Kinderanästhesie, Praktisches Vorgehen

Hämodynamik, Hypotonie und Volumen

Die Hypotonie ist eine der häufigsten Komplikationen der Kindernarkose, und sie wird oft zu spät bemerkt, weil Kinder lange kompensieren. Wer altersgerechte Grenzen kennt, früh misst und strukturiert behandelt, schützt vor allem das Gehirn.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie beruht auf den Kohortenstudien APRICOT und NECTARINE, den Leitlinien des European Resuscitation Council 2025 (Paediatric Life Support), deutschsprachigen Übersichten zum Blutdruckmanagement bei Kindern (2024) und Lehrbüchern der Kinderanästhesie (Recherchestand September 2026). Dosierungen sind Richtwerte; maßgeblich sind Fachinformation und Leitlinien.

Leitlinienstatus, Registerstand 18.09.2026

001-032 Perioperative Infusionstherapie bei Kindern (S1, Stand 06/2021, gültig bis 10.06.2026): Gültigkeit abgelaufen
040-016 Intravenöse Infusionstherapie bei akut kranken Kindern jenseits der Neugeborenenperiode (S2k, Stand 11/2022, gültig bis 14.11.2027): gültig

Abgelaufene Leitlinien bleiben der letzte konsentierte Stand; Aussagen dieser Lerneinheit, die sich darauf stützen, vor der Anwendung mit neueren Studien und der Nachfolgefassung abgleichen. Aktueller Stand: Leitlinienregister.

Lernziele

Altersabhängige Untergrenzen des mittleren arteriellen Drucks nennen und anwenden.
Zeichen einer eingeschränkten Gewebeperfusion erkennen.
Eine intraoperative Hypotonie nach einem festen Algorithmus behandeln.
Bolusdosen und Laufraten von Vasoaktiva sicher berechnen.

Zu dieser Lerneinheit

Vier Lektionen mit MAD-Grenzrechner, Bolusrechner, Laufratenrechner und Infusions- und Blutverlustrechner, eine Fallsimulation in vier Schritten, Aufgabenblock, Abschlussquiz und Nachschlagen.
Zwei eigene Abbildungen: Untergrenzen des MAD nach Alter und Hypotonie-Algorithmus.
Verwandt: Monitoring, Sicherheitskonzepte (10 N), Herzzeitvolumen.

Lektion 1

Häufig, relevant, nicht einheitlich definiert

In den europäischen Kohortenstudien APRICOT (31 127 Narkosen bei Kindern bis 15 Jahre) und NECTARINE (5 609 Narkosen bei Neugeborenen und Säuglingen) gehörten kardiovaskuläre Ereignisse, meist Hypotonien, zu den häufigsten kritischen Ereignissen. Typische Auslöser sind Einleitungshypnotika und Volumenmangel, seltener eine nicht rechtzeitig reduzierte Konzentration des Inhalationsanästhetikums nach der Einleitung. Eine Fallserie von sechs Säuglingen mit postoperativer Enzephalopathie (McCann 2014) hat die Aufmerksamkeit für Blutdruck, CO₂ und Hämoglobin während der Narkose geschärft; ein ursächlicher Beweis steht aus.

Messen

Das Kreislaufmonitoring beim Kind ist einfach, verlangt aber Augenmaß. Gemessen wird oszillometrisch alle drei bis fünf Minuten, dazu kommen Herzfrequenz und Sättigung; bei Risikokindern ergänzt die zerebrale Nahinfrarotspektroskopie das Bild, weil sie Veränderungen der Hirnoxygenierung früher anzeigt als der Blutdruck. Ein Ausgangswert vor der Einleitung ist wertvoll, kann ein ängstliches Kind aber zusätzlich belasten; ein praktikabler Kompromiss ist die erste Messung unmittelbar nach dem Einschlafen. Als Zielgröße eignet sich der mittlere arterielle Druck am besten, weil er weniger von der Manschettengröße und von Artefakten abhängt als der systolische Wert und den Perfusionsdruck der Organe besser abbildet.

