Regionalanästhesie · Stufe PJ, Vertiefung ab WBJ 1

Rückenmarksnahe Verfahren, Plexusblockaden und Katheteranalgesie

Spinalanästhesie und Periduralkatheter gehören zu den ersten Verfahren, die man selbst anlegt. Diese Einheit führt von der Landmarke über die Zielhöhe bis zur Kathetervisite auf Station und ordnet die Plexusblockaden der oberen Extremität ein.

Aus dem Manuskript des Autors (Lernziele Regionalanästhesie, Katheter-Management und Analgesiekonzept), für das E-Learning überarbeitet und um Zielhöhen-Trainer, Kopfschmerzpfad, Visitencheckliste und Fall ergänzt. Grundlagen: DGAI S1 rückenmarksnahe Regionalanästhesie und Antithrombotika (001-005, Gültigkeit 05/2026 abgelaufen), ESAIC/ESRA 2022, S1 Hygiene 001-014 (2025), Registerdaten des DGAI-Netzwerks Regionalanästhesie (Recherchestand September 2026).

Lernziele

Den Punktionsort für Spinal- und Periduralanästhesie an Landmarken bestimmen und die Zielhöhe nach dem Eingriff wählen.
Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen rückenmarksnaher Verfahren nennen, einschließlich Fehllagen und postpunktionellem Kopfschmerz.
Die Plexusblockaden der oberen Extremität nach Eingriff und Risiko auswählen.
Patienten mit Periduralkatheter, peripherem Katheter und PCA auf der Visite betreuen und das Analgesiekonzept anpassen.

Zu dieser Lerneinheit

Drei Lektionen mit Zielhöhen-Trainer, Kopfschmerzpfad und Visitencheckliste, ein Fall, Aufgabenblock, Abschlussquiz und Nachschlagen.
Vertiefung: Einführung Regionalanästhesie, Basisblockaden untere Extremität, Schmerzmedizin für das PJ, Regionalanästhesie im Kindesalter.

Lektion 1

Spinal- und Periduralanästhesie

Abbildung 1: Räume der rückenmarksnahen Verfahren. Eigene Darstellung

Landmarken: Die Verbindungslinie der Beckenkämme (Tuffier-Linie) kreuzt die Wirbelsäule meist in Höhe L4 oder des Zwischenraums L4/L5; Spinalanästhesie unterhalb des Konus (L2/L3 bis L4/L5). Die Landmarke irrt häufig um ein Segment, bei Adipositas mehr; Ultraschall verbessert die Höhenbestimmung. Der Periduralkatheter wird segmental passend zum Schnitt gelegt: thorakal Th6 bis Th10 für den Oberbauch, lumbal für Geburtshilfe und untere Extremität.

Tabelle 1: Spinal- und Periduralanästhesie im Vergleich
	Spinalanästhesie	Periduralanästhesie
Raum	Subarachnoidalraum, Liquor	Periduralraum, Widerstandsverlust
Dosis	klein, zum Beispiel Bupivacain 0,5 % hyperbar 10 bis 15 mg	groß, 10 bis 20 ml; Katheter für Stunden bis Tage
Wirkungseintritt	Minuten, dichter Block	15 bis 30 Minuten, segmental
Steuerbarkeit	gering (Lagerung bei hyperbarer Lösung)	hoch, titrierbar
Typisch	Sectio, TUR-P (Zielhöhe Th10), Hüft- und Knie-TEP	Geburtshilfe, große Abdominal- und Thoraxchirurgie, postoperative Analgesie

Abbildung 2: Sensible Landmarken für die Blockadehöhe. Eigene Darstellung

Kontraindiziert sind rückenmarknahe Verfahren bei Ablehnung, bei Infektion an der Punktionsstelle, bei Gerinnungsstörung oder Antikoagulation außerhalb der empfohlenen Zeitintervalle (ESAIC/ESRA 2022), bei erhöhtem Hirndruck und bei schwerer Hypovolämie. Bei schwerer Aortenstenose ist die Single-Shot-Spinalanästhesie wegen der abrupten Sympathikolyse riskant, weil der fixierte Auswurf den Druckabfall nicht mit einem höheren Schlagvolumen beantworten kann; eine langsam titrierte Periduralanästhesie oder eine kombinierte Technik in niedriger Dosis ist mit invasiver Überwachung möglich, die Aortenstenose ist damit eine relative, keine absolute Kontraindikation.

