Zielgerecht blocken: Evidenz für die Blockwahl in Orthopädie und Unfallchirurgie

Die Regionalanästhesie hat sich in zwei Jahrzehnten grundlegend verändert: vom Stimulator allein zum Ultraschall mit Stimulator, vom großen Volumen zur gezielten Injektion, vom „Hauptsache taub“ zur motorisch schonenden, prozedurspezifischen Blockade im multimodalen Konzept.

Opioidfrei durch Regionalanästhesie?

Für die Schulter bleibt der interskalenäre Block der Referenzstandard; PROSPECT empfiehlt ihn für die Rotatorenmanschettenrekonstruktion, bei Kontraindikation einen Block des N. suprascapularis (Toma 2019). Die Frage ist nicht „welcher Block ist besser“, sondern „welcher Patient verträgt welche Zwerchfellparese“.

Technik der Alternativen: erweiterte Blockaden der oberen Extremität.

Für Hand, Unterarm und Ellenbogen konkurrieren supra-, infra-, kostoklavikulärer und axillärer Zugang. Analgetisch sind sie meist gleichwertig; es entscheiden Tourniquet, Gerinnung, Lunge, Katheterwunsch und Erfahrung.

Nach Abklingen eines Single Shot ist der Rebound-Schmerz häufig; jüngere Patienten, Knochenchirurgie und fehlende perioperative Dexamethasongabe erhöhen das Risiko (Barry 2021). Vorausschauende orale Analgesie gehört zu jedem Konzept.

Die Hüfte wird von artikulären Ästen des N. femoralis, des N. obturatorius und des N. obturatorius accessorius versorgt; die vordere Kapsel trägt die meisten Nozizeptoren (Laumonerie 2021). Daraus erklärt sich die Stärke des PENG-Blocks: Er zielt auf diese Äste zwischen Eminentia iliopubica und Psoassehne und schont die Motorik weitgehend (Girón-Arango 2018).

An der Hüfte ist die Studienlage vergleichsweise klar. Bei der Hüftfraktur senken periphere Blockaden den Schmerz in Ruhe und bei Bewegung und wahrscheinlich auch das Delirrisiko; am besten belegt sind der Fascia-iliaca-Block und die Femoralisblockade (Guay 2020, Hayashi 2024). Leitlinien empfehlen deshalb, die Blockade bereits in der Notaufnahme anzulegen und nicht erst im Operationssaal (Griffiths 2021), weil die Schmerzspitze vor der Operation liegt. Bei der Antikoagulation ist die Einordnung der Blockade entscheidend: Der PENG-Block gilt als tiefe Blockade, der Fascia-iliaca-Block als oberflächlich, sodass bei wirksamer Antikoagulation der Fascia-iliaca-Block die sichere Wahl ist (Kietaibl 2022). In der Hüftendoprothetik setzt die Empfehlung der PROSPECT-Gruppe auf eine gute Basisanalgesie aus Nichtopioiden; Infiltration und Blockaden sind Ergänzung und nicht Ersatz (Anger 2021). PENG-Block und lokale Infiltration werden in Studien kombiniert untersucht, eine allgemeine Empfehlung, dass beides zusammen Standard sei, gibt es bislang nicht.

Am Knie hat sich der motorisch schonende Block durchgesetzt. PROSPECT empfiehlt für die Knie-TEP eine Basisanalgesie mit lokaler Infiltration und Adduktorenkanalblock; der Femoralisblock ist wegen der Quadrizepsschwäche nicht mehr erste Wahl (Lavand’homme 2022). Die Einheit Basisblockaden zeigt Trigonum femorale und Adduktorenkanal im Detail.

