Basisblockaden der oberen Extremität: axillär und interskalenär

Der Plexus brachialis lässt sich von den Wurzeln bis zu den Endästen blockieren. Wer die Innervation, die Sonoanatomie und das operative Vorgehen kennt, wählt den passenden Zugang; oft führen mehrere Wege zum Ziel. Sicher beherrscht werden müssen der interskalenäre und der axilläre Zugang; supra- und infraklavikuläre Blockaden leiten sich aus derselben Sonoanatomie ab, verlangen aber eine absolut sichere Koordination von Schallkopf und Nadel (erweiterte Blockaden).

Die Schulter versorgen vor allem der N. suprascapularis (Kapsel, Rotatorenmanschette), der N. axillaris und der N. pectoralis lateralis, alle aus C5 und C6; die Haut über Akromion und Klavikula versorgen die Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis (C3, C4). Daraus folgt: Für Schulteroperationen in reiner Regionalanästhesie muss der Zervikalplexus zumindest teilweise mitblockiert werden.

Originalaufnahme folgtDermatome und Osteotome der oberen Extremität

Zweigeteilte Abbildung: Hautinnervation (Nn. supraclaviculares, N. axillaris, N. musculocutaneus, N. radialis, N. medianus, N. ulnaris, N. cutaneus brachii und antebrachii medialis, N. intercostobrachialis) und Knocheninnervation von Schultergürtel, Humerus, Unterarm und Hand, farbig nach Nerv.

Bilddatei: bilder/p32-derma-osteotome.jpg

Der axilläre Plexusblock ist einfach und fehlerverzeihend: kein Pneumothorax, keine klinisch relevante Phrenikusparese, Gefäßpunktionen gut komprimierbar. Er zählt nach ESAIC/ESRA zu den oberflächlichen Blockaden. Didaktisch lassen sich in-plane und out-of-plane sowie die Unterscheidung von Arterie und Vene mit Farbdoppler üben (Huppertz-Thyssen 2026). Je nach Technik reicht er für alle Eingriffe am Unterarm, gegebenenfalls ab Mitte Oberarm.

Originalaufnahme folgtAxilläres Startbild im Ultraschall

Linearsonde quer in der proximalen Axilla, Arm 90° abduziert und außenrotiert: A. axillaris mit Venen, N. medianus, N. ulnaris, N. radialis (tief, hinter der Arterie), N. musculocutaneus im M. coracobrachialis, darunter Conjoint tendon; beschriftet.

Bilddatei: bilder/p32-axillaer-startbild.jpg

Nerven sicher identifizieren: verfolgen, nicht raten

Für die axilläre Blockade muss man den Verlauf der einzelnen Nerven kennen, weil sie sich nicht alle gleich verhalten. Der N. musculocutaneus nähert sich proximal der Arterie und berührt sie oft, meist zwischen der 6- und der 11-Uhr-Position, und zieht nach distal zwischen M. biceps und M. coracobrachialis in die Tiefe; als Variante verläuft er zunächst auf dem M. biceps, und bei kräftiger Muskulatur muss die Eindringtiefe früh vergrößert werden. Der N. medianus bleibt bis in die Ellenbeuge an der Arterie und ist axillär gelegentlich zweigeteilt. Der N. ulnaris zieht oberflächlich nach medial zum Sulcus ulnaris. Der N. radialis ist durch die dorsale Schallverstärkung der Arterie oft nicht sofort sichtbar und zieht nach distal mit einem Begleitgefäß in die Tiefe zum Humerusschaft. Der N. cutaneus antebrachii medialis ist ein eigener Nerv aus dem medialen Faszikel, liegt proximal meist nahe am N. ulnaris in der Gefäß-Nerven-Scheide und selten epifaszial, wo dann zusätzlich injiziert werden muss; eine motorische Antwort hat er nicht. Der N. cutaneus brachii medialis liegt häufig außerhalb der Faszie und ist für die Toleranz der Blutsperre und für Eingriffe an der Ellenbeuge wichtig. Beim Schallen lohnt es sich, den Druck zu variieren, um Verschieblichkeit und Komprimierbarkeit zu erfassen; nach der Injektion lösen sich die Nerven von der Arterie und erscheinen umspült.