Zu den frühen Komplikationen zählen Hypotonie und Bradykardie durch die Sympathikolyse, bei einer Blockade oberhalb von Th4 auch durch den Ausfall der kardialen Fasern, außerdem die hohe oder totale Spinalanästhesie und die intravasale oder intrathekale Fehllage eines Periduralkatheters. Fehllagen werden erkannt durch Aspiration am Katheter auf Blut oder Liquor, durch eine Testdosis, etwa 3 ml Lidocain 2 %, bei der ein rasch einsetzender motorischer Block für eine intrathekale Lage spricht, und durch einen Adrenalinzusatz, bei dem eine Tachykardie auf eine intravasale Lage hinweist; anschließend wird immer fraktioniert injiziert. Späte Komplikationen sind der postpunktionelle Kopfschmerz, der Harnverhalt sowie das rückenmarksnahe Hämatom und der Abszess. Beide sind selten, aber Notfälle: Eine neu aufgetretene Beinschwäche, Rückenschmerz oder Fieber müssen sofort mit einer Magnetresonanztomographie abgeklärt werden, weil die Prognose entscheidend davon abhängt, wie schnell entlastet wird.

Evidence BoxBeim postpunktionellen Kopfschmerz empfiehlt der internationale Konsensus 2023, Bettruhe nicht vorbeugend anzuordnen, früh multimodal zu behandeln und bei starken oder anhaltenden Beschwerden einen epiduralen Blood Patch anzubieten; atraumatische Spinalnadeln mit kleinem Durchmesser senken die Häufigkeit (Uppal 2023). Im deutschen Register stieg das Infektionsrisiko von Kathetern mit jeder Liegedauer über 4 Tage deutlich (Bomberg 2018).

Zielhöhen-Trainer

Eingriff wählen, dann die notwendige sensible Blockadehöhe schätzen.

Ihre Zielhöhe

Rückmeldung

Kopfschmerz nach Punktion

Leitsymptom

Verlauf

Vorgehen

Komplikationen neuraxialer Verfahren: erkennen und behandeln

Vier Komplikationen bestimmen die klinische Wachsamkeit nach jeder rückenmarknahen Anlage. Sie unterscheiden sich in Zeitverlauf und Leitsymptom, sodass eine rasche Zuordnung möglich ist.

Tabelle 80: Komplikationen nach Leitsymptom und Zeitverlauf
Komplikation	Leitsymptom und Zeitpunkt	Mechanismus	Sofortmaßnahmen
Hypotonie	unmittelbar nach Anlage, blutdruckabhängige Übelkeit	Sympathikolyse mit Abnahme von Vorlast und Gefäßwiderstand	Lagerung, bei Schwangeren Linksverschiebung des Uterus, Volumen zeitgleich zur Anlage, Vasopressor fraktioniert
totale Spinalanästhesie	innerhalb von Minuten, rasche Bewusstseinsstörung	Ausbreitung bis in zervikale Segmente und zum Hirnstamm	Atemweg sichern, beatmen, Kreislauf stützen; vollständig reversibel nach Abklingen des Lokalanästhetikums
intravasale Injektion	während oder kurz nach Injektion	systemische Lokalanästhetikatoxizität	Injektion sofort stoppen, Atemweg und Kreislauf sichern, Lipidemulsion 20 Prozent nach Leitlinie
postpunktioneller Kopfschmerz	meist nach 24 bis 48 Stunden, lageabhängig	Liquorverlust über die Punktionsstelle	zunächst konservativ, bei starkem oder anhaltendem Verlauf epiduraler Blutpatch

Hypotonie: Reihenfolge und Mittel

Die Hypotonie ist die häufigste Komplikation und in aller Regel gut beherrschbar. Entscheidend ist, dass sie erwartet und nicht abgewartet wird: Blutdruckmessung in kurzen Intervallen, vorbereiteter Vasopressor in der Spritze, Volumen bereitgestellt. In der Geburtshilfe ist die prophylaktische Gabe eines Vasopressors als Infusion gut belegt und der rein bedarfsgesteuerten Gabe überlegen; Phenylephrin und Noradrenalin sind dafür die am besten untersuchten Substanzen.

