Vorlesung Kinder und Schwangere im Rettungsdienst

Diese Lerneinheit führt den Inhalt des Vortrags als zusammenhängenden Text aus, ergänzt um Hintergrund und die aktuelle Evidenz. Wo die Folien fachlich zu korrigieren waren, ist der Text richtiggestellt. Der Text der Folien im Wortlaut folgt im letzten Abschnitt.

Passende Inhalte im E-Learning: Versorgung und Reanimation des Neugeborenen, Online-Tutorial Kinderanästhesie.

Eine vaginale Blutung in der zweiten Schwangerschaftshälfte ist für den Rettungsdienst immer ein Notfall, weil hinter einer scheinbar geringen Blutung ein erheblicher Blutverlust stecken kann. Zwei Ursachen bestimmen das Vorgehen. Bei der Placenta praevia liegt der Mutterkuchen vor dem inneren Muttermund; die Blutung ist typischerweise hellrot, schmerzlos und tritt oft plötzlich auf. Bei der vorzeitigen Plazentalösung löst sich die Plazenta von der Gebärmutterwand; typisch sind Schmerzen, ein anhaltend harter, druckschmerzhafter Uterus und ein Schockzustand, der nicht zur sichtbaren Blutung passt, weil sich das Blut hinter der Plazenta sammeln kann. Beide Bilder können ineinander übergehen, und die Unterscheidung gelingt präklinisch nicht sicher.

Wichtiger als die Diagnose ist deshalb die Einschätzung des Zustands: Ist die Schwangere hämodynamisch stabil oder instabil? Wie groß ist der Blutabgang? Bestehen Schmerzen, ist der Bauch bretthart? Sind Wehen oder Kindsbewegungen zu bemerken? Das Vorgehen folgt daraus unmittelbar: Basismonitoring mit Blutdruck, EKG und Pulsoxymetrie; ein oder besser mehrere großlumige venöse Zugänge, notfalls intraossär; Volumentherapie und Kreislaufstabilisierung; Sauerstoffgabe bei Hypoxämie; Lagerung mit Linksseitenneigung; und vor allem die telefonische Voranmeldung und der sofortige Transport in die nächstgelegene Geburtsklinik, bei instabiler Patientin mit Sonderrechten. Eine vaginale Untersuchung oder Manipulation unterbleibt präklinisch, weil sie bei Placenta praevia eine massive Blutung auslösen kann. Bei Rhesus-negativen Schwangeren ist nach jeder Blutung an die Gabe von Anti-D-Immunglobulin in der Klinik zu denken.

Hypertensive Erkrankungen betreffen 6 bis 8 % aller Schwangerschaften und haben einen Anteil von 20 bis 25 % an der perinatalen Sterblichkeit; in Europa stehen sie an erster Stelle der mütterlichen Todesursachen. Auf Präeklampsie und Eklampsie entfallen 10 bis 15 % aller mütterlichen Todesfälle, weltweit mindestens 70 000 im Jahr, und etwa 90 % dieser Todesfälle gelten als potenziell vermeidbar, weil rechtzeitiges Erkennen und Behandeln den Verlauf verändert.

Die Definitionen

Eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie ist ein neu aufgetretener Blutdruck von 140/90 mmHg oder mehr ab der 20. Schwangerschaftswoche. Eine Präeklampsie liegt vor, wenn zu dieser Hypertonie eine Proteinurie oder eine neu aufgetretene Beteiligung eines Organsystems tritt, etwa der Niere mit Kreatininanstieg, der Leber mit Transaminasenanstieg und Oberbauchschmerz, der Gerinnung mit Thrombozytenabfall oder Hämolyse, des Nervensystems mit Sehstörungen, Kopfschmerz oder Krampfanfall oder der Plazenta mit fetaler Wachstumsrestriktion. Die Eklampsie ist ein tonisch-klonischer Krampfanfall bei Präeklampsie ohne andere Erklärung. Das HELLP-Syndrom ist durch Hämolyse mit Hämoglobinabfall, erhöhte Leberwerte und erniedrigte Thrombozyten gekennzeichnet; es kann auch ohne ausgeprägte Hypertonie auftreten und beginnt oft mit rechtsseitigem Oberbauchschmerz.