Am Knie hat sich die Kombination aus einem Block im Trigonum femorale oder im Adduktorenkanal mit einer lokalen Infiltration durch den Operateur durchgesetzt, weil sie die Analgesie erhält und den Quadrizeps schont. Der Schmerz aus der hinteren Kapsel lässt sich über den Plexus popliteus ergänzen, als iPACK-Block oder über einen sehr distalen Adduktorenkanalblock; die Evidenz dazu ist uneinheitlich. Bei Eingriffen an Fuß und Sprunggelenk stehen der popliteale Ischiadicusblock und der Fußblock zur Wahl. Für den Vorfuß sind beide analgetisch gleichwertig (Olofsson 2024), der Fußblock schont die Unterschenkelmotorik und erlaubt damit eine frühere sichere Mobilisation. Für die Operation des Hallux valgus gibt es eine eigene PROSPECT-Empfehlung (Korwin-Kochanowska 2020); eine kleine Studie mit 60 Patienten fand mit Fußblock weniger Schmerz und eine bessere Funktion (Kir 2018).

Neu ist in den vergangenen dreizehn Jahren weniger „der eine revolutionäre Block“ als die Verschiebung des Zielbildes. Früher galt die vollständige sensorische und motorische Blockade als Erfolg, überwacht wurde stationär, und die Mobilisation spielte keine Rolle. Heute zählen motor-sparing-Konzepte, die Einbindung in ambulante Pfade, frühe Mobilisation, multimodale Schmerztherapie und standardisierte Prozesse. Getrieben wird diese Entwicklung nicht von anatomischen Entdeckungen, sondern von vier Faktoren: der Verlagerung von Eingriffen in den ambulanten Sektor, den ERAS-Protokollen mit früher Mobilisation und kurzer Liegedauer, der Sturzprävention, weil Motorblockaden das Sturzrisiko erhöhen und die Physiotherapie verzögern, und dem Druck zur Opioidreduktion.

Daraus folgt ein Zielkonflikt, der jede Blockadeentscheidung prägt: Analgesie bleibt das primäre Ziel, der Erhalt der motorischen Funktion wird zur Voraussetzung, und die frühe Rehabilitation verlangt eine funktionsfähige Muskulatur. Ein adäquater Schmerzschutz bei erhaltener Gehfähigkeit zwei Stunden nach der Operation ist heute wertvoller als eine komplette Analgesie mit Quadrizepsparese über zwölf Stunden. Eine narrative Aufarbeitung der Literatur seit 2013 (Admiraal und Mitarbeiter) fasst den Stand in drei Punkten zusammen: Der klinische Nutzen vieler peripherer Blockaden ist plausibel und konsistent, schwerwiegende und dauerhafte Komplikationen sind selten, und die Literatur ist methodisch stark heterogen, was vergleichende Aussagen begrenzt. Technik, Volumina, Konzentrationen, Endpunkte und Vergleichsarme unterscheiden sich so sehr, dass Sätze wie „Block A ist besser als Block B“ selten belastbar sind. Das spricht nicht gegen die Regionalanästhesie, verschiebt aber das Gewicht zugunsten klinischer Erfahrung und institutioneller Standardisierung.

Knie: das Leitmodell des motor-sparing

Die Knieendoprothetik ist der Prototyp dieser Entwicklung, weil hier exzellente Analgesie und erhaltene Quadrizepsfunktion gleichzeitig verlangt werden. Vier Verfahren teilen sich das Feld. Der Adduktorenkanalblock hat den Femoralisblock in vielen Zentren abgelöst; eine aktualisierte systematische Übersicht (Chiang und Mitarbeiter) beschreibt den motor-sparing-Vorteil als konsistent repliziert, bei vergleichbarer Analgesie und deutlich besserer Quadrizepskraft, früher erreichten Rehabilitationsmeilensteinen, besseren Gehtests und geringerem, aber nicht beseitigtem Sturzrisiko. Offen bleiben Dosis und Volumen: Große Volumina können nach proximal ausbreiten und den Quadrizeps teilweise mitblockieren, kleine Volumina können zu schwach analgesieren. Der iPACK-Block adressiert den posterioren Kniegelenkschmerz, ohne den N. ischiadicus zu blockieren. Die lokale Infiltrationsanalgesie durch den Operateur ergänzt oder ersetzt regionale Techniken und erlaubt die intraoperative Applikation. Und die genikulären Nervenblockaden zielen hochselektiv auf die gelenkinnervierenden Äste.