Zwei Techniken

Zwei Techniken stehen zur Wahl, und sie verfolgen unterschiedliche Ziele. Die selektive In-plane-Technik eignet sich für den Single Shot und immer dann, wenn hohe Volumina oder Gesamtdosen vermieden werden sollen, etwa in der Schwangerschaft oder bei kleinen, alten Patienten. Kleine Volumina genügen, sofern jeder Nerv sicher umspült ist; O’Donnell hat 2009 gezeigt, dass unter Ultraschallsicht sehr geringe Mengen ausreichen können. Für den Unterarm reichen die vier Hauptnerven, also N. musculocutaneus, N. medianus, N. radialis und N. ulnaris, plus der N. cutaneus antebrachii medialis. Dabei werden die tief gelegenen Nerven zuerst umspült, weil aufsteigende Luftbläschen sonst das Bild verschlechtern. Die hochvolumige Out-of-plane-Technik ist eine bewährte Variante; perivaskuläre und perineurale Injektion erreichen in randomisierten Vergleichen ähnliche Erfolgsraten (Bernucci 2012). Sie erzeugt eine sehr gute chirurgische Toleranz einschließlich der Blutsperre, und ein Katheter lässt sich in der Gefäß-Nerven-Scheide gut sichern. Katheter werden grundsätzlich out-of-plane gelegt, weil in-plane gelegte postoperativ rasch dislozieren.

Warum die Nerven einzeln blockiert werden

Auf axillärer Ebene verlaufen die peripheren Nerven in getrennten Bindegewebstunneln. Eine gemeinsame Gefäß-Nerven-Scheide, in der alle Strukturen von einer einzigen Hülle umschlossen wären, existiert anatomisch nicht. Daraus folgt unmittelbar: Eine einzelne Injektion in die Nähe der Arterie erreicht die Nerven nur zufällig, weil sich das Lokalanästhetikum entlang des geringsten mechanischen Widerstands ausbreitet und die Septen umgeht. Techniken, die allein auf eine zirkuläre Verteilung um die A. axillaris setzen, erreichen deshalb nicht die Erfolgsraten der selektiven Blockade der einzelnen Nerven.

Der Strom bei der Nervenstimulation folgt dagegen dem elektrischen Widerstand und kann Faszien durchqueren. Eine korrekte motorische Antwort belegt daher die Nähe der Nadel zum Nerv, nicht aber, dass das Lokalanästhetikum diesen Nerv auch erreicht. Die einzige verlässliche Erfolgsabschätzung ist die sonographische Beurteilung des Ausbreitungsmusters; bei unerwünschtem Muster kann die Nadelposition noch korrigiert werden.

Kurzanleitung für die selektive Blockade

1. Ziel: Nn. medianus, radialis, ulnaris und musculocutaneus selektiv; der N. cutaneus antebrachii medialis wird zwischen N. medianus und N. ulnaris regelhaft miterfasst. Für die Blutsperre zusätzlich N. cutaneus brachii medialis und N. intercostobrachialis durch Infiltration oberhalb der Oberarmfaszie.
2. Lagerung: Rückenlage, Arm möglichst 90 Grad abduziert. Eine Beugung im Ellenbogen ist nicht erforderlich. Günstig ist eine schmale Lafette oder Liege.
3. Material: echogene Kanüle 22 Gauge, 50 mm, mit Facettenschliff. Steriler, weicher Sondenbezug mit geringer Dämpfung. Für die Hautquaddel und die Faszieninfiltration eine 25-Gauge-Kanüle, bei unsicherer Spitzendarstellung stattdessen die Blockadekanüle verwenden.
4. Äußere Landmarke: Rand des M. pectoralis major. Bei sehr muskulösen Patientinnen und Patienten kann dessen Prominenz das Aufsuchen der inneren Landmarken erschweren.
5. Innere Landmarken: zwingend die Sehne des M. latissimus dorsi auf dem M. teres major, dazu A. axillaris und M. coracobrachialis. Der Humerus bestätigt den Muskelansatz.
6. Gerät: Linear-Array mit etwa 40 mm Auflagefläche, 10 bis 15 MHz, Preset für Nerven oder oberflächliche Strukturen. Verstärkung so, dass keine weißen zusammenfließenden Flächen entstehen und die Gefäße möglichst echofrei bleiben. Fokuszone mittig zwischen Haut und Sehne.
7. Nervenidentifikation: jeden Nerv durch Verfolgen bis zu seiner Leitstruktur bestätigen, nicht über Verteilungsmuster.
8. Blockade: out of plane, sondennaher Einstich, Kanüle vor jedem Richtungswechsel bis auf Hautniveau zurückziehen und neu angulieren. Die Position der Spitze wird über die Darstellung der Öffnung bestätigt.
9. Prüfung und Freigabe: motorisch und sensibel prüfen, siehe Tabelle unten.

Vertiefung: funktionelle Anatomie des Plexus brachialis und Bildeinstellung und Punktionstechnik.