Warnzeichen und Vorgehen

Unruhe, Schwindel, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Augenflimmern und rechtsseitige Oberbauchschmerzen bei einer Schwangeren sind ein akuter geburtshilflicher Notfall; sie kündigen Krampfanfall, Lungenödem, Leberruptur oder Hirnblutung an. Präklinisch steht die Stressabschirmung an erster Stelle: ruhige, reizarme Umgebung, keine hektischen Manipulationen. Der Blutdruck wird vorsichtig gesenkt, in Deutschland meist mit Urapidil intravenös; Ziel ist ein Bereich um etwa 140 bis 150 zu 90 bis 100 mmHg, denn ein zu rascher oder zu tiefer Abfall vermindert die Durchblutung der Plazenta. Bei einem eklamptischen Krampfanfall ist Magnesiumsulfat das Mittel der Wahl, 4 bis 6 g über 15 bis 20 Minuten intravenös, anschließend als Dauerinfusion; die MAGPIE-Studie hat gezeigt, dass Magnesium das Risiko einer Eklampsie etwa halbiert, und im direkten Vergleich war es Diazepam und Phenytoin bei der Verhinderung erneuter Anfälle überlegen. Erst bei persistierendem Krampfanfall werden zusätzlich Benzodiazepine gegeben. Unter Magnesium werden Atmung, Bewusstsein und Patellarsehnenreflex überwacht, weil ein Verlust des Reflexes eine Überdosierung anzeigt; Antidot ist Calcium. Es folgt der rasche Transport in eine Geburtsklinik oder ein Perinatalzentrum, innerklinisch die eilige Entbindung, gegebenenfalls als Notsectio, die Aufnahme auf die Intensivstation und die engmaschige Kontrolle von Vital- und Laborwerten. Die einzige kausale Therapie ist die Entbindung.

Bei jeder Notfallpatientin im gebärfähigen Alter ist an eine Schwangerschaft zu denken; in der Klinik gehört ein Schwangerschaftstest zur Erstdiagnostik. Bei schwerem Trauma ist eine direkte Verletzung des Uterus selten, weil Fruchtwasser und Uteruswand das Kind gut schützen; häufiger stirbt der Fetus intrauterin, und die mütterliche Sterblichkeit wird vom Blutverlust bestimmt. Das stumpfe Bauchtrauma, etwa durch den Sicherheitsgurt beim Verkehrsunfall, kann durch Scherkräfte eine vorzeitige Plazentalösung auslösen, und zwar nicht nur sofort, sondern verzögert bis etwa 48 Stunden später. Deshalb werden Mutter und Kind nach jedem relevanten Bauchtrauma stationär überwacht, mit Kardiotokographie über mehrere Stunden.

Häufig setzen nach einem Trauma vorzeitige Wehen ein, die meist spontan sistieren; andernfalls besteht die Indikation zur Notfalltokolyse. Ein Trauma kann außerdem eine fetomaternale Transfusion auslösen, weshalb bei rhesusnegativen Müttern Anti-D-Immunglobulin gegeben wird, möglichst innerhalb von 72 Stunden. Der Grundsatz für die gesamte Versorgung lautet: Das Leben der Mutter steht an erster Stelle. Alle Maßnahmen, die auch bei Nichtschwangeren nötig wären, sind angezeigt, einschließlich Computertomographie und Röntgendiagnostik, wenn sie der Diagnose dienen; die Strahlendosis der üblichen Untersuchungen liegt weit unter der Schwelle für Fehlbildungen. Nur wenn gleichwertige Alternativen bestehen, wird das Verfahren gewählt, das den Fetus weniger belastet. Ab etwa der 20. Schwangerschaftswoche wird zusätzlich die Kompression der unteren Hohlvene durch Linksseitenlage oder manuelle Verlagerung des Uterus verhindert.

