Anästhesie in der Geburtshilfe: Analgesie, Sectio, Blutung und Notfälle

Die Schwangerschaft verändert fast jedes Organsystem, und viele dieser Veränderungen betreffen die Anästhesie unmittelbar. Wer sie kennt, versteht die drei großen Risiken der geburtshilflichen Allgemeinanästhesie: schnelle Entsättigung, schwieriger Atemweg und Aspiration.

Ab etwa der 20. Woche wird jede Schwangere nicht flach auf dem Rücken gelagert, sondern mit Keil unter der rechten Hüfte oder in Linksseitenlage. Das gilt auch für Operationen außerhalb der Geburtshilfe; bei der Reanimation wird der Uterus manuell nach links verlagert. Zur Sectio in Spinalanästhesie kann nach der S1-Leitlinie 2026 auf eine routinemäßige Linksseitenlage von 15 bis 20° verzichtet werden; bei Hypotonie in Rückenlage wird eine Linksseitenlage von mindestens 30° erwogen.

Die Periduralanalgesie ist das wirksamste Verfahren zur Schmerzlinderung unter der Geburt. Heute werden niedrig konzentrierte Lokalanästhetika mit einem Opioid kombiniert, etwa Ropivacain 0,1 % mit Sufentanil; so bleibt die Motorik weitgehend erhalten. Die Gabe als programmierter intermittierender Bolus verteilt sich besser als eine kontinuierliche Infusion. Eine kombinierte Spinal-Epiduralanalgesie wirkt schneller. Die Periduralanalgesie erhöht die Sectiorate nicht; ein früher Beginn ist erlaubt, sobald die Gebärende sie wünscht (Anim-Somuah 2018).

Ein liegender, gut wirkender Periduralkatheter hat einen zweiten Nutzen: Er lässt sich im Notfall zur Sectio aufspritzen und erspart oft die Allgemeinanästhesie. Ein schlecht wirkender Katheter wird deshalb früh ersetzt und nicht bis zur Sectio mitgeschleppt.

Alternativen und Grenzen

Ist ein neuraxiales Verfahren nicht möglich, kommt eine patientenkontrollierte Remifentanil-Analgesie in Frage. Sie verlangt eine Eins-zu-eins-Betreuung durch eine geschulte Person, kontinuierliche Pulsoxymetrie und CTG, bereitliegenden Sauerstoff, ein zwischen Anästhesie und Geburtshilfe abgestimmtes Konzept und die Aufklärung über den Off-Label-Use, weil Atemdepression und Apnoe auftreten können. Lachgas 50 % wirkt schwächer, ist aber einfach. Ab 70/nl ist ein neuraxiales Verfahren bei bekannter Ursache (Schwangerschaftsthrombozytopenie, Immunthrombozytopenie, hypertensive Erkrankung) und ohne weitere Gerinnungsstörung vertretbar; zwischen 50 und 70/nl wird individuell abgewogen, unter 50/nl ist ein Verzicht begründet (Bauer 2021). Bei Präeklampsie wird der Verlauf beachtet.

Die Dringlichkeit der Sectio bestimmt das Verfahren. Die Einteilung nach Lucas unterscheidet vier Kategorien. Für die Notsectio gilt in Deutschland eine Entschluss-Entwicklungs-Zeit von höchstens 20 Minuten; das verlangt eine eingespielte Organisation.

Spinalanästhesie

Die Spinalanästhesie ist das Standardverfahren für die geplante und die meisten dringlichen Sectiones. Vor dem Schnitt wird eine Ausbreitung bis etwa Th4 mit Kältereiz geprüft. Die Hypotonie nach Spinalanästhesie ist häufig und gefährdet Mutter und Kind. Die internationale Konsensusempfehlung rät zu einer prophylaktischen Phenylephrin-Infusion, begonnen mit 25 bis 50 µg/min, mit dem Ziel eines systolischen Drucks von mindestens 90 % des Ausgangswerts, dazu einer Flüssigkeitsgabe während der Punktion (Kinsella 2018). Nach der S1-Leitlinie 2026 beginnt die prophylaktische Vasopressorgabe mit der Spinalanlage; Noradrenalin und Phenylephrin sind als Bolus oder Infusion gleichermaßen geeignet, und die Anlage wird nicht durch eine Prähydratation mit fester Menge verzögert. Oxytocin wird nach der Entwicklung in kleinen, langsamen Bolusdosen und als Infusion gegeben, weil große Boli Hypotonie und Ischämie auslösen (Heesen 2019).

