Plexus brachialis: funktionelle Anatomie als Entscheidungsgrundlage

Der Plexus brachialis wird aus den Rami ventrales der Spinalnerven C5 bis Th1 gebildet. Auf dem Weg zur Peripherie werden diese Fasern mehrfach umgeschaltet und neu gebündelt: Aus den Rami ventrales entstehen die drei Trunci, jeder Truncus teilt sich in eine vordere und eine hintere Division, aus den Divisiones gehen die drei Fasciculi hervor, und aus den Fasciculi entspringen schließlich die peripheren Nerven. Diese Abfolge ist keine anatomische Spielerei. Sie bestimmt unmittelbar, welche Struktur an welchem Blockadeort überhaupt noch getroffen werden kann.

Wer aus welchem Faszikel hervorgeht

Nerven, die den Plexus früh verlassen

Entscheidend für die Blockadeplanung sind die Nerven, die den Plexus vor der jeweiligen Blockadeebene verlassen. Wer weiter peripher blockiert, erreicht sie nicht mehr. Der N. dorsalis scapulae und der N. thoracicus longus gehen bereits von den Rami ventrales ab und durchziehen den M. scalenus medius; für Schulter- und Armchirurgie sind sie nicht erforderlich, bei einer Punktion durch den M. scalenus medius aber gefährdet. Der N. suprascapularis entspringt aus dem Truncus superior; die Höhe seines Abgangs ist variabel, und er ist für die Schulterchirurgie unverzichtbar. Der N. axillaris geht aus dem Fasciculus posterior hervor und wird infraklavikulär sicher erreicht, axillär nur mit besonderer Technik.

Variabilität ist die Regel

Die Verläufe sind in hohem Maß variabel. Die Rami ventrales aus C5 und C6 bilden nicht immer schon in der hinteren Skalenuslücke den Truncus superior, sondern können getrennt verlaufen. Der N. musculocutaneus kann den Fasciculus lateralis sehr früh oder sehr spät verlassen und liegt dann axillär entweder weit radial oder unmittelbar neben der Radix lateralis des N. medianus. Randgebiete oberhalb von C5 und unterhalb von Th1 können in die Plexusbildung einbezogen sein. Daraus folgt eine für die Praxis zentrale Regel: Nerven werden nicht über auswendig gelernte Verteilungsmuster identifiziert, sondern über ihren sonographisch verfolgten Verlauf.

Ein Operationsgebiet besteht nicht nur aus Haut. Der Hautschnitt betrifft ein Dermatom, der Zugang durch die Muskulatur betrifft Myotome, und das Periost des Knochens, an dem osteosynthetisiert wird, gehört zu einem Sklerotom. Diese drei Landkarten decken sich nicht. Genau daraus entstehen die meisten unvollständigen Blockaden, die im Operationssaal als unerklärlich gelten.

Die drei Landkarten

Die klinisch belastbare Faustregel lautet: Wird ein gemischter Nerv blockiert, der einen Muskel versorgt, besteht auch eine Anästhesie in den Periostarealen, an die dieser Muskel angrenzt. Die darüberliegende Haut kann dagegen von einem ganz anderen Hautnerv versorgt werden, der aus einem anderen Segment stammt und keinen Bezug zum Periost hat. An Stellen, an denen kein Muskel zwischen Haut und Knochen liegt, übernehmen oberflächliche Nerven die Innervation des Knochens. Eine rein sensible Hautprüfung ist deshalb kein ausreichender Beleg für eine operationsfähige Blockade.

Warum Segmente überlappen

Benachbarte Segmente überlappen erheblich. Soll das gesamte Operationsareal sicher betäubt sein, muss die Blockade daher regelmäßig auf die angrenzenden Segmente ausgedehnt werden. Umgekehrt bedeutet das: Der Ausfall eines einzelnen Dermatoms fällt klinisch oft gar nicht auf, weil das Nachbarsegment mitversorgt. Das führt zu der trügerischen Erfahrung, eine Blockade sei vollständig, solange der Patient nichts spürt, bis bei einem tieferen Zugang plötzlich Schmerz auftritt.