Die Reanimation einer Schwangeren folgt im Kern dem Algorithmus für Erwachsene, mit denselben Frequenzen, derselben Drucktiefe und derselben Medikation. Drei Besonderheiten kommen hinzu. Erstens muss die Kompression der unteren Hohlvene beseitigt werden: Ab etwa der 20. Schwangerschaftswoche wird der Uterus während der Reanimation manuell nach links verlagert; eine Kippung des ganzen Körpers verschlechtert die Qualität der Thoraxkompressionen und ist deshalb zweite Wahl. Zweitens wird ein venöser Zugang oberhalb des Zwerchfells gelegt, weil der Rückfluss aus den Beinvenen behindert ist, und Volumen gegeben, um die Vorlast zu erhöhen. Drittens werden die reversiblen Ursachen gesucht und behandelt, neben den allgemeinen Ursachen besonders die geburtshilflichen: Blutung, Lungenembolie, Fruchtwasserembolie, Eklampsie, Intoxikation mit Magnesium oder Lokalanästhetika und der Spannungspneumothorax nach Trauma.

Die wichtigste Entscheidung ist die perimortale, in den Leitlinien „resuscitative hysterotomy“ genannte Sectio. Bleibt der Spontankreislauf trotz suffizienter Reanimation aus, wird nach vier Minuten die Entscheidung getroffen, und die Entbindung soll innerhalb von fünf Minuten nach Kreislaufstillstand erfolgen. Sie dient zunächst der Mutter: Die Entleerung des Uterus beseitigt die Kompression der Hohlvene, verbessert den venösen Rückstrom und erhöht die Chance auf einen Spontankreislauf erheblich; das Überleben des Kindes ist der zweite Gewinn. Die Sectio erfolgt am Ort der Reanimation, ohne Transport und ohne Vorbereitung im Sinne einer geplanten Operation, und die Reanimation läuft währenddessen weiter.

Der Mutterpass beantwortet in wenigen Sekunden die Fragen, die für die Versorgung entscheidend sind: errechneter Geburtstermin und aktuelle Schwangerschaftswoche, vorausgegangene Schwangerschaften und Geburten, Mehrlingsschwangerschaft, bisherige Komplikationen, Lage- und Plazentaanomalien wie eine Placenta praevia, Vorerkrankungen, Medikamente und Allergien. Ein Blick in den Mutterpass gehört deshalb zu jedem Einsatz bei einer Schwangeren, und der Pass wird in die Klinik mitgenommen.

Für die präklinische Versorgung gelten wenige Grundsätze. Das Basismonitoring umfasst Blutdruck, EKG und Pulsoxymetrie. Ein venöser Zugang wird großzügig gelegt, bei Blutung oder Schock mindestens zwei großlumige Zugänge mit Volumentherapie. Die Oxygenierung der Mutter ist zugleich die beste Therapie für das Kind, denn der Fetus hat keine eigene Reserve. Eine ausreichende Analgesie senkt den Stress der Mutter, vermindert die Katecholaminausschüttung und verbessert dadurch die Durchblutung der Plazenta; Schmerzen sind also nicht nur unangenehm, sondern schädlich. Und ab etwa der 20. Woche wird eine Linksseitenlage von etwa 30 Grad eingenommen, um das Kompressionssyndrom der unteren Hohlvene zu vermeiden, das sich durch Blutdruckabfall, Übelkeit und Blässe in Rückenlage zeigt. Je nach Situation kommen die Wehenhemmung und geburtshilfliche Maßnahmen hinzu.

Die erste Frage vor Ort lautet, ob die Geburt noch aufzuhalten ist oder nicht. Für eine unmittelbar bevorstehende Geburt sprechen Presswehen im Abstand von wenigen Minuten, ein sichtbarer kindlicher Kopf in der Vulva und der starke Drang der Mutter zu pressen. Dann wird vor Ort entbunden; ein Transport im Pressstadium gefährdet Mutter und Kind. Andernfalls wird unter fortlaufender Beobachtung zügig in die Geburtsklinik transportiert.