Zu den genikulären Blockaden lohnt eine nüchterne Einordnung. Die perioperative Literatur ist überschaubar, und der größte Teil der älteren Arbeiten stammt aus der Behandlung chronischer Knieschmerzen mit Radiofrequenzablation. Eine systematische Übersicht von Chang und Mitarbeitern (2025) fand eine signifikante Verminderung des frühen postoperativen Schmerzes, typischerweise in den ersten 12 bis 24 Stunden, jedoch uneinheitliche funktionelle Ergebnisse, einen nur teilweise reduzierten Opioidbedarf und methodische Schwächen mit kurzen Nachbeobachtungszeiten. Netzwerkmetaanalysen schließen die genikulären Blockaden inzwischen neben Femoralisblock, Adduktorenkanalblock und iPACK ein, die Rangfolgen sind aber endpunktabhängig und inkonsistent. Praktisch bleibt die Technik anspruchsvoll und zeitintensiv, ihre Wirkdauer begrenzt; ohne abgestimmtes multimodales Konzept entsteht am ersten bis zweiten Tag ein analgetisches Loch. Sie ist damit eine vielversprechende Ergänzung, besonders bei Kontraindikationen gegen den Adduktorenkanalblock, aber kein Ersatz für die etablierte Kombination aus Adduktorenkanalblock, iPACK und lokaler Infiltration.

Knieendoprothese: motorschonende Verfahren, Stand 2025

Eine systematische Übersicht von 2025 hat die motorschonenden Verfahren für die Knieendoprothese neu bewertet (White 2025). Maßstab ist die lokale Infiltrationsanalgesie durch den Operateur, weil sie einfach und wirksam ist und die Mobilisation nicht behindert. Die Blockaden werden daran gemessen, ob sie gleich gut oder besser wirken, mit weniger Lokalanästhetikum auskommen oder bestimmten Patientengruppen nützen.

Für die Praxis ergibt sich ein Baukasten: ein Block im Adduktorenkanal oder Femoralisdreieck kombiniert mit Infiltration oder mit genikulären Blockaden. Wer ein erhöhtes Risiko einer Lokalanästhetikavergiftung hat, etwa hochbetagte, leichte oder organkranke Patientinnen und Patienten und beidseitige Eingriffe, profitiert von genikulären Blockaden, weil sie mit einem Bruchteil der Dosis auskommen. Opioidgewohnte Patientinnen und Patienten erhalten eher einen Katheter. Die meisten Studien schlossen gerade diese Risikogruppen aus.

Quellen dieses Abschnitts: White L et al. Br J Anaesth 2025;134:510–522. Kampitak W et al. Korean J Anesthesiol 2021;74:496–505. Cunat T et al. Anaesthesia 2023;78:188–196. Kertkiatkachorn W et al. Reg Anesth Pain Med 2024;49:669–676. Hussain N et al. Reg Anesth Pain Med 2021;46:713–721. Hussain N et al. Anesthesiology 2023;139:444–461. Gadsden JC et al. Korean J Anesthesiol 2020;73:417–424. Neal JM et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43:113–123. Gromov K et al. Br J Anaesth 2021;126:872–880.

