Die sieben Basisblockaden: Konzept, Neurostimulation und Lokalanästhetika

In den letzten 15 Jahren hat sich die Zahl der beschriebenen Nerven- und Faszienblockaden vervielfacht. Die Weiterbildungsordnung verlangt nachgewiesene Handlungskompetenz statt fester Zahlen, legt aber nicht fest, welche Blockaden das sind. Ein deutscher Vorschlag benennt sieben Basisblockaden, die jede Fachärztin und jeder Facharzt für Anästhesiologie sicher beherrschen soll (Huppertz-Thyssen 2026). Alles Weitere ist Spezialisierung: erweiterte Blockaden und Expertenverfahren für besondere Indikationen.

Auswahlkriterien

Die Auswahl der sieben Basisblockaden folgt vier Kriterien. Sie sind in der täglichen Versorgung häufig und bedeutsam, decken also die Eingriffe ab, die tatsächlich anfallen. Sie spielen eine klare Rolle, entweder als vollwertige Alternative zur Allgemein- oder rückenmarksnahen Anästhesie oder als opioidsparender Baustein, und zwar als Single Shot ebenso wie als Katheterverfahren. Sie sind in Risiko und Schwierigkeit beherrschbar: Sie liegen oberflächlich oder sind gut darstellbar, ihre Sonoanatomie ist klar, und die Schwere möglicher Komplikationen ist gering. Und sie haben eine große Reichweite: Die sieben decken obere und untere Extremität, die Hüfte sowie Bauch- und Brustwand ab. Wer sie beherrscht, versorgt damit den größten Teil des regionalanästhesiologischen Alltags.

Ultraschall zeigt Anatomie, Nadel und Ausbreitung: die Sicht. Nervenstimulation prüft, ob die Struktur ein Nerv ist und wie nah die Nadel liegt: die Funktion. Ultraschall erhöht die Erfolgsrate und senkt die systemische Toxizität (Barrington 2013, Neal 2016). Für die Kombination aus Ultraschall und Nervenstimulation, ergänzt um Injektionsdruckmessung, gibt es Hinweise auf weniger intraneurale Injektionen und unbeabsichtigte Nervenkontakte (Gadsden 2021, Coudray 2021).

Dual Guidance oder Dual Safety

Ultraschall und Nervenstimulator lassen sich auf zwei verschiedene Weisen kombinieren, und die Unterscheidung ist mehr als eine Begriffsfrage. Bei der Dual Guidance dient die Stimulation der Lokalisation: Sie hilft, einen im Bild unklaren Nerv zu identifizieren, etwa bei schlechten Schallbedingungen; dann beginnt man gegebenenfalls mit einer Impulsdauer von 1 ms, reduziert auf 0,1 ms und senkt anschließend den Strom. Bei der Dual Safety führt der Ultraschall, und der Stimulator läuft nur als Warnsystem mit: Eine Reizantwort ist gar nicht erwünscht, entscheidend ist die korrekte Ausbreitung des Lokalanästhetikums unter Sicht. Wichtig ist dabei die Einsicht, dass eine Reizantwort kein Beweis für den richtigen Injektionsort ist; sie kann auch bei intraneuraler Lage ausbleiben oder bei extraneuraler Lage auftreten. Ultraschallbild, Stimulationsantwort und Injektionsdruck werden deshalb immer gemeinsam bewertet.

Grenzen der Nervenstimulation

Die Grenzen der Nervenstimulation sollte man kennen. Es gibt keine gesicherten Grenzwerte für eine sicher extraneurale Lage; die Regel lautet deshalb, lieber etwas weiter vom Nerv entfernt zu bleiben als zu nah heranzugehen. Die Antwort hängt von der Injektionslösung ab: Kochsalzlösung leitet und löscht die Reizantwort, Glukose 5 % nicht, weshalb sie sich als Probeinjektion eignet; außerdem von der Lokalisation des Blocks und von der Stromverteilung an der Nadelspitze. Bei Neuropathie, etwa diabetisch oder nach Chemotherapie, sind höhere Ströme oder längere Impulse nötig: Man beginnt mit 1 ms, geht bei Bedarf über 1 mA und reduziert anschließend auf 0,3 oder 0,1 ms; bleibt nahe am Nerv eine Antwort aus, wird die Impulsdauer erhöht. Bei schrittmacherabhängigen Patienten wird möglichst nicht stimuliert; ist es unverzichtbar, nur mit Schutzstrom, also 0,1 ms und 0,3 mA, und unter Beobachtung eines möglichen Pulsdefizits. Schließlich kostet die Stimulation Gerät, Personal und Zeit, was bei der Entscheidung mitzählt.