Grenzen

Eine einheitliche Definition gibt es nicht. Verwendet werden ein relativer Abfall (zum Beispiel mehr als 20 % vom Ausgangswert) und absolute Grenzen. Pragmatisch ist die 40/50/60-Regel für den MAD: Neugeborene und Säuglinge über 40, Klein- und Vorschulkinder über 50, Schulkinder über 60 mmHg. Die ERC-Leitlinien 2025 nennen die 5. Perzentile des Blutdrucks als Mindestziel; die Werte der Regel liegen teils knapp darunter.

Abbildung 1: Untergrenzen des MAD nach Alter: 5. Perzentile und 40/50/60-Regel. Eigene Darstellung nach ERC 2025 (Tabelle der Normwerte)

Zeichen eingeschränkter Perfusion

Eine Minderperfusion erkennt man beim Kind an mehreren Zeichen, die zusammen gelesen werden. Die Rekapillarisierungszeit über zwei Sekunden, geprüft nach fünf Sekunden Druck auf Sternum oder Stirn, ist das einfachste; Blässe, Marmorierung und kühle Haut kommen hinzu, können aber auch durch eine kalte Umgebung entstehen. Ein Abfall des Perfusionsindex sowie eine atemsynchron schwankende oder flache Plethysmographiekurve am Pulsoxymeter weisen auf einen Volumenmangel hin. Ein Abfall des endtidalen CO₂ bei unveränderter Beatmung zeigt ein sinkendes Herzzeitvolumen an, weil weniger Blut durch die Lunge fließt. Und im Verlauf sprechen weniger Urin, steigendes Laktat und eine sinkende zerebrale Sättigung für eine anhaltende Minderperfusion.

MAD-Grenzrechner

Alter, Ausgangswert und aktuellen MAD einstellen.

Alter (Jahre)

Ausgangswert MAD (mmHg)

Aktueller MAD (mmHg)

5. PerzentilemmHg

40/50/60-RegelmmHg

Abfall% vom Ausgangswert

Bewertung

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Hypotonie-Algorithmus und Physiologie

Abbildung 2: Behandlung der intraoperativen Hypotonie. Eigene Darstellung

Erkennen: MAD-Abfall über 20 % oder unter die Altersgrenze, oder Zeichen der Minderperfusion.
Narkose prüfen: Anästhetikum reduzieren, wenn die Narkose zu tief ist.
Ursache behandeln: bei Zeichen des Volumenmangels balancierte Vollelektrolytlösung 10 ml/kg als Bolus und neu beurteilen; sonst vasoaktiver Bolus; bei schwerer Bradykardie die Ursache behandeln, meist eine Hypoxie.
Erfolg prüfen: nur vorübergehend oder kein Erfolg: Vasoaktivum als Dauerinfusion und seltenere Ursachen suchen (Pneumothorax, Anaphylaxie, Sepsis, Nebenniereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, bei Laparoskopie hoher Insufflationsdruck); Hilfe holen.
Wenn der MAD trotz Maßnahmen plötzlich unter die 5. Perzentile fällt oder das endtidale CO₂ abrupt sinkt: nach ERC 2025 sofort mit Reanimationsmaßnahmen einschließlich Thoraxkompressionen beginnen.

Physiologie BoxHZV = Schlagvolumen × Herzfrequenz = (MAD − ZVD) / SVR. Das Schlagvolumen ist bei Säuglingen und Kleinkindern wenig steigerbar; das Herzzeitvolumen hängt deshalb stark von der Herzfrequenz ab. Bradykardie senkt das HZV rasch; bei Kindern ist zuerst an Hypoxie zu denken, daneben an rasch injizierte Opioide, vagale Reflexe (okulokardial), Hypothermie, Hirndruck oder Succinylcholin. Tachykardie ist meist kompensatorisch (Angst, Schmerz, Fieber, Volumenmangel, Vasodilatation). Kinder kompensieren Volumenverluste lange über Tachykardie und Vasokonstriktion; fällt dann der Blutdruck, ist die Dekompensation bereits da. In Narkose ist diese Kompensation eingeschränkt.