Die Präsentation gliedert die Geburt im Rettungsdienst in zehn Schritte:

1. Anamnese, mit Mutterpass, Schwangerschaftswoche und bisherigem Verlauf.
2. Geburtsfortschritt einschätzen, vor allem Wehenfrequenz und Pressdrang.
3. Lagerung der Patientin, meist halbsitzend mit angezogenen Beinen.
4. Geburtsfortschritt beobachten, ohne einzugreifen; die Geburt ist ein natürlicher Vorgang.
5. Geburtsvorbereitende Maßnahmen: warme Tücher, Klemmen, Schere, Absaugung und Wärmeerhalt für das Kind.
6. Geburt des führenden Kindsteils mit Dammschutz; der Kopf wird langsam und kontrolliert geboren.
7. Geburt des kindlichen Körpers entlang der Führungslinie des kleinen Beckens.
8. Erstversorgung des Neugeborenen: abtrocknen, warm halten, stimulieren, abnabeln.
9. Leitung der Nachgeburtsperiode; die Plazenta wird nicht gezogen.
10. Transport von Mutter, Kind und Plazenta in die Klinik.

Zum Abnabeln hat sich die Empfehlung geändert: Beim vitalen Neugeborenen wird die Nabelschnur nach heutiger Leitlinienempfehlung erst nach mindestens einer Minute abgeklemmt, weil die verzögerte Abnabelung die Eisenreserven verbessert und bei Frühgeborenen die Kreislaufstabilität erhöht. Muss das Kind sofort versorgt werden, wird zügig abgenabelt. Ein Nabelschnurrest von etwa 20 cm erleichtert der Klinik das spätere Legen eines Nabelvenenkatheters.

Die wichtigste Maßnahme beim Neugeborenen ist der Wärmeschutz. Ein nasses Neugeborenes kühlt in wenigen Minuten aus, und Auskühlung führt in einen Teufelskreis aus anaerober Glykolyse, Laktatazidose, pulmonaler Vasokonstriktion und klinisch bedeutsamer Atemdepression. Die häufigste vermeidbare Gefahr für das Neugeborene ist deshalb der Wärmeverlust. Das Kind wird sofort in warme, trockene Tücher gelegt, abgetrocknet, das nasse Tuch entfernt, der Kopf bedeckt, und der Raum oder der Rettungswagen wird aufgeheizt; Zieltemperatur ist eine rektale oder axilläre Temperatur von 36,5 bis 37,5 °C. Das Abtrocknen ist zugleich die erste Stimulation.

Die meisten Neugeborenen brauchen keine weitere Therapie: Sie atmen, schreien und haben einen guten Tonus. Beurteilt werden Atmung, Herzfrequenz und Muskeltonus, ergänzt durch den Apgar-Score nach einer, fünf und zehn Minuten. Liegt die Herzfrequenz unter 100 pro Minute oder ist die Eigenatmung unzureichend, folgt das Vorgehen der Leitlinie zur Versorgung und Reanimation des Neugeborenen:

1. Atemwege öffnen: Kopf in Neutralposition, nicht überstrecken, Unterkiefer anheben.
2. Fünf initiale Beatmungen mit verlängerter Inspirationszeit von etwa zwei bis drei Sekunden; beim reifen Neugeborenen mit Raumluft, bei Frühgeborenen mit niedriger Sauerstoffkonzentration nach Sättigungszielen.
3. Erfolg prüfen: Die wichtigste Maßnahme ist die suffiziente Belüftung der Lunge; steigt die Herzfrequenz über 100 pro Minute, ist das Ziel erreicht.
4. Thoraxkompressionen erst, wenn die Beatmung sicher wirksam ist und die Herzfrequenz unter 60 pro Minute bleibt, im Verhältnis 3 zu 1.
5. Herzfrequenz alle 30 Sekunden überprüfen, am besten mit Stethoskop oder EKG.

Fast jede Bradykardie des Neugeborenen ist Folge einer unzureichenden Belüftung der Lunge, nicht eines Herzproblems. Wer die Beatmung verbessert, statt vorschnell zu komprimieren oder Medikamente zu geben, löst die meisten Situationen. Die Sättigung steigt beim gesunden Neugeborenen langsam an und erreicht erst nach etwa zehn Minuten Werte über 90 %; das Pulsoxymeter gehört an die rechte Hand, weil es dort präduktal misst.