Originalaufnahme folgtDermatome, Myotome und Sklerotome der oberen Extremität im Vergleich

Drei nebeneinandergestellte Ansichten der oberen Extremität, gleiche Körperhaltung, farbig nach Segment C5 bis Th2: links das Hautareal, in der Mitte die zugehörige Muskulatur, rechts die knöchernen Anteile. Dieselbe Farbskala für alle drei Ansichten, damit die Verschiebung zwischen den Landkarten sichtbar wird.

Bilddatei: bilder/p44-derma-myo-sklero.jpg

Die vier klassischen Zugangswege unterscheiden sich nicht in erster Linie in der Technik, sondern in der Reichweite. Die Wahl des Blockadeortes ist deshalb eine anatomische Entscheidung und keine Geschmacksfrage. Die folgende Übersicht fasst zusammen, was an welcher Ebene noch im Plexus liegt.

Interskalenäre Ebene

Blockiert werden die Rami ventrales und Trunci, überwiegend C5 bis C7. Typische Indikation ist die Schulterchirurgie. Für Eingriffe am Ellenbogen, Unterarm und an der Hand ist die Ebene unzuverlässig, weil die unteren Segmente häufig unvollständig erreicht werden. Der N. suprascapularis wird auf Höhe des Truncus superior erfasst. Anatomisch bedingt ist eine ipsilaterale Parese des N. phrenicus bei klassischer Technik nahezu unvermeidbar, weil der Nerv medial auf dem M. scalenus anterior und wie die Rami ventrales tief zur Fascia praevertebralis liegt. Die Neuroforamina liegen in unmittelbarer Nähe, was diese Ebene von allen anderen unterscheidet.

Supraklavikuläre Ebene

Die Sonde liegt parallel zur Klavikula und wird in die obere Thoraxapertur gekippt. Dargestellt werden A. subclavia, erste Rippe, Pleura und die Nervenbündel lateral der Arterie. Ob dabei Trunci oder Divisiones abgebildet sind, wird gern diskutiert. Anatomisch entstehen die Divisiones auf Höhe der Klavikula; da die gekippte Sonde hinter das Schlüsselbein schaut, werden in dieser klassischen Position die Divisiones dargestellt. Die Trunci finden sich in der Skalenuslücke. Die Ebene erreicht Schulter und gesamten Arm, der Truncus superior kann selektiv blockiert werden, und ein Zugang zu den Nn. supraclaviculares oberhalb der Faszie ist möglich. Ein Pneumothorax ist bei unkontrolliertem Vorschub möglich; das Risiko arterieller Verletzungen ist anatomisch höher als bei anderen Positionen.

Infraklavikuläre Ebene

Hier werden die Faszikel erreicht. Indikation sind Eingriffe unterhalb der Schulter an Ellenbogen, Unterarm und Hand. Der N. axillaris wird sicher mitblockiert, was diese Ebene für Eingriffe am dorsalen Humerus und bei geplanter Deltoideusinzision auszeichnet. Die Nn. suprascapularis und supraclaviculares werden nicht mehr erreicht, der N. intercostobrachialis ebenfalls nicht. Zwei Positionen sind zu unterscheiden: kostoklavikulär, wo alle drei Faszikel gebündelt lateral und kranial der Arterie liegen, und transpektoral-sagittal, wo die Faszikel bereits um die Arterie rotiert sind und getrennt erreicht werden müssen.