Evidence BoxOb relative oder absolute Grenzen schädliche Hypotonien besser erkennen und welche Dauer und Tiefe dem Kind schadet, ist nicht geklärt. Die 40/50/60-Regel ist eine Merkhilfe, keine validierte Behandlungsgrenze. Die Werte der 5. Perzentile sind vor der Freigabe gegen die Normwerttabelle der ERC-Leitlinien 2025 geprüft zu halten.

Übung 2.1

Übung 2.2

Übung 2.3, Rechenaufgabe

Ein Kind wiegt 18 kg; der Ausgangs-MAD war 70 mmHg, jetzt 52 mmHg. Wie groß ist der Abfall in Prozent (ganze Zahl), und wie viele Milliliter umfasst ein Volumenbolus von 10 ml/kg?

Abfall (%)

Bolus (ml)

Lektion 3

Vasoaktiva: Bolus und Dauerinfusion

Nach den ERC-Leitlinien 2025 ist Noradrenalin der Vasopressor der ersten Wahl und Adrenalin das Inotropikum der ersten Wahl; titriert wird nach klinischen Zeichen, nicht allein nach dem Blutdruck. In der Standard-Kinderanästhesie sind Dauerinfusionen selten; Dosen über 0,2 µg/kg/min kommen dort kaum vor.

Tabelle 1: Richtdosen häufig verwendeter Vasoaktiva in der Kinderanästhesie (nach Lehrbuch und Übersichten)
Substanz	Bolus	Dauerinfusion	Hinweis
Noradrenalin	0,25 bis 0,5 (bis 1) µg/kg	0,05 bis 0,15 (bis 0,5) µg/kg/min	Vasopressor der ersten Wahl
Adrenalin	0,5 bis 1 (bis 2) µg/kg	0,05 bis 0,15 (bis 0,5) µg/kg/min	Inotropikum; Reanimationsdosis 10 µg/kg ist etwas anderes
Ephedrin	0,1 bis 0,3 mg/kg	nicht üblich	bei jungen Säuglingen höhere Dosen bis 1 mg/kg beschrieben
Cafedrin/Theodrenalin	0,1 ml/kg einer 1:10 verdünnten Lösung	nicht üblich	bei Kindern nicht zugelassen (Off-Label)

Die Laufrate im Kopf

Bei einer Lösung mit 20 µg/ml (1 mg auf 50 ml) gilt für 0,1 µg/kg/min: Laufrate (ml/h) = 0,1 × Gewicht × 60 / 20 = 0,3 × Gewicht. Die Faustregel „Gewicht durch 3“ ist eine Näherung und überschätzt um etwa 11 %; im Rechner wird der exakte Wert angezeigt.

Bolusrechner

Substanz wählen, Gewicht und Dosis einstellen. Verdünnungen sind Beispiele.

Gewicht (kg)

Dosis

Volumen

Hinweis

Laufratenrechner Dauerinfusion

Gewicht, Dosis und Konzentration einstellen.

Konzentration

Gewicht (kg)

Dosis (µg/kg/min)

Laufrateml/h

Faustregel (20 µg/ml, 0,1)ml/h, Gewicht / 3

Hinweis

Übung 3.1

Übung 3.2, Rechenaufgabe

Kind 12 kg, Noradrenalin-Bolus 0,5 µg/kg aus einer Verdünnung mit 10 µg/ml. Wie viele Mikrogramm und Milliliter?

Noradrenalin (µg)

Volumen (ml)

Übung 3.3, Rechenaufgabe

Kind 15 kg, Noradrenalin 0,1 µg/kg/min, Lösung 20 µg/ml. Welche Laufrate ergibt sich exakt, und welche nach der Faustregel?