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen, und daraus entstehen im Rettungsdienst mehrere Probleme zugleich. Kindernotfälle sind mit etwa 2 bis 5 % aller Einsätze selten, sodass Routine fehlt. Die Medikamentendosierung muss gewichtsadaptiert berechnet werden, was unter Stress fehleranfällig ist. Anatomie und Physiologie unterscheiden sich: relativ großer Kopf und große Zunge, enge Atemwege, hoher Sauerstoffverbrauch pro Kilogramm, geringe Reserven, rasche Auskühlung. Die Kinder kooperieren nicht auf Ansage, und die Eltern müssen einbezogen werden, die selbst in Sorge sind.

Das Gewicht abschätzen

Für die Dosierung braucht es das Gewicht. Die Faustformeln der Pädiatrie lauten heute: für Kinder von einem bis fünf Jahren Gewicht in Kilogramm gleich zweimal Alter plus acht, für Kinder von sechs bis zwölf Jahren dreimal Alter plus sieben. Zuverlässiger als jede Formel ist ein längenbasiertes Notfalllineal oder Maßband, das neben dem geschätzten Gewicht auch Medikamentendosen und Materialgrößen angibt und in jedem Rettungsmittel vorhanden sein sollte.

Umgang mit Kind und Eltern

Ruhe ist eine therapeutische Maßnahme. Hektik und zusätzlicher Stress verschlechtern gerade bei Atemwegsproblemen die Situation, weil Schreien und Abwehr die Atemarbeit erhöhen. Bewährt haben sich kindgerechte Erklärungen, das „Untersuchen“ des Stofftiers oder der Bezugsperson vor dem Kind, ein Schnuller oder etwas Glukose beim Säugling und, wenn immer möglich, die Untersuchung auf dem Arm der Mutter oder des Vaters.

Erstbeurteilung

Die Ersteinschätzung gelingt in wenigen Sekunden mit dem pädiatrischen Beurteilungsdreieck, das ohne Gerät und ohne Berührung funktioniert. Beurteilt werden erstens die Atmung mit Atemarbeit, Einziehungen, Nasenflügeln, Stridor oder Giemen, zweitens der Kreislauf mit Hautkolorit, Blässe, Marmorierung, Zyanose und Rekapillarisierungszeit und drittens das Aussehen und Verhalten mit Interaktion, Blickkontakt, Muskeltonus, Schreien oder Teilnahmslosigkeit. Daraus folgt die Leitfrage: Ist dieses Kind krank oder schwer krank? Ergänzend wird strukturiert nach ABCDE untersucht, und die Eltern werden gefragt, wie das Kind normalerweise ist; ihre Einschätzung, dass „etwas anders ist als sonst“, ist ein ernst zu nehmender Befund.

Zugangswege

Der venöse Zugang ist beim kranken Kind oft schwierig. Gelingt er nicht nach zwei Versuchen oder innerhalb von etwa 60 bis 90 Sekunden, wird beim kritisch kranken Kind der intraossäre Zugang gewählt, meist an der proximalen Tibia; er ist schnell, sicher und erlaubt alle Medikamente und Infusionen (Neuhaus, Notfall + Rettungsmedizin 2011). Für viele Situationen genügen alternative Applikationswege ohne Punktion: Midazolam intranasal oder buccal zur Anfallsunterbrechung, Esketamin intranasal zur Analgesie, mit 1 bis 2 mg/kg, Fentanyl intranasal, Diazepam als Rektiole und Paracetamol als Zäpfchen. Gerade beim Kind mit Atemnot ist der Verzicht auf eine schmerzhafte Punktion oft die bessere Therapie.

Häufige Notfallursachen im Kindesalter sind respiratorische und neurologische Notfälle, Verletzungen, Vergiftungen, Verbrennungen und Infektionen wie Meningitis und Sepsis. Der klassische Einsatz lautet: akute Atemnot bei einem zweieinhalbjährigen Kind mit inspiratorischem Stridor und bellendem Husten.

Warum Kinder so schnell dekompensieren

Der Durchmesser der kindlichen Atemwege ist klein, und der Strömungswiderstand steigt bei laminarer Strömung mit der vierten Potenz des Radius. Eine Schleimhautschwellung von einem Millimeter verengt die Trachea eines Säuglings dramatisch und vervielfacht die Atemarbeit, während sie beim Erwachsenen kaum auffällt. Aus Luftnot folgt Unruhe, aus Unruhe eine höhere Atemfrequenz und noch mehr Atemarbeit; dieser Teufelskreis muss durchbrochen werden, und der erste Schritt dazu ist Beruhigung.