Welches Lokalanästhetikum, in welcher Konzentration und welchem Volumen? Die Antwort hängt von der Rolle der Blockade ab (alleinige Anästhesie oder Analgesie neben einer Allgemeinanästhesie), von Eingriffsdauer, Motorikwunsch, Katheterplan und Patient. Drei Grundregeln sind gut belegt:

• Dosis = Volumen × Konzentration. 1 % entspricht 10 mg/ml. Die Summe aller Injektionen eines Patienten zählt, nicht die Dosis je Block.
• Das Volumen bestimmt die Ausbreitung, die Konzentration Dichte und Dauer des Blocks. Mehr Volumen heißt auch mehr Ausbreitung in Nachbarstrukturen: interskalenär senkte ein kleineres Volumen die Zwerchfellparese bei vergleichbarer Analgesie (Riazi 2008).
• Wirkbeginn und Dauer unterscheiden sich nach Substanz: Lidocain, Mepivacain und Prilocain wirken schnell und kürzer, Ropivacain und Bupivacain langsamer und länger (Tabelle in der Einführung).

Adjuvanzien und Rebound

Die sieben werden in dieser Gliederung an einer Stelle vertieft geübt. Die Einordnung nach Blutungsrisiko folgt der ESAIC/ESRA-Leitlinie 2022 und der Übersichtsarbeit zu den sieben; der interskalenäre Block liegt nahe an nicht komprimierbaren Gefäßen, etwa der A. vertebralis, und verlangt bei Gerinnungsstörung eine individuelle Abwägung.

Katheter: Vorschub nach Zugang

Die Zeit des „see one, do one, teach one“ ist vorbei. Moderne Ausbildung in der Regionalanästhesie folgt strukturierten Curricula mit definierten Lernzielen, Bewertungsinstrumenten und Mindestfallzahlen; in Europa ist der Lehrplan der europäischen Fachgesellschaft für Regionalanästhesie etabliert, in Nordamerika das ACGME-Rahmenwerk. Sie umfassen theoretisches Wissen, praktische Fertigkeiten, Ultraschallanatomie, Komplikationsmanagement und professionelle Aspekte.

Als Orientierung für die Zertifizierung in ultraschallgestützten Nervenblockaden nennt das Ultraschallmodul des Autors zwei bis vier Stunden theoretische Weiterbildung und mindestens zehn qualitätskontrollierte Blockaden unter Supervision. Der Weg dorthin verläuft in vier Stufen: theoretisches Wissen zu Anatomie, Pharmakologie, Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationsmanagement; Simulationstraining mit Phantomen, Ultraschallanatomie und Virtual-Reality-Systemen; überwachte Blockaden am Patienten mit direktem Feedback, beginnend mit einfachen Verfahren; und schließlich die selbstständige Durchführung nach definierter Fallzahl und Bewertung, mit fortlaufender Qualitätssicherung. Weil die Verfahren stark von der Hand-Augen-Koordination abhängen, eignen sich standardisierte Instrumente der direkten Beobachtung am besten zur Bewertung.

Für das Phantomtraining als erstem Schritt genügen einfache Mittel: gelatinebasierte Phantome, Wasserbäder für die Nadelplatzierung, Tofu und verschiedene Fleisch- und Tiergewebe; kommerzielle Phantome bieten zusätzlich ein realistisches taktiles Feedback. Die Investition in Simulation und strukturierte Supervision zahlt sich in kürzeren Lernkurven und weniger Komplikationen aus.

Praktisch gehört zur Durchführung beim wachen Patienten auch die Analgosedierung, weil operative Lagerungen über längere Zeit schmerzhaft werden; das Ultraschallmodul nennt dafür Propofol 1 bis 2, maximal 4 mg/kg/h und Remifentanil 0,02 bis 0,06, maximal 0,08 µg/kg/min, jeweils unter Standardmonitoring und mit erhaltener Spontanatmung.

Merksätze

• Sieben Basisblöcke sicher, alles andere ist Spezialisierung.
• Ultraschall ist die Sicht, der Stimulator die Funktion.
• Unter 0,2 mA nie injizieren.
• Eine Reizantwort ist kein Garant für den richtigen Ort; die sichtbare Ausbreitung entscheidet.
• Probeinjektion mit Glukose 5 %, nicht mit Kochsalz.
• Neuropathie: mit 1 ms beginnen.
• Dosis = Volumen × Konzentration; 1 % sind 10 mg/ml.
• Single Shot: abends orale Analgesie einplanen.
• Keine perineuralen Adjuvanzien außer Adrenalin; Dexamethason intravenös.
• Höchstdosis je Patient, nicht je Block; Richtwerte nach Fachinformation, Summe aller Lokalanästhetika zählt.

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