Exakt (ml/h)

Faustregel (ml/h)

Lektion 4

Perioperative Infusionstherapie

Grundlage ist die S1-Leitlinie „Perioperative Infusionstherapie bei Kindern“ (AWMF 001-032, Stand 06/2021, gültig bis 06/2026, Aktualisierung ausstehend). Unterschätzte Volumenverluste gehören zu den häufigsten Ursachen perioperativer Kreislaufstillstände bei Kindern; hypotone Lösungen verursachen gefährliche Hyponatriämien.

Tabelle 2: Stufen der Infusionstherapie
Stufe	Vorgehen
Grundinfusion	isotone balancierte Vollelektrolytlösung mit 1 bis 2,5 % Glukose; Start 10 ml/kg/h in der ersten Stunde, danach nach Bedarf reduzieren
Flüssigkeitstherapie	zusätzliche balancierte Lösung ohne Glukose, 10 (bis 20) ml/kg, dann neu beurteilen
Volumentherapie	Kolloid (Albumin oder Gelatine) 5 bis 10 ml/kg, wenn Kristalloide nicht ausreichen; kein HES bei Kindern
Transfusion	Erythrozyten, Plasma oder Thrombozyten je etwa 10 ml/kg nach Indikation

Keine Grundinfusion oder eine ohne Glukose genügt oft bei Kindern über 1 Monat mit kurzen Nüchternzeiten, ausreichendem Trinken und kurzen Eingriffen mit geringem Gewebetrauma. Die Holliday-Segar-Regel (4-2-1) beschreibt den Erhaltungsbedarf in ml pro Stunde; intraoperativ wird sie nur mit isotonen Lösungen angewendet.

Messfehler BoxDie 4-2-1-Regel ergibt Milliliter pro Stunde, nicht pro Kilogramm und Stunde: 22 kg ergeben 40 + 20 + 2 = 62 ml/h. Wer 62 ml/kg/h liest, infundiert das 22-Fache.

Infusions- und Blutverlustrechner

Gewicht (kg)

Hb Ausgang (g/dl)

Hb tolerierbar (g/dl)

Erhaltung 4-2-1ml/h

Start intraoperativml/h (10 ml/kg/h, erste Stunde)

Tolerierbarer Blutverlustml (Blutvolumen 75 ml/kg)

Blutverlust nach der Näherung Blutvolumen × (Hb Ausgang − Hb tolerierbar) / Hb Ausgang; die Transfusionsentscheidung folgt der Klinik.

Übung 4.1

Übung 4.2, Rechenaufgabe

Kind 22 kg. Wie hoch ist der Erhaltungsbedarf nach 4-2-1 in ml/h, und welche Startrate ergibt 10 ml/kg/h?

4-2-1 (ml/h)

Start (ml/h)

Lektion 5

Fallsimulation: Jonas, 2 Jahre, Laparoskopie

Ausgangslage

Jonas, 2 Jahre, 12 kg, laparoskopische Orchidopexie. Letzte klare Flüssigkeit vor 5 Stunden, weil die Operation sich verschoben hat. MAD nach dem Einschlafen 62 mmHg. Nach Propofol-Einleitung, Anlage des Kapnoperitoneums und Sevofluran 1,3 MAC misst der Monitor einen MAD von 38 mmHg, Herzfrequenz 125/min, Rekapillarisierung 3 s.

Schritt 1: Einordnen

Schritt 2: Erste Maßnahmen

Schritt 3: MAD nur 44 mmHg

Schritt 4: Wirkung nur vorübergehend

Lektion 6

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

Blutdruck erst messen, wenn der Eingriff läuft.
Sevofluran nach der Einleitung nicht reduzieren.
Bradykardie mit Volumen oder Vasopressoren behandeln statt mit Sauerstoff.
Laufraten mit der Faustregel berechnen, ohne die Konzentration zu prüfen.
Reanimationsdosis und Hypotoniebolus von Adrenalin verwechseln.