Axilläre Ebene

Auf dieser Ebene existiert kein Plexus im eigentlichen Sinn mehr, sondern nur noch periphere Nerven in getrennten Bindegewebstunneln. Eingriffe an Ellenbogen, Unterarm und Hand lassen sich durch die selektive Blockade von N. radialis, N. medianus, N. ulnaris und N. musculocutaneus zuverlässig ermöglichen; der zwischen N. medianus und N. ulnaris gelegene N. cutaneus antebrachii medialis wird dabei regelmäßig miterfasst. Die Besonderheit dieser Ebene ist der Zugang zum N. intercostobrachialis: Sie ist der einzige klassische Zugangsweg, über den dieser Nerv aus den thorakalen Segmenten erreicht werden kann. Alle Strukturen liegen oberflächlich, es besteht kein Pneumothoraxrisiko, und Gefäßpunktionen sind komprimierbar.

Die meisten klinischen Überraschungen entstehen nicht im Zentrum des Plexus, sondern an seinen Rändern. Fünf Nerven verdienen deshalb eine gesonderte Betrachtung.

Nn. supraclaviculares: die Haut des Schulterdachs

Diese Nerven stammen aus dem Plexus cervicalis, also aus C3 und C4, und versorgen die Haut über dem Schulterdach, Anteile des Periosts der Klavikula sowie Teile der proximalen Thoraxwand. Auf Höhe der klassischen Blockadeebene haben sie die tiefe Halsfaszie bereits durchbrochen und liegen oberflächlich dazu, während der Plexus brachialis tief zur Faszie liegt. Beide Strukturen befinden sich damit in unterschiedlichen Schichten, sodass eine getrennte Injektion erforderlich ist. Eine Ausbreitung von unterhalb der Faszie nach kranial wäre nur mit hohen Volumina denkbar und ginge mit unkontrollierter Ausbreitung in alle Richtungen einher. Für Schulteroperationen in reiner Regionalanästhesie ist die zusätzliche Blockade dieser Nerven deshalb zwingend, für Hautschnitt und Hautnaht ebenso wie für die Klavikula.

N. suprascapularis und N. axillaris: die Rotatorenmanschette

Die Rotatorenmanschette umfasst vier Muskeln. M. supraspinatus und M. infraspinatus werden vom N. suprascapularis versorgt, der M. subscapularis vom N. subscapularis, der M. teres minor vom N. axillaris. Alle diese Nerven stammen aus C5 und C6. Der operative Zugang durch den M. deltoideus ist ebenfalls über den N. axillaris abgedeckt. Damit wird verständlich, warum eine Blockade des Truncus superior für arthroskopische Eingriffe an der Schulter anatomisch schlüssig ist, während die Haut des Schulterdachs gesondert versorgt werden muss.

N. intercostobrachialis: der mediale Oberarm

Der N. intercostobrachialis ist der sensible Endast des zweiten Interkostalnervs und kann Zuflüsse aus Th3 erhalten. Er zieht durch die Achselhöhle in das subkutane Fettgewebe des medialen Oberarms. Er ist für die Blutsperre am Oberarm, für Eingriffe an der medialen Oberarmseite und für die Toleranz der Lagerung von erheblicher Bedeutung. Erreichbar ist er ausschließlich über die axilläre Ebene, durch eine Infiltration oberhalb der Oberarmfaszie. Problematisch ist der benachbarte N. cutaneus brachii medialis, dessen Äste die Faszie an individuell verschiedener Stelle durchbrechen.

N. phrenicus: die unerwünschte Begleitblockade

Der N. phrenicus bezieht seinen Hauptanteil aus C4 und liegt in unmittelbarer Nähe der Plexusbildung auf dem M. scalenus anterior, tief zur Fascia praevertebralis. Er verläuft senkrecht nach kaudal, während die Mm. scaleni schräg verlaufen; beim Gleiten nach kaudal wandert er daher im Bild scheinbar nach medial. Breitet sich Lokalanästhetikum bei interskalenärer Blockade nach medial aus, ist eine einseitige Parese nicht vermeidbar. Bei ruhenden Patienten ohne kontralaterale Vorschädigung bleibt sie meist ohne klinische Folgen, kann im Einzelfall aber als quälende Luftnot erlebt werden. Erhält der Nerv zusätzlich Fasern aus C5, ist eine Teilparese auch bei sorgfältiger Technik nicht zu verhindern.