Krupp-Syndrom

Das Krupp-Syndrom, auch Pseudokrupp oder subglottisch stenosierende Laryngitis, entsteht durch eine entzündliche Schwellung der Schleimhaut unterhalb der Stimmritze, meist durch Erkältungsviren, vor allem Parainfluenzaviren. Typisch sind ein akut, meist nachts oder in den frühen Morgenstunden einsetzender bellender Husten, Heiserkeit, inspiratorischer Stridor und Atemnot bei Klein- und Vorschulkindern, gehäuft in der kalten Jahreszeit, meist bei leichtem Infekt mit nur gering erhöhter Temperatur.

Die Therapie ist einfach und wirksam. An erster Stelle steht die Beruhigung von Kind und Eltern, weil Aufregung die Symptome verstärkt. Ein systemisches Kortikosteroid ist die Standardtherapie: International ist Dexamethason 0,15 bis 0,6 mg/kg als einmalige orale Gabe erste Wahl, in Deutschland ist rektales Prednison, etwa 100 mg als Zäpfchen, verbreitet. Bei ausgeprägtem Stridor in Ruhe wird zusätzlich Adrenalin inhaliert, das innerhalb von Minuten abschwellt; die Wirkung hält etwa ein bis zwei Stunden an, weshalb diese Kinder überwacht werden müssen. Sauerstoff wird bei einer Sättigung unter 92 % gegeben. Ein venöser Zugang ist meist nicht nötig und erzeugt nur weitere Aufregung. Die früher empfohlene kalte oder befeuchtete Luft hat in kontrollierten Studien keinen Nutzen gezeigt; sie schadet aber nicht, und das Beruhigende daran wirkt.

Epiglottitis

Die akute Epiglottitis ist eine bakterielle Infektion, früher fast immer durch Haemophilus influenzae Typ b; seit Einführung der Impfung ist sie bei Kindern selten geworden und betrifft heute häufiger Erwachsene. Die Kinder sind schwer krank, hochfiebernd und in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Typisch sind eine kloßige Sprache, starker Speichelfluss, weil das Schlucken schmerzt, das Fehlen von Heiserkeit und bellendem Husten und die sitzende Haltung mit nach vorn geneigtem Oberkörper, in der die Atemwege am offensten sind.

Das Vorgehen unterscheidet sich grundlegend vom Krupp. Bei hochgradiger Atemnot, Zyanose oder Verdacht auf eine Epiglottitis erfolgt der sofortige, ärztlich begleitete Transport unter pulsoxymetrischer Überwachung und Sauerstoffgabe in die nächste Kinderklinik, mit Voranmeldung. Eine tiefe Racheninspektion ist obsolet, denn jede Manipulation kann die Atemnot verschlimmern und einen Laryngospasmus oder eine vollständige Verlegung auslösen. Das Kind wird in der Position belassen, die es selbst einnimmt, und nicht hingelegt. Wird eine Intubation nötig, erfolgt sie in der Klinik in Intubationsnarkose mit endoskopischer Möglichkeit und Bereitschaft zur Nottracheotomie.

Der typische Einsatz ist ein zehn Monate altes Kind mit plötzlicher Atemnot beim Spielen oder Essen, oft nach einer Erdnuss. Die wichtigste Frage lautet: Ist der Atemweg vollständig oder unvollständig verlegt?

Bei unvollständiger Verlegung kann das Kind weinen, sprechen oder kräftig husten. Dann werden keine Maßnahmen zur Entfernung des Fremdkörpers ergriffen, denn jeder Handgriff kann den Fremdkörper verschieben und den Atemweg vollständig verlegen. Das Kind wird zum Husten ermuntert, in der Position belassen, die es bevorzugt, beruhigt und unter Beobachtung in eine geeignete Kinderklinik gebracht, wo der Fremdkörper endoskopisch entfernt wird.