Allgemeinanästhesie

Die Allgemeinanästhesie ist angezeigt bei der Notsectio ohne liegenden Katheter, bei Kontraindikationen gegen neuraxiale Verfahren und nach der S1-Leitlinie 2026 auch bei psychosozialer Indikation, etwa massiver Angst oder Traumatisierung, und auf ausdrücklichen Wunsch der Schwangeren nach Aufklärung über die höheren Risiken. Sie folgt der schnellen Einleitung mit gründlicher Präoxygenierung, Oberkörperhochlage, Videolaryngoskop und vorbereitetem Rückfallplan. Die Leitlinie von OAA und DAS enthält eine Entscheidungstabelle, ob bei gescheiterter Intubation die Patientin aufgeweckt oder der Eingriff mit supraglottischem Atemweg fortgesetzt wird (Mushambi 2015). Awareness ist bei der Sectio in Allgemeinanästhesie häufiger als bei anderen Eingriffen; das Inhalationsanästhetikum wird nach der S1-Leitlinie 2026 bereits mit der Induktion zugeführt, und die Narkose wird auch nach der Entwicklung nicht zu flach geführt. Volatile Anästhetika relaxieren den Uterus; bei Atonie wird ihre Konzentration begrenzt.

Die peripartale Blutung ist eine der häufigsten Ursachen mütterlicher Todesfälle. Klassisch wird sie definiert als Blutverlust von mindestens 500 ml nach vaginaler Geburt oder 1 000 ml nach Sectio und wird regelhaft unterschätzt. WHO, FIGO und ICM stellen die Diagnose seit 2025 bereits bei gemessenen 300 ml mit auffälligem Vitalparameter oder ab 500 ml. Blutverlust wird deshalb gewogen oder gemessen, und der Schockindex aus Herzfrequenz geteilt durch systolischen Blutdruck zeigt früh, wie ernst es ist (Nathan 2015). Schwangere kompensieren lange; ein Blutdruckabfall ist ein spätes Zeichen.

Tranexamsäure 1 g i. v. wird innerhalb von drei Stunden gegeben und senkt die Sterblichkeit durch Verbluten (WOMAN 2017). Fibrinogen fällt bei der peripartalen Blutung früh; ein Wert unter 2 g/l sagt einen schweren Verlauf voraus (Charbit 2007) und wird rasch ersetzt, am besten gesteuert nach Viskoelastik. Parallel laufen Uterusmassage, Suche nach Verletzungen und Plazentaresten, Ballontamponade und, wenn nötig, operative Maßnahmen bis zur Hysterektomie. Das Vorgehen folgt der S2k-Leitlinie Peripartale Blutung von DGGG, OEGGG und SGGG; die Transfusion folgt der Lerneinheit Hämotherapie.

Gerinnung bei peripartaler Blutung

Die Hämostase am Termin ist prokoagulatorisch verschoben, und die Fibrinolyse ist unterdrückt. Diese Verschiebung ist eine Reserve, kein Schutz: Unter Blutung unterschreitet Fibrinogen als erster Faktor die hämostatisch kritische Schwelle, während die übrigen Faktoren meist erst nach drei bis vier Litern Blutverlust unter den Normbereich Nichtschwangerer fallen (Collins 2017). Werte im Referenzbereich Nichtschwangerer bedeuten am Termin deshalb bereits einen relativen Mangel; viskoelastische Befunde werden mit peripartalen Referenzbereichen gelesen (de Lange 2014).