Der interskalenäre Block anästhesiert die Wurzeln und Trunci C5 bis C7 und damit auch den N. suprascapularis: zuverlässige Analgesie für Schulter und proximalen Humerus. Er bleibt Basisblock der Schulterchirurgie, weil er reproduzierbar, gut lehrbar und den Alternativen analgetisch mindestens ebenbürtig ist. Sein Preis ist die nahezu regelhafte Phrenikusparese (Huppertz-Thyssen 2026, El-Boghdadly 2017).

Darstellen: von supraklavikulär nach kranial

Die eindeutige Zuordnung der Wurzeln ist die wichtigste Voraussetzung des interskalenären Blocks. In der Supraklavikularregion ist der Plexus leicht darstellbar; von dort gleitet man nach kranial und verfolgt jede Struktur bis zu ihrem Querfortsatz, wodurch jede Wurzel sicher benannt werden kann. Vor jeder Punktion wird der Farbdoppler eingeschaltet, weil die A. vertebralis, die A. transversa colli, die A. dorsalis scapulae und kleinere Gefäße im Stichkanal liegen können. Die Zuordnung über den Querfortsatz folgt einfachen Merkmalen: C7 hat nur ein hinteres Tuberkel, und davor verläuft die A. vertebralis; C6 hat ein prominentes vorderes Tuberkel, das Chassaignac-Tuberkel; bei C5 sind beide Tuberkel etwa gleich groß.

Originalaufnahme folgtInterskalenäre Sonoanatomie auf Höhe C5, C6 und C7

Drei Querschnitte transversal-schräg mit Wurzeln (C5, C6, C7 VR), Querfortsätzen, M. scalenus anterior und medius, A. vertebralis; bei C5 N. dorsalis scapulae und N. thoracicus longus im M. scalenus medius; daneben die Sondenposition am Hals.

Bilddatei: bilder/p32-isb-c5-c7.jpg

Punktieren: out-of-plane, extrafaszikulär, lateral

Beim interskalenären Zugang entscheiden anatomische Details über die Sicherheit. Der N. thoracicus longus und der N. dorsalis scapulae ziehen durch den M. scalenus medius und sind oft kaum darstellbar; eine In-plane-Punktion von posterior durch diesen Muskel kann sie verletzen, weshalb meist out-of-plane punktiert wird. Injiziert wird zwischen den Wurzeln C5 und C6 von der Seite des M. scalenus medius her. Der N. phrenicus liegt hier oft medial auf dem M. scalenus anterior, und ein „Auslaufen“ des Lokalanästhetikums auf diesen Muskel soll vermieden werden; ganz verhindern lässt sich die Phrenikusparese beim klassischen interskalenären Block allerdings nicht, sie tritt bei hohen Volumina nahezu regelhaft auf und ist bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion der Grund, auf andere Verfahren auszuweichen. Nicht injiziert werden darf „zwischen C6 und C7“, weil eine geteilte C6-Wurzel als Zwischenraum fehlgedeutet werden kann und die Injektion dann subepineural endet. Der interskalenäre Bereich ist für Nervenläsionen besonders empfindlich; es wird streng extrafaszikulär injiziert, und es gibt keinen Grund, möglichst nah an den Nerv zu gelangen. Ein Katheter wird out-of-plane entlang des Plexus eingelegt.

Phrenikusparese: nichts ist sicher

Die Blockade des N. phrenicus (C3 bis C5) führt zu einer ipsilateralen Zwerchfellparese; Vitalkapazität und FEV₁ sinken, beim Lungengesunden meist symptomarm. Volumen und Injektionsort beeinflussen die Häufigkeit, aber kein Vorgehen schließt sie sicher aus. Bei eingeschränkter Lungenfunktion (COPD, Adipositas, kontralaterale Parese) die Alternativen prüfen: Truncus superior, kostoklavikulär, N. suprascapularis mit N. axillaris.

Zwei Lehrmeinungen zur Schulter

Zur Schulterchirurgie bestehen zwei begründete Positionen, die im Alltag nebeneinander vertreten werden. Die eine hält den interskalenären Block für das Standardverfahren, weil er reproduzierbar, gut lehrbar und in der Analgesie zuverlässig ist, und nimmt die passagere Phrenikusparese in Kauf. Die andere verlässt die interskalenäre Position und blockiert selektiv den Truncus superior mit sehr kleinem Volumen und lateralem Injektionsort oder wechselt für Eingriffe in reiner Regionalanästhesie auf die supraklavikuläre Ebene. Beide Wege sind vertretbar; entscheidend ist, dass die Abteilung sich gemeinsam mit den Operierenden auf ein Vorgehen einigt und dass die anatomischen Voraussetzungen im Einzelfall geprüft werden.