Die anatomische Kenntnis wird erst dann handlungsleitend, wenn sie in sonographische Landmarken übersetzt ist. Für jede Ebene gibt es wenige Strukturen, die zwingend erkannt werden müssen, bevor eine Nadel eingebracht wird.

Höhenzuordnung am Hals

Die Form des Querfortsatzes ordnet das Segment zu. Der sechste Halswirbel besitzt ein auffällig prominentes vorderes Tuberkel, das klinisch als Tuberculum caroticum bezeichnet wird. Der fünfte Halswirbel hat ebenfalls ein vorderes und ein hinteres Tuberkel, beide jedoch deutlich schlanker. Am siebten Halswirbel ist das vordere Tuberkel nur rudimentär angelegt, dafür ist die A. vertebralis davor sichtbar, weil sie erst ab dem sechsten Halswirbel in das Foramen transversarium eintritt. Der Ramus ventralis liegt jeweils im Sulcus nervi spinalis zwischen den Tuberkeln.

Das tiefe Halsdreieck

Medial des Plexus liegt das Trigonum scalenovertebrale. Erreicht Lokalanästhetikum den M. longus colli, wird der Truncus sympathicus mit dem Ganglion cervicale medium oder inferius erfasst; die Folge ist ein Horner-Syndrom und gegebenenfalls eine Beeinträchtigung der sympathischen Innervation des Herzens sowie des N. laryngeus recurrens. Größere Volumina können bis zur Vagina carotica vordringen und den N. vagus erreichen. Die räumliche Enge in der seitlichen Halsregion erklärt damit unmittelbar, warum hohe Volumina, rasche Injektion und hoher Injektionsdruck an dieser Stelle besonders problematisch sind.

Mechanische Barrieren

In der hinteren Skalenuslücke liegen nicht nur Nerven, sondern auch Arterien, Binde- und Fettgewebe sowie häufig Muskelbrücken zwischen M. scalenus anterior und medius. Seltener findet sich ein M. scalenus minimus, der die ventral gelegene A. subclavia vom dorsal gelegenen Plexus trennt und an der ersten Rippe ansetzt. Alle diese Strukturen behindern die Ausbreitung des Lokalanästhetikums und machen sie in dieser Region schlecht vorhersagbar. Das ist ein weiteres anatomisches Argument dafür, die Injektion gezielt zu platzieren statt auf Ausbreitung zu setzen.

Nervenidentifikation durch Verfolgen

1. N. medianus: begleitet die Arterie in Richtung Ellenbeuge. Beim Verfolgen ist auf die Rotation um die Arterie zu achten, also darauf, ob der Nerv oberflächlich oder tief zu ihr liegt.
2. N. ulnaris: verlässt die Arterie und verläuft auf der Faszie des M. triceps brachii zum Sulcus ulnaris; im distalen Drittel des Oberarms ist er besonders deutlich zu erkennen.
3. N. radialis: steigt mit der A. profunda brachii zum dorsalen Humerus ab. Da der Verlauf nicht gerade ist, muss der Anschallwinkel beim Verfolgen angepasst werden. Dieses Manöver ist das schwierigste der vier.
4. N. musculocutaneus: tritt in den M. coracobrachialis ein. Da auch die Radix lateralis des N. medianus aus dem Fasciculus lateralis hervorgeht, lässt sich durch Verfolgen des N. medianus nach proximal ein später Abgang des N. musculocutaneus erkennen.
5. Kleine Hautnerven: auf der Oberarmfaszie verlaufen auch kleine Arterien. Im Zweifel wird zusätzlich zum Verfolgen der Farbdoppler eingesetzt, mit empfindlicher Einstellung und reduziertem Anpressdruck.