Bei vorzeitiger Plazentalösung und Fruchtwasserembolie entsteht eine akute geburtshilfliche Koagulopathie: Überschießende Plasminbildung spaltet Fibrinogen und Faktor V schon früh, lange bevor eine Verdünnung eine Rolle spielt (de Lloyd 2023). Deshalb gilt bei nachgewiesener oder wahrscheinlicher Hyperfibrinolyse eine feste Reihenfolge: zuerst Tranexamsäure, dann Fibrinogen. Fibrinogen wird befundgesteuert ersetzt, sobald das Clauss-Fibrinogen unter etwa 2 g/l fällt oder der Fibrinkanal einen entsprechenden Wert zeigt, beim TEG 6s eine CFF A10 von höchstens 17 mm (Roberts 2021). Eine vorsorgliche Gabe oberhalb dieser Schwelle ist nicht belegt: In der randomisierten OBS2-Studie senkte Fibrinogenkonzentrat bei einem FIBTEM A5 bis 15 mm weder Transfusionsbedarf noch Blutverlust (Collins 2017). Den größten Effekt hatten bislang Strukturen: Das walisische Versorgungsbündel mit Risikoerfassung, gemessenem Blutverlust, früher Eskalation und viskoelastisch gesteuerter Fibrinogengabe senkte die Rate massiver Blutungen (Bell 2021), und in der E-MOTIVE-Studie senkten objektive Blutverlustmessung und ein Maßnahmenbündel innerhalb von 15 Minuten den kombinierten Endpunkt aus schwerer Blutung, Laparotomie und Tod (Gallos 2023). Die WHO hat beides 2025 in ihre Leitlinie übernommen. Wie der TEG 6s gelesen wird, zeigt die Lektion TEG 6s der Lerneinheit Gerinnung mit einer Kasuistik zur Defibrinierung.

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen sind in der Lerneinheit Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom ausführlich dargestellt. Für die Anästhesie sind vier Punkte entscheidend.

Einige seltene Notfälle muss jede Anästhesistin im Kreißsaal sofort erkennen.

Kreislaufstillstand der Schwangeren

Reanimiert wird wie sonst auch, zusätzlich mit manueller Linksverlagerung des Uterus. Ab etwa der 20. Woche wird die Notfallhysterotomie mit Beginn des Kreislaufstillstands vorbereitet und so früh wie möglich am Ort der Reanimation durchgeführt, wenn nicht rasch ein Spontankreislauf gelingt; die frühere Faustregel mit Schnitt nach vier und Entwicklung nach fünf Minuten ist eine Obergrenze, keine Wartezeit. Die Entbindung verbessert vor allem die Chancen der Mutter (ERC 2025). Ursachen umfassen Blutung, Lungenembolie, Fruchtwasserembolie, Toxizität von Lokalanästhetika, hohe Spinalanästhesie und Magnesiumüberdosierung.

Fruchtwasserembolie

Plötzliche Hypoxämie, Kreislaufzusammenbruch und eine schwere Verbrauchskoagulopathie unter der Geburt oder kurz danach sprechen für eine Fruchtwasserembolie. Die Behandlung ist unterstützend: Atemweg und Beatmung, Kreislauf mit Vasopressoren und Inotropika, frühe aggressive Gerinnungstherapie, gegebenenfalls Entbindung und extrakorporale Verfahren.

Operationen in der Schwangerschaft und Stillen

Dringliche Eingriffe werden nicht verschoben; elektive Eingriffe werden auf die Zeit nach der Entbindung verschoben, nicht dringliche, aber notwendige Eingriffe möglichst in das zweite Trimenon gelegt (ACOG 2019). Hypoxämie, Hypotonie und Hyperventilation schaden dem Kind mehr als die Anästhetika in üblichen Dosen. Ab der 20. Woche Linksverlagerung, Aspirationsschutz und Absprache mit der Geburtshilfe über fetales Monitoring. Stillende können nach einer Narkose in der Regel stillen, sobald sie wach sind; die übergehenden Mengen der gebräuchlichen Anästhetika sind gering (Mitchell 2020).

Merksätze

• Ab der 20. Woche nie flach auf dem Rücken: Uterus nach links.
• Schwangere entsättigen schnell: gründlich präoxygenieren.
• Ein gut wirkender Periduralkatheter ist die beste Vorbereitung auf die Notsectio.
• Vasopressor prophylaktisch ab Spinalanlage, Oxytocin 3 bis 5 IE langsam.
• Schockindex ab 0,9 ernst nehmen; Tranexamsäure früh, Fibrinogen unter 2 g/l ersetzen.
• Kein Methylergometrin bei Präeklampsie.
• Reanimation: Uterus nach links, Notfallhysterotomie sofort vorbereiten und so früh wie möglich am Ort durchführen.

Aufgaben