1. Volumen: Mit 20 ml und mehr liegt die Rate der Zwerchfellparese nahe bei 100 %. Eine deutliche Volumenreduktion senkt sie bei vergleichbarer Analgesie erheblich.
2. Injektionsort: lateral des Truncus superior und nicht medial davon, damit sich das Lokalanästhetikum nicht unter der Fascia praevertebralis zum N. phrenicus ausbreitet.
3. Voraussetzung: sonographisch prüfen, ob der N. phrenicus Anteile aus C5 erhält. Ist das der Fall, ist eine Teilparese auch bei sorgfältiger Technik nicht zu vermeiden.
4. Ergänzung für den wachen Patienten: Die Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis versorgen die Haut über dem Schulterdach und liegen oberhalb der tiefen Halsfaszie. Sie werden über denselben Hauteinstich gesondert blockiert, indem die Kanüle zurückgezogen und oberhalb der Faszie mit leicht lateraler Richtung injiziert wird. Die für die wache Schulterchirurgie relevanten lateralen Anteile finden sich typischerweise in der Nähe der V. jugularis externa.
5. Alternative: Kombination aus Blockade des N. suprascapularis und des N. axillaris, wenn eine Phrenikusbeteiligung unbedingt vermieden werden muss.

Anatomische Grundlage: Randgebiete und Problemnerven.

Rescue-Blockaden sind ergänzende, distale Nervenblockaden bei unvollständiger Anästhesie nach einer primären Plexusblockade. Ihr Ziel ist die vollständige sensible und motorische Blockade, ohne die Primärblockade zu wiederholen und damit die Gesamtdosis unnötig zu erhöhen. Indikationen sind eine unvollständige sensible Blockade, eine fehlende motorische Komponente, Schmerzen unter der Blutsperre und anatomische Varianten. Ihre Vorteile sind die rasche Durchführbarkeit, das geringe Volumen, die niedrige Komplikationsrate und die hohe Akzeptanz.

Das Vorgehen folgt fünf Schritten: Prüfung der Blockadequalität nach etwa 30 Minuten, Identifikation der nicht blockierten Nervengebiete, Auswahl der geeigneten Rescue-Technik, ultraschallgestützte Durchführung und erneute Prüfung nach 15 bis 20 Minuten. Alle drei Zielnerven werden am distalen Unterarm im Querschnitt aufgesucht, wobei die begleitende Arterie jeweils die Leitstruktur ist.

Der N. radialis wird etwa 8 bis 10 cm proximal des Handgelenks blockiert; sein oberflächlicher Ast liegt lateral der A. radialis, und 3 bis 5 ml Lokalanästhetikum genügen. Sein Versorgungsgebiet ist der Handrücken vom Daumen bis zum Mittelfinger. Der N. ulnaris liegt etwa 6 bis 8 cm proximal des Handgelenks medial der A. ulnaris; nach In-plane-Punktion von radial reichen 2 bis 4 ml. Er versorgt den Kleinfinger, die ulnare Hälfte des Ringfingers sowie den ulnaren Hand­rücken und die ulnare Hohlhand. Der N. medianus liegt oberflächlich zwischen den Sehnen des M. flexor carpi radialis und des M. palmaris longus, radial der Palmarissehne; 3 bis 5 ml werden langsam und zirkulär um den Nerv injiziert, weil die Region druckempfindlich ist. Er versorgt Daumen bis Mittelfinger und ist besonders bei Eingriffen am Daumenballen und am Karpaltunnel wertvoll.

Zu den anatomischen Zahlen, die für die Aufklärung und die Blockwahl am Hals wichtig sind: Beim interskalenären Zugang tritt eine vorübergehende Phrenikusparese praktisch regelhaft auf, ein Horner-Syndrom je nach Serie bei 20 bis 90 %, und die C5-Wurzel kann in etwa 5 % der Fälle nicht regelrecht angelegt sein; eine versehentliche epidurale oder spinale Injektion ist selten, aber möglich.

Merksätze

• Interskalenär und axillär sicher; supra- und infraklavikulär sind erweitert.
• Nerven verfolgen, nicht raten.
• In-plane: die tiefen Nerven zuerst.
• Axilläre Katheter nur out-of-plane, weit vorschieben.
• Tourniquet: N. cutaneus brachii medialis und Nn. intercostobrachiales mitdenken.
• Vor jeder interskalenären Punktion Farbdoppler.
• C7: nur hinteres Tuberkel. C6: prominentes vorderes.
• Out-of-plane, extrafaszikulär, lateral; nichts auf den M. scalenus anterior.
• Nicht zwischen C6 und C7 stechen.
• Nichts schließt die Phrenikusparese sicher aus.

Aufgaben