Bei vollständiger Verlegung ist der Husten unwirksam oder fehlt, das Kind kann nicht mehr schreien, wird zyanotisch und verliert rasch das Bewusstsein. Jetzt sind Maßnahmen nötig, die den intrathorakalen Druck plötzlich erhöhen. Beim Säugling unter einem Jahr werden fünf Schläge zwischen die Schulterblätter gegeben, während das Kind bäuchlings mit dem Kopf nach unten auf dem Unterarm liegt, danach fünf Thoraxkompressionen in Rückenlage; Oberbauchkompressionen sind beim Säugling wegen der Verletzungsgefahr der Leber nicht erlaubt. Beim Kind über einem Jahr folgen auf fünf Rückenschläge fünf Oberbauchkompressionen nach Heimlich, und beide Schritte werden abwechselnd wiederholt, bis der Fremdkörper gelöst ist oder das Kind bewusstlos wird.

Ist das Kind bewusstlos, wird die Mundhöhle inspiziert und ein sichtbarer Fremdkörper entfernt, nicht aber blind mit dem Finger ausgeräumt. Der Kopf wird leicht überstreckt, das Kinn angehoben, und es werden fünf Beatmungen versucht; gelingt die Beatmung nicht, wird die Kopfposition korrigiert und erneut versucht. Danach beginnt die Reanimation mit Thoraxkompressionen, die auch dazu dienen, den Fremdkörper zu lösen. Sobald möglich erfolgt die direkte Laryngoskopie mit Entfernung des Fremdkörpers unter Sicht, idealerweise mit einer Magill-Zange. Gelingt das nicht und ist keine Beatmung möglich, kann als letzte Maßnahme der Fremdkörper mit dem Tubus in einen Hauptbronchus vorgeschoben werden, um wenigstens eine Lunge zu belüften; anschließend wird der Tubus zurückgezogen und seitengetrennt beatmet. Der Transport erfolgt immer in eine Klinik mit Kinderbronchoskopie.

Der Einsatz lautet: anderthalbjähriges Kind, „sei blau geworden, habe gezuckt“. Fieberkrämpfe sind häufig; sie treten bei 2 bis 5 % aller Kinder zwischen etwa sechs Monaten und fünf Jahren auf und sind im Regelfall harmlos, auch wenn sie für die Eltern dramatisch wirken. Man unterscheidet den einfachen Fieberkrampf, der generalisiert ist, weniger als 15 Minuten dauert und innerhalb von 24 Stunden nur einmal auftritt, vom komplizierten Fieberkrampf mit fokalem Beginn, längerer Dauer oder Wiederholung. Die Rezidivrate liegt bei etwa 30 %.

Entscheidend ist die Abgrenzung vom symptomatischen Krampfanfall bei einer Infektion des zentralen Nervensystems: Zur Diagnose Fieberkrampf gehört der Ausschluss einer Meningitis oder Enzephalitis. Wachheit und Verhalten nach dem Anfall, Nackensteifigkeit, Hautveränderungen und der Allgemeinzustand geben die entscheidenden Hinweise; im Zweifel wird das Kind in der Klinik weiter abgeklärt. Auch ein erster Anfall, ein Anfall außerhalb der typischen Altersspanne und ein komplizierter Verlauf gehören in die Klinik.

Zur Therapie: In der Regel sistiert der Anfall nach wenigen Minuten von selbst, oft noch vor Eintreffen des Notarztes. Eine antikonvulsive Medikation ist nur bei anhaltendem Anfall erforderlich, üblicherweise ab einer Dauer von etwa fünf Minuten, und zwar mit einem Benzodiazepin: Midazolam buccal oder intranasal mit 0,2 bis 0,5 mg/kg wirkt ebenso gut wie und wird von Kindern besser toleriert als Diazepam rektal, das als Rektiole mit 5 mg unter 15 kg und 10 mg darüber verfügbar ist. Eine Intubation und Beatmung ist fast nie nötig; auf die atemdepressive Wirkung nach wiederholter Gabe ist aber zu achten. Fiebersenkende Maßnahmen wie Paracetamol 10 bis 15 mg/kg als Zäpfchen verbessern das Befinden des Kindes; dass sie einen erneuten Fieberkrampf verhindern, ist in Studien nicht belegt, und sie sollten deshalb nicht als Vorbeugung, sondern zur Linderung eingesetzt werden. Die wichtigste Maßnahme im Einsatz ist häufig das ruhige Gespräch mit den Eltern.