Anatomisches Wissen wird geprüft, bevor punktiert wird, und die Blockade wird geprüft, bevor freigegeben wird. Beides lässt sich systematisch trainieren. Die folgenden Übungen sind ohne Patientenkontakt durchführbar und benötigen im Wesentlichen eine Kollegin oder einen Kollegen und ein Ultraschallgerät.

Übung A: Landmarkentechnik ohne Ultraschall

1. Tasten Sie am Partner das Jugulum, den ventralen Anteil des Akromions und die Mitte dazwischen: Dort liegt der klassische vertikale infraklavikuläre Zugang.
2. Tasten Sie den hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus auf Höhe des Ringknorpels und wandern Sie nach dorsal in die Skalenuslücke.
3. Tasten Sie den Rand des M. pectoralis major in der Achselfalte und dahinter den Puls der A. axillaris; das ist der äußere Ankoppelpunkt der axillären Blockade.
4. Markieren Sie mit einem abwaschbaren Stift die Klavikula, das Trigonum clavipectorale und den Verlauf der V. jugularis externa.
5. Benennen Sie zu jeder Markierung laut, welche Struktur unmittelbar darunter liegt und welche Sicherheitsstruktur in der Nähe ist.

Übung B: Sonoanatomische Verfolgungsübung

1. Beginnen Sie axillär mit der Sehne des M. latissimus dorsi im Bild und identifizieren Sie die vier Hauptnerven.
2. Verfolgen Sie jeden Nerv einzeln nach distal, bis er seine charakteristische Leitstruktur erreicht: der N. ulnaris die Trizepsfaszie, der N. radialis den dorsalen Humerus, der N. medianus die Arterie, der N. musculocutaneus den M. coracobrachialis.
3. Verfolgen Sie danach nach proximal bis in die infraklavikuläre Position und ordnen Sie die Faszikel zu.
4. Gleiten Sie am Hals von der supraklavikulären Position nach kranial und bestimmen Sie die Höhe allein anhand der Tuberkelform.
5. Suchen Sie den N. phrenicus auf und beobachten Sie, wie er beim Gleiten nach kaudal scheinbar nach medial wandert.

Funktionsprüfung nach der Blockade

Die sensible Prüfung ergänzt die motorische, ersetzt sie aber nicht. Der N. cutaneus brachii medialis und der N. cutaneus antebrachii medialis sind rein sensibel und geben keine motorische Antwort; ihre Prüfung erfolgt ausschließlich über das Hautareal. Umgekehrt sagt eine fehlende Hautempfindung an der Hand nichts darüber aus, ob das Periost am Unterarm betäubt ist.

Freigabe zur Operation

Bei guter sonographischer Sicht, eindeutiger Nervenidentifikation und korrekter Ausbreitung kann die Freigabe unmittelbar erfolgen, sodass die Wartezeit bis zur vollen Wirkung für Lagerung und sterile Vorbereitung genutzt wird. Bei Eingriffen, die ohne durchgehende anästhesiologische Aufsicht stattfinden, wird die Freigabe verzögert, bis die Blockade vollständig ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die maximalen Plasmaspiegel der Lokalanästhetika erst nach etwa 30 Minuten erreicht werden.

Merksätze

• Jede Ebene erreicht nur, was zu diesem Zeitpunkt noch im Plexus liegt.
• Nerven werden über ihren Verlauf identifiziert, nicht über Verteilungsmuster.
• Eine gemeinsame Gefäß-Nerven-Scheide gibt es nicht.
• Haut, Muskel und Knochen folgen drei verschiedenen Landkarten.
• Immer motorisch und sensibel prüfen.
• Die Nn. supraclaviculares liegen oberhalb der Faszie und brauchen eine eigene Injektion.
• Der N. intercostobrachialis ist nur axillär erreichbar.
• Die Tuberkelform bestimmt die Halswirbelhöhe, nicht die Faszie allein.
• Hohe Volumina im engen Halsdreieck erzeugen unkontrollierte Ausbreitung.
• Die Blutsperre gehört in die Blockadeplanung.

Aufgaben