerer Beatmungsdauer, höherer Sterblichkeit und in Langzeituntersuchungen mit bleibenden kognitiven Einbußen verbunden, deren Ausmaß mit der Delirdauer zunimmt.

Folgen: längere Beatmung und Liegedauer, höhere Sterblichkeit, langfristige kognitive Störung; die Dauer des Delirs korreliert mit dem kognitiven Ergebnis nach einem Jahr.

• Wann: mindestens einmal pro Schicht und bei jeder Veränderung (DAS-Leitlinie 2021); Ergebnis dokumentieren.
• RASS zuerst: Bei RASS −4 oder −5 ist kein Screening möglich (Koma); bei −3 bis +4 folgt die CAM-ICU.
• CAM-ICU: 1 akuter Beginn oder fluktuierender Verlauf, 2 Aufmerksamkeitsstörung (Buchstabentest: bei „A“ drücken, mehr als 2 Fehler), 3 verändertes Bewusstsein (RASS ≠ 0) oder 4 Denkstörung (Ja-Nein-Fragen, Aufforderung). Delir bei 1 + 2 + (3 oder 4).
• ICDSC: acht Merkmale über die Schicht, Delir ab 4 Punkten; erfasst auch subsyndromale Formen.
• Postoperativ: Nu-DESC oder 4AT im Aufwachraum und auf der Station bis zum fünften Tag (ESAIC 2024).

Sedierung und Analgesie

• Ziel-RASS 0 bis −1: wach, ruhig, kooperativ; tiefe Sedierung nur mit Indikation (Hirndruck, schwere Hypoxämie, Relaxierung) und täglich überprüft.
• Analgesie zuerst: Schmerz mit validierten Skalen (NRS, BPS, CPOT) erfassen und behandeln, bevor sediert wird.
• Substanzen: Propofol oder Dexmedetomidin; Benzodiazepine nur bei Alkoholentzug, Krampfanfällen oder bestimmten Indikationen (DAS 2021, ESAIC 2024).
• Spontanatmungsversuch und tägliche Unterbrechung oder protokollierte Minimierung der Sedierung.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Reorientierung: Uhr, Kalender, Tageslicht, Brille und Hörgerät, Angehörige, vertraute Gegenstände.
• Schlaf: Lärm und Licht nachts reduzieren, Pflegemaßnahmen bündeln, Ohrstöpsel und Schlafmaske, Tag-Nacht-Rhythmus.
• Frühmobilisation ab dem ersten Tag, Physiotherapie, Sitzen an der Bettkante.
• Katheter, Fixierungen und Sonden so früh wie möglich entfernen; Harnverhalt und Obstipation vermeiden.
• Medikamente prüfen: anticholinerge Last, Benzodiazepine, Entzug (Alkohol, Nikotin, Benzodiazepine, Opioide) erkennen.

Perioperativ (ESAIC 2024)

• Risiko präoperativ erfassen: Alter, Kognition (zum Beispiel Mini-Cog), Gebrechlichkeit, Alkohol; Aufklärung der Angehörigen.
• Keine Benzodiazepine zur Prämedikation bei älteren Patientinnen und Patienten.
• Narkosetiefe mit EEG steuern und Burst Suppression vermeiden; Hypotonie, Hypoxie und Hypothermie vermeiden.
• Regionalanästhesie und opioidsparende Analgesie; Schmerz postoperativ konsequent behandeln.
• Frühe Mobilisation, Ernährung, Brille und Hörgerät zurück, Screening bis Tag 5.

1. Ursache suchen und behandeln: Infektion, Hypoxie, Kreislauf, Elektrolyte, Glukose, Harnverhalt, Schmerz, Entzug, Medikamente absetzen.
2. Nichtmedikamentöse Maßnahmen aus Lektion 3 intensivieren; Angehörige einbeziehen.
3. Hypoaktives Delir: keine Antipsychotika; Aktivierung, Mobilisation, Schlafrhythmus.
4. Hyperaktives Delir mit Eigen- oder Fremdgefährdung: symptomatisch, so kurz und niedrig wie möglich: Haloperidol 0,5 bis 2,5 mg i.v. oder oral, Risperidon oder Quetiapin oral; Dexmedetomidin 0,2 bis 1,4 µg/kg/h bei Agitation, die die Beatmungsentwöhnung verhindert; Clonidin als Alternative. QTc und extrapyramidale Symptome beachten; Fixierung nur als letztes Mittel und dokumentiert.
5. Entzugsdelir: Benzodiazepine oder Clomethiazol, Thiamin; hier sind Benzodiazepine indiziert.

Ein Teil der Delirprävention beginnt vor der Station, nämlich im Operationssaal. Das prozessierte EEG bildet den Hirnzustand direkt ab und macht damit sichtbar, was hämodynamische Surrogate nicht zeigen: eine unbeabsichtigt zu tiefe Anästhesie. Der konkreteste Befund ist die Burst Suppression, der Wechsel zwischen kurzen elektrischen Ausbrüchen und vollständiger Stille. Sie ist kein Zeichen einer guten, tiefen Narkose, sondern Ausdruck tiefer Hirninaktivität; nach der Arbeit von Fritz und Mitarbeitern (Anesthesiology 2016) erhöht jede weitere fünfminütige Suppressionsphase das adjustierte Delirrisiko um etwa 5 %.

Ob sich damit das Delir tatsächlich verhindern lässt, ist offen. Metaanalysen zeigen ein moderat positives Gesamtsignal mit einem relativen Risiko um 0,76 (Sumner, Br J Anaesth 2023; Da 2025), die großen pragmatischen Studien ENGAGES (JAMA 2019) und ENGAGES Canada (JAMA 2024) fanden dagegen keinen Vorteil, obwohl die Suppressionszeit in der Interventionsgruppe geringer war. Die Leitlinie der europäischen Fachgesellschaft spricht deshalb nur eine schwache Empfehlung aus: Ein indexbasiertes oder multiparametrisches EEG kann zur Verminderung des Delirs erwogen werden. Für die Praxis heißt das, das Verfahren gezielt bei vulnerablen Patientinnen und Patienten einzusetzen, Suppression konsequent zu vermeiden und es als einen Baustein eines Gesamtkonzepts perioperativer Hirngesundheit zu verstehen, nicht als dessen Ersatz. Die Einzelheiten zu Systemen, Signalen und Interpretation stehen in der Lerneinheit Narkosemonitoring und EEG.

Pitfalls

• Das stille, hypoaktive Delir nicht sehen, weil niemand screent.
• Agitation mit Benzodiazepinen behandeln und das Delir verlängern.
• Haloperidol als Delirtherapie statt als Symptomkontrolle verstehen.
• Ältere Patientinnen und Patienten mit Midazolam prämedizieren.
• Nachts Pflegemaßnahmen und Diagnostik ohne Not durchführen.
• Brille und Hörgerät im Nachttisch lassen.

Merksätze

• Delir ist akutes Hirnversagen: jede Schicht CAM-ICU oder ICDSC.
• RASS 0 bis −1, Analgesie zuerst, Benzodiazepine meiden.
• ABCDEF-Bündel und Reorientierung sind die wirksamste Therapie.
• Haloperidol verkürzt das Delir nicht (AID-ICU); nur bei gefährlicher Agitation, kurz und niedrig.
• Dexmedetomidin ist Propofol nicht überlegen (A2B, MENDS2); Option bei Agitation, die die Extubation verhindert.
• Perioperativ: Risiko erfassen, EEG-gesteuerte Narkosetiefe, Screening bis Tag 5.

Fälle