Hüfte: Fascia-iliaca-Block und PENG-Block nebeneinander

Der Fascia-iliaca-Block bleibt das Arbeitspferd, besonders in der Notfallmedizin und bei geriatrischen Hüftfrakturen; die suprainguinale Ultraschalltechnik hat die Landmarkentechnik weitgehend abgelöst und breitet sich verlässlicher aus. Die Diskussion hat sich vom Ob zum Wann verschoben: Er wird bereits in der Notaufnahme angelegt, um Schmerzscores und initiale Opioidgaben zu senken, präoperativ, um die Lagerung zur Spinalanästhesie zu erleichtern, intraoperativ für die prolongierte Analgesie und bei komplexen Eingriffen als Katheter. Registerdaten zeigen für institutionalisierte Hüftfraktur-Pfade konsistente Effekte auf Schmerz, Opioidverbrauch und Zufriedenheit; die Herausforderung liegt in der Prozessintegration und Schulung, nicht in der Wirksamkeit. Der PENG-Block, 2018 beschrieben, ist die motor-sparing-Alternative mit selektiver Blockade der Gelenkinnervation; eine systematische Übersicht (Li und Mitarbeitern) zeigt häufig bessere Schmerzscores und teils geringeren Opioidbedarf bei erheblicher Variabilität der Effektgröße. Für die Praxis heißt das: Bei Hüftfrakturen mit ausgedehnter Schmerzausstrahlung und unsicherer Mobilität bleibt der Fascia-iliaca-Block Standard, bei elektiven Hüftprothesen in ERAS-Pfaden mit früher Vollbelastung gewinnt der PENG-Block an Bedeutung. Er ist nicht „besser“, sondern anders positioniert; die Wahl hängt von Eingriff, Schmerzmuster, Mobilitätsziel, Begleiterkrankungen und institutioneller Erfahrung ab.

Katheter, Ambulantisierung und das Gesamtkonzept

Auch die Rolle der Katheter hat sich gedreht. Sie galten als Goldstandard der prolongierten Analgesie und sind heute ein Spezialverfahren für definierte Indikationen: sehr schmerzhafte Eingriffe wie die Schulterprothetik, komplexe Traumata, Reoperationen nach Komplikationen und Patienten mit Kontraindikationen gegen Opioide. Dem stehen Immobilität, Infektions- und Dislokationsrisiko, logistischer Aufwand, verzögerte Entlassung und die Notwendigkeit strukturierter Überwachung gegenüber. Die Voreinstellung ist damit der Single Shot mit Adjuvanzien, nicht umgekehrt. Für die ambulante Chirurgie gelten eigene Anforderungen: schneller Wirkeintritt, ausreichende Wirkdauer, keine oder minimale Motorblockade, keine prolongierte Überwachung und eine sichere Entlassung mit funktionsfähiger Extremität; daraus folgen motor-sparing-Techniken, Single Shot mit Adjuvanzien, präzise Patientenauswahl, strukturierte Patienteninformation und ein Rescue-Konzept für zu Hause mit telefonischer Erreichbarkeit.

Die wichtigste Erkenntnis der Dekade ist allerdings eine andere: Der entscheidende Erfolgsfaktor ist das Gesamtkonzept und nicht die einzelne Nadel. Ein technisch perfekter Block scheitert klinisch, wenn Basisanalgesie, Rescue-Option, Patienteninformation und physiotherapeutische Integration fehlen; umgekehrt führt ein suboptimaler Block in einem exzellenten Pfad zu guten Ergebnissen. Die Frage „Block A oder Block B“ greift deshalb zu kurz. Sie lautet richtig: Welche Kombination aus Regionalanästhesie, systemischer Analgesie, chirurgischer Technik und postoperativem Pfad optimiert das Ergebnis für diese Patientengruppe?

Merksätze

• SUCRA ist ein Rang, keine Wirkung.
• Opioidfrei plus Regionalanästhesie ist nicht besser belegt als opioidhaltig plus Regionalanästhesie.
• Schulter: interskalenär als Standard, Alternativen bei eingeschränkter Lunge.
• Hand: Zugänge analgetisch ähnlich, Register zeigt verschiedene Risikoprofile.
• Hüftfraktur: früh blockieren, bei Antikoagulation Fascia iliaca.
• Knie: motorisch schonend plus Infiltration.
• Quellen prüfen: Jahr, Kollektiv, Kombination.

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