Messfehler Box, PrähydratationDie verbreitete Empfehlung, vor der Anlage prophylaktisch eine kristalloide Lösung zu infundieren, ist nach der Studienlage wenig wirksam, weil die Flüssigkeit bereits umverteilt ist, bevor die Blockade wirkt. Besser belegt ist die zeitgleich zur Anlage laufende Infusion, im Englischen als Co-Load bezeichnet, in Verbindung mit einem Vasopressor. Volumen allein ersetzt den Vasopressor nicht.

Messfehler Box, TestdosisDie adrenalinhaltige Testdosis zur Erkennung einer intravasalen oder intrathekalen Fehllage ist in der Geburtshilfe umstritten. Die Herzfrequenzantwort ist unter Wehen unzuverlässig zu bewerten, und eine intrathekale Fehllage kann trotz unauffälliger Testdosis auftreten. Sicherer ist die konsequente fraktionierte Gabe mit wiederholter Aspiration und engmaschiger Beurteilung von Motorik, Blutdruck und Bewusstsein nach jeder Fraktion.

Postpunktioneller Kopfschmerz und Blutpatch

Konservativ: Bettruhe nach Bedarf statt verordnet, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Basisanalgetika. Eine Wirkung auf den Verlauf ist für diese Maßnahmen nicht belegt; sie überbrücken.
Coffein wird häufig eingesetzt, die Evidenz für einen anhaltenden Effekt ist schwach.
Der epidurale Blutpatch ist die einzige Maßnahme mit gut belegter Wirksamkeit. Injiziert werden etwa 15 bis 20 ml Eigenblut unter sterilen Kautelen, langsam und unter Abbruch bei Rückenschmerz oder Druckgefühl.
Vor dem Blutpatch wird die Differenzialdiagnose geprüft: nicht lageabhängiger Kopfschmerz, Fieber, Nackensteife oder ein neurologisches Defizit verlangen zuerst Bildgebung und neurologische Abklärung.

Evidence Box, BlutpatchFür den epiduralen Blutpatch ist die Wirksamkeit gegenüber konservativem Vorgehen belegt; die Erfolgsrate nach einmaliger Anwendung wird je nach Kollektiv und Nadelgröße unterschiedlich angegeben, ein zweiter Patch ist möglich. Die wichtigste Prävention bleibt die Wahl einer atraumatischen Nadel mit kleinem Durchmesser.

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Plexusblockaden der oberen Extremität

Tabelle 2: Plexusblockaden nach Eingriff und Risiko
Block	Eingriffe	typische Risiken
interskalenär	Schulter, proximaler Oberarm	Phrenikusparese (nahezu regelhaft bei hohem Volumen), Horner-Syndrom, Rekurrensparese; Vorsicht bei COPD und Adipositas, Alternativen: superiorer Truncusblock, reduzierte Volumina
supraklavikulär	Oberarm bis Hand, sehr dicht	Pneumothorax, Phrenikusparese seltener
infraklavikulär	Ellenbogen bis Hand	tiefer, Gefäßpunktion; gut für Katheter
axillär	Unterarm und Hand	Gefäßpunktion; sicherster Zugang, PJ-Pflichtblock im Logbuch

Alle Plexusblockaden werden ultraschallgestützt angelegt, gegebenenfalls mit Nervenstimulator als zweite Sicherheit. Für jede Blockade gelten der Sicherheitsrahmen und die Lokalanästhetika-Summen der Lerneinheit Basisblockaden.

Weiter in der Weiterbildung (P32)Interskalenärer und axillärer Block zählen zu den sieben Basisblockaden, die alle bis zur Facharztprüfung beherrschen: Basisblockaden der oberen Extremität. Supra-, infra- und kostoklavikulär sind erweiterte Verfahren: erweiterte Blockaden. Paramediane und paraspinöse Zugänge und den Ultraschall der Wirbelsäule vertieft Wirbelsäulennahe Blockaden für Fortgeschrittene.