Merksätze

MAD-Untergrenzen: 40/50/60, besser die 5. Perzentile.
Messung alle 3 bis 5 Minuten, erste Messung spätestens nach dem Einschlafen.
Hypotonie: Narkosetiefe, Volumen 10 ml/kg, Vasopressor, Ursache suchen.
Noradrenalin Vasopressor, Adrenalin Inotropikum der ersten Wahl.
0,1 µg/kg/min bei 20 µg/ml ergibt 0,3 ml/h je kg.
Grundinfusion isoton mit 1 bis 2,5 % Glukose, Start 10 ml/kg/h; 4-2-1 ergibt ml pro Stunde.

Fälle

Aufgabe 1: Der Säugling mit Bradykardie

Gegeben:
Säugling, 4 Monate, Maskennarkose; Herzfrequenz fällt auf 70/min, MAD 35 mmHg, SpO₂ 82 %.

Frage:
Was ist die erste Maßnahme?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Oxygenierung: Atemweg öffnen, 100 % Sauerstoff, wirksam beatmen. Die Hypotonie folgt der hypoxischen Bradykardie. Bleibt die Herzfrequenz trotz guter Oxygenierung unter 60/min mit Minderperfusion, nach ERC mit Thoraxkompressionen beginnen.

Aufgabe 2: Die Spritze

Gegeben:
Kind 25 kg. Die Pumpe läuft mit Noradrenalin 5 mg auf 50 ml bei 8 ml/h.

Frage:
Welche Dosis in µg/kg/min erhält das Kind?

Eigener Lösungsweg

Lösung

5 mg auf 50 ml = 100 µg/ml. 8 ml/h × 100 µg/ml = 800 µg/h = 13,3 µg/min; geteilt durch 25 kg = 0,53 µg/kg/min. Das ist eine sehr hohe Dosis: Verordnung und Spritze prüfen; vermutlich war eine Konzentration von 20 µg/ml gemeint.

Aufgabe 3: Die ruhige Hypotonie

Gegeben:
Schulkind, 9 Jahre, 30 kg, Extremitäteneingriff, MAD nach Einleitung 55 mmHg (Ausgangswert 75), Rekapillarisierung 1 s, Herzfrequenz 80/min, endtidales CO₂ stabil.

Frage:
Behandeln oder nicht?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Abfall 27 % und MAD unter der 60er-Grenze der Regel, und genau auf der 5. Perzentile dieses Alters (55 mmHg). Perfusion klinisch gut. Zuerst Narkosetiefe prüfen und reduzieren; bleibt der MAD niedrig oder sinkt weiter, Volumen oder niedrig dosierten Vasopressor geben. Behandeln, bevor es schlechter wird, ist bei Kindern sinnvoll.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 10 Minuten

Abschlussquiz

Zwölf Fragen, davon drei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
MAD	mittlerer arterieller Druck
5. Perzentile	Wert, unter dem nur 5 % gesunder Kinder gleichen Alters liegen
Perfusionsindex	Verhältnis von pulsatilem zu nicht pulsatilem Signal der Pulsoxymetrie
NIRS	Nahinfrarotspektroskopie zur Messung der regionalen Sauerstoffsättigung, zum Beispiel zerebral

Literatur

Habre W, Disma N, Virag K, et al. Incidence of severe critical events in paediatric anaesthesia (APRICOT). Lancet Respir Med 2017;5:412–425.
Disma N, Veyckemans F, Virag K, et al. Morbidity and mortality after anaesthesia in early life (NECTARINE). Br J Anaesth 2021;126:1157–1172.
McCann ME, et al. Infantile postoperative encephalopathy: perioperative factors as a cause for concern. Pediatrics 2014;133:e751–e757.
European Resuscitation Council. Guidelines 2025: Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.
Röher K, Saugel B. Intraoperatives Blutdruckmanagement in der Kinderanästhesiologie. Anaesthesiologie 2024;73:721–723.
Bratke S, et al. Intraoperative Hypotonie beim Kind: Messung und Therapie. Anaesthesiologie 2024.
Sümpelmann R, et al. S1-Leitlinie Perioperative Infusionstherapie bei Kindern. AWMF 001-032, Stand 06/2021.
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823–832.
Jöhr M. Kinderanästhesie. 10. Auflage. München: Elsevier 2023.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.