Säuglinge und Kleinkinder haben das höchste Risiko für eine bakterielle Meningitis. Die Verläufe reichen von der rein meningealen Beteiligung bis zum fulminanten septischen Verlauf mit der Maximalvariante des Waterhouse-Friderichsen-Syndroms, einer Meningokokkensepsis mit Verbrauchskoagulopathie und Nebennierenblutungen. Die Klinik ist bei Kleinkindern oft unspezifisch, was die Diagnose erschwert: hohes Fieber, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit und Meningismus, im Verlauf Bewusstseinsveränderungen bis zum Koma und Krampfanfälle. Bei Neugeborenen und Säuglingen fehlen die klassischen Zeichen meist; hier weisen eine gespannte Fontanelle, schrilles Schreien, Übererregbarkeit, Trinkunlust, Apathie und Temperaturinstabilität den Weg.

Das wichtigste Alarmzeichen für einen septischen Verlauf sind nicht wegdrückbare Hautveränderungen, Petechien, die sich mit dem Glasspateltest nicht wegdrücken lassen. Sie beginnen als kleine, vereinzelte Punkte und werden rasch großflächig. Jedes fiebernde Kind sollte deshalb vollständig entkleidet und die Haut inspiziert werden. Beim Verdacht auf eine Meningokokkensepsis zählt jede Minute: Zugang, Volumen, sofortiger Transport mit Voranmeldung, und bei längerer Transportzeit wird die antibiotische Therapie bereits präklinisch begonnen, in der Klinik jedenfalls innerhalb der ersten Stunde.

Bei der Sepsis des Kindes ist die Kompensationsfähigkeit die eigentliche Falle. Kinder halten den Blutdruck über Tachykardie und Vasokonstriktion lange normal und dekompensieren dann plötzlich; ein normaler Blutdruck schließt einen Schock nicht aus. Einfache Zeichen der Minderperfusion sind deshalb wichtiger: verlängerte Rekapillarisierungszeit, kühle Extremitäten mit Temperaturgradient, Marmorierung, Blässe, Tachykardie, Tachypnoe und verminderte Urinproduktion, dazu Somnolenz oder Unruhe. Die Rekapillarisierungszeit wird nach fünf Sekunden Druck auf Sternum oder Fingerkuppe geprüft; normal ist ein Wert unter zwei Sekunden, Werte über drei Sekunden sind eindeutig pathologisch. Therapeutisch stehen Sauerstoff, wiederholte Volumenboli von 10 bis 20 ml/kg unter Kontrolle von Leber und Atmung, die frühe Antibiotikagabe und bei anhaltendem Schock Katecholamine im Vordergrund.

• Eine gute Versorgung und Stabilisierung der Schwangeren ist zugleich die bestmögliche Therapie für das ungeborene Kind.
• Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen wie Eklampsie und HELLP-Syndrom sind akute geburtshilfliche Notfälle; beim Anfall ist Magnesium das Mittel der Wahl.
• Bei der Reanimation der Schwangeren: Uterus nach links verlagern, Entscheidung zur Sectio nach vier Minuten, Entbindung innerhalb von fünf Minuten.
• Bei der Erstversorgung des Neugeborenen steht die Vermeidung des Wärmeverlusts an erster Stelle; primäres Ziel ist eine suffiziente Belüftung der Lunge, spontan oder assistiert.
• Das Krupp-Syndrom lässt sich gut behandeln; davon abzugrenzen ist die akute Epiglottitis, bei der jede Manipulation unterbleibt.
• Beim Fieberkrampf muss eine Infektion des zentralen Nervensystems ausgeschlossen werden.
• Bei unklaren, nicht wegdrückbaren Hautveränderungen an eine Sepsis denken.
• Die Beurteilung nach dem ABCDE-Schema und dem pädiatrischen Beurteilungsdreieck erkennt das kritisch kranke Kind.

Der Text aller Folien, wie in der bisherigen Textfassung; Einordnungen stehen an den betroffenen Folien.

Vortrag aus der Klinik für Anästhesiologie des Marien Hospital Herne. Ausgearbeitete Fassung für das E-Learning, September 2026.