Korrektur zum ManuskriptNeurologische Defizite nach peripheren Blockaden sind meist vorübergehend: In den ersten Tagen werden sie bei einigen Prozent der Patienten beschrieben, nach einem Jahr bestehen sie nur noch bei etwa 2 bis 4 von 10 000 (Lemke 2024). Die Angabe „30 bis 50 % bleibende Schäden“ bezieht sich allenfalls auf die kleine Gruppe bereits eingetretener schwerer Nervenläsionen und wurde deshalb nicht übernommen.

Übung 2.1

Lektion 3

Kathetermanagement und Analgesiekonzept

Im Akutschmerzdienst betreuen Studierende Patienten mit Periduralkatheter, peripheren Schmerzkathetern und PCA-Pumpen. Das Konzept wird dokumentiert, auf der Visite überprüft und angepasst. Typische Periduralmischung: Ropivacain 0,1 bis 0,2 % mit Sufentanil 0,5 bis 1 µg/ml, 4 bis 10 ml/h, gegebenenfalls mit patientenkontrollierten Boli (PCEA); in der Geburtshilfe niedrig konzentriert (Ropivacain 0,1 %).

Für die Betreuung liegender Katheter gelten vier Punkte. Infektionen sind selten und schwere tiefe Infektionen sehr selten; Risikofaktoren sind eine lange Liegedauer von mehr als vier Tagen, eine fehlende Antibiotikaprophylaxe bei der Anlage und häufige Verbandswechsel. Die Einstichstelle wird täglich auf Rötung, Sekret und Druckschmerz kontrolliert. Die Wirkungskontrolle umfasst den Schmerz in Ruhe und bei Belastung anhand einer numerischen Skala, die sensible Ausbreitung, die motorische Funktion, beim Periduralkatheter nach der Bromage-Skala, sowie Kreislauf, Vigilanz und Atemfrequenz, wenn dem Lokalanästhetikum ein Opioid zugesetzt ist. Besondere Gruppen brauchen mehr: Opioidabhängige und chronische Schmerzpatienten erhalten ihre Basisversorgung weiter, ergänzt um die Regionalanästhesie und Nichtopioidanalgetika; neuropathische Schmerzanteile, die brennend oder einschießend beschrieben werden, sprechen auf Gabapentinoide oder Antidepressiva besser an. Und bei der Antikoagulation gelten die Zeitintervalle nicht nur für die Anlage, sondern ebenso für das Ziehen des Katheters, weil auch dabei ein Hämatom entstehen kann.

Visitencheckliste Periduralkatheter

Ergebnis

TUR-Syndrom: warum die Spinalanästhesie hier ein Monitor ist

Bei der transurethralen Resektion der Prostata werden Venenplexus eröffnet, über die hypotone Spülflüssigkeit in den Kreislauf gelangen kann. Wird eine glycinhaltige Lösung verwendet, entstehen Volumenüberladung, Hyponatriämie und Hypoosmolarität, dazu substanzspezifische Wirkungen des Glycins mit Sehstörungen und Übelkeit. Monopolare Technik, lange Resektionszeit, große Resektate und ein hoher Spüldruck erhöhen das Risiko.

Frühe Zeichen am wachen Patienten: Unruhe, Übelkeit, Sehstörungen, Verwirrtheit, Kopfschmerz, Blutdruckanstieg mit Bradykardie.
Späte Zeichen: Bewusstseinsstörung, Krampfanfall, Lungenödem, Kreislaufinstabilität.
Vorgehen: Operateur informieren und Eingriff zügig beenden, Spülung stoppen, Natrium und Osmolalität bestimmen, Volumenrestriktion, kontrollierte Diurese; eine schwere symptomatische Hyponatriämie wird nach den geltenden Empfehlungen behandelt, mit Begrenzung des Natriumanstiegs in den ersten 24 Stunden.
Prävention: bipolare Technik mit isotoner Spülung, Begrenzung von Resektionszeit und Spüldruck, wacher Patient als Monitor.

Messfehler Box, Spinalanästhesie und TUR-SyndromDie Aussage, die Spinalanästhesie verhindere das TUR-Syndrom, ist falsch. Sie verhindert nichts, sie macht das Syndrom früher erkennbar, weil die neurologischen Frühzeichen am wachen Patienten auffallen. Unter Allgemeinanästhesie fehlt dieser Monitor, und das Syndrom wird häufig erst über Kreislauf und Laborwerte bemerkt.

Übung 3.1

Lektion 4

Fallsimulation: TUR-P in Spinalanästhesie

Ausgangslage

78-jähriger Patient, benigne Prostatahyperplasie, TUR-P geplant; koronare Herzkrankheit, ASS 100 mg, Clopidogrel vor 10 Tagen abgesetzt; Aortenklappe echokardiographisch mittelgradig verkalkt, mittlerer Gradient 25 mmHg.

Schritt 1: Verfahren

Schritt 2: Dosis und Höhe

Schritt 3: Nach 40 Minuten

Merksätze

Tuffier-Linie bei L4, Spinalanästhesie unterhalb des Konus; Landmarken irren um ein Segment.
Zielhöhe nach dem Eingriff: Sectio Th4, TUR-P Th10, Hüfte Th10 bis Th12.
Aspiration und Testdosis vor jeder Katheterinjektion.
Neue Beinschwäche mit Rückenschmerz: sofort MRT.
Interskalenär heißt Phrenikusparese: bei eingeschränkter Lungenfunktion Alternativen.

Aufgaben

Aufgabe 1: Die Hypotonie

Gegeben:
Sectio in Spinalanästhesie, Blutdruck fällt von 125/80 auf 85/50 mmHg, Übelkeit.

Frage:
Maßnahmen?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Linksseitenlage (aortokavale Kompression), Phenylephrin oder Noradrenalin als Bolus oder prophylaktische Infusion, Ko-Infusion kristalloid; Ziel ist der Ausgangsdruck. Übelkeit ist oft das erste Zeichen der Hypotonie.

Aufgabe 2: Der Katheter tropft

Gegeben:
Am dritten Tag ist die Einstichstelle des Periduralkatheters gerötet, 38,4 °C, Rückenschmerz neu.

Frage:
Wie gehen Sie vor?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Katheter ziehen (Gerinnung beachten), Spitze zur Mikrobiologie, Blutkulturen, neurologische Untersuchung; bei Rückenschmerz oder Defizit sofort MRT wegen epiduralem Abszess; Antibiotika nach Befund.

Aufgabe 3: Die Schulter

Gegeben:
COPD mit FEV₁ 45 %, Rotatorenmanschettennaht geplant.

Frage:
Welche Regionalanästhesie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Klassischer interskalenärer Block mit hohem Volumen verursacht fast immer eine Phrenikusparese; bei dieser Lungenfunktion zu riskant. Alternativen: superiorer Truncusblock oder supraskapulärer Block mit axillärem N.-axillaris-Block, niedrige Volumina, Allgemeinanästhesie mit multimodaler Analgesie.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 8 Minuten

Abschlussquiz

Zehn Fragen, davon zwei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
PDPH	postpunktioneller Kopfschmerz, lageabhängig
Blood Patch	Injektion von Eigenblut in den Periduralraum
Bromage-Skala	Einschätzung der motorischen Blockade der Beine
PCEA	patientenkontrollierte Periduralanalgesie

Literatur

Huppertz-Thyssen MH, Andres AH, et al. Periphere Regionalanästhesie und -analgesie: „the magnificent seven“ für die Weiterbildung. Anaesthesiologie 2026;75:426–436.
Perlas A, Chaparro LE, Chin KJ. Lumbar neuraxial ultrasound for spinal and epidural anesthesia: a systematic review and meta-analysis. Reg Anesth Pain Med 2016;41:251–260.
Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, et al. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol 2022;39:100–132.
Uppal V, Russell R, Sondekoppam R, et al. Consensus practice guidelines on post-dural puncture headache from a multisociety, international working group. JAMA Netw Open 2023;6:e2325387.
Bomberg H, Bayer I, Wagenpfeil S, et al. Prolonged catheter use and infection in regional anesthesia: a retrospective registry analysis. Anesthesiology 2018;128:764–773.
Lemke E, Johnston DF, Behrens MB, et al. Neurological injury following peripheral nerve blocks: a narrative review. Reg Anesth Pain Med 2024;49:122–132.
Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, et al. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 2018;73:71–92.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Aus dem Manuskript des Autors, für das E-Learning überarbeitet. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.