Intensivmedizin · Stufe WBJ 2

Akute Pankreatitis: Diagnose, Schweregrad, Volumen, Ernährung und Nekrosen

Vier von fünf Verläufen sind leicht. Die schweren entscheiden sich an wenigen Fragen: anhaltendes Organversagen, zu viel oder zu wenig Flüssigkeit, infizierte Nekrose und der richtige Zeitpunkt für eine Intervention. In allen vier Punkten hat die Evidenz der letzten Jahre die Praxis zurückhaltender gemacht.

Neufassung für das E-Learning (P35). Diese Lerneinheit schließt die Lücke „Definition, Schweregradeinteilung, Volumentherapie, Ernährung, Interventionen bei Nekrosen“ der Einheit Spezielle Krankheitsbilder, die die Antikoagulation bei akuter Pankreatitis behandelt. Grundlagen: überarbeitete Atlanta-Klassifikation (Banks 2013), S3-Leitlinie Pankreatitis (DGVS, AWMF 021-003), Leitlinie des American College of Gastroenterology 2024, WATERFALL 2022, PYTHON 2014, PANTER 2010, POINTER 2021, APEC 2020, PONCHO 2015 (Recherchestand September 2026).

Lernziele

Die akute Pankreatitis nach den Atlanta-Kriterien diagnostizieren und den Schweregrad einteilen.
Die Volumentherapie nach WATERFALL maßvoll dosieren und steuern.
Früh oral oder enteral ernähren und auf prophylaktische Antibiotika verzichten.
Nekrosen einordnen und das schrittweise, verzögerte Vorgehen bei infizierter Nekrose begründen.
Die Indikation zur ERCP und zur Cholezystektomie bei biliärer Pankreatitis kennen.

Zu dieser Lerneinheit

Drei Lektionen mit zwei Rechenaufgaben, ein Fall in drei Schritten, Merksätze, Aufgabenblock, Abschlussquiz und Nachschlagen.
Vertiefung: Antikoagulation bei akuter Pankreatitis, Ernährung auf der Intensivstation, Schock, Antimikrobielle Therapie.

Lektion 1

Diagnose und Schweregrad

Diagnose nach der überarbeiteten Atlanta-Klassifikation, wenn zwei von drei Kriterien erfüllt sind: typischer Oberbauchschmerz, oft gürtelförmig; Lipase (oder Amylase) mindestens dreifach über der oberen Normgrenze; typische Befunde in der Bildgebung. Die Höhe der Lipase sagt nichts über den Schweregrad. Eine CT ist bei der Aufnahme nur nötig, wenn die Diagnose unklar ist; Nekrosen lassen sich frühestens nach 72 bis 96 Stunden sicher beurteilen.

Ursachen: am häufigsten Gallensteine und Alkohol, dazu Hypertriglyzeridämie (meist über 1 000 mg/dl), Hyperkalzämie, ERCP, Medikamente und Traumen. Die Sonographie der Gallenwege gehört zur Aufnahme.

Schweregrad: Entscheidend ist das Organversagen von Lunge, Kreislauf und Niere, gemessen mit dem modifizierten Marshall-Score (ab 2 Punkten in einem System). Vorübergehendes Organversagen bildet sich innerhalb von 48 Stunden zurück, anhaltendes nicht. Leicht: kein Organversagen, keine Komplikationen. Mittelschwer: vorübergehendes Organversagen oder lokale beziehungsweise systemische Komplikationen. Schwer: anhaltendes Organversagen über 48 Stunden; hier liegt die Sterblichkeit am höchsten.

Lokale Komplikationen: in den ersten vier Wochen akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlung oder akute nekrotische Ansammlung, danach Pseudozyste oder abgekapselte Nekrose (walled-off necrosis).

Intensiv BoxFrüh auf die Intensivstation gehören Patientinnen und Patienten mit anhaltendem SIRS, beginnendem Organversagen, steigendem Harnstoff oder Hämatokrit trotz Volumen und hohem Alter mit Begleiterkrankungen. Bei Organversagen und gespanntem Bauch den intraabdominellen Druck über die Blase messen: über 20 mmHg mit neuem Organversagen ist ein abdominelles Kompartmentsyndrom.

Übung 1.1, Rechenaufgabe

Lipase 540 U/l, obere Normgrenze 60 U/l. Das Wievielfache der Normgrenze ist das (ganzzahlig)?

Vielfaches

Übung 1.2

Lektion 2

Volumen maßvoll, Ernährung früh, Antibiotika nur bei Infektion

Volumen: In WATERFALL (NEJM 2022) erhielt eine Gruppe aggressiv 20 ml/kg als Bolus und dann 3 ml/kg/h Ringer-Laktat, die andere maßvoll 10 ml/kg nur bei Hypovolämie und dann 1,5 ml/kg/h. Die aggressive Gabe führte häufiger zur Volumenüberladung (20,5 gegenüber 6,3 %), ohne den Verlauf zu verbessern; die Studie wurde vorzeitig beendet. Seither gilt: maßvoll beginnen, nach Kreislauf, Urinmenge, Hämatokrit und Harnstoff steuern, balancierte Kristalloide bevorzugen und nach Volumenreagibilität statt nach Schema nachlegen.

Schmerz: ausreichend behandeln, Opioide sind zulässig; bei schwerem Verlauf ist eine thorakale Periduralanalgesie eine Option, wenn Gerinnung und Kreislauf es erlauben.

Ernährung: bei leichtem Verlauf früh oral, sobald Schmerz und Übelkeit es zulassen, mit fettarmer fester Kost; ein Abwarten bis zur Normalisierung der Lipase ist unnötig. Bei schwerem Verlauf enteral statt parenteral; die Sonde darf gastral liegen, nasojejunal nur bei Unverträglichkeit. Eine frühe Sondenernährung innerhalb von 24 Stunden war in PYTHON (NEJM 2014) einer oralen Kost ab 72 Stunden nicht überlegen. Parenteral erst, wenn enteral nicht ausreicht.

Antibiotika: keine Prophylaxe, auch nicht bei Nekrose. Sie sind indiziert bei nachgewiesener Infektion außerhalb des Pankreas und bei Verdacht auf infizierte Nekrose (neue klinische Verschlechterung nach der ersten Woche, Gaseinschlüsse in der Nekrose); dann mit Substanzen, die in die Nekrose gelangen, etwa Carbapeneme.

Übung 2.1, Rechenaufgabe

Patient 80 kg, klinisch hypovolämisch. Wie viel Milliliter umfasst der maßvolle Bolus von 10 ml/kg, und welche Laufrate in ml/h ergibt sich danach aus 1,5 ml/kg/h?

Bolus (ml)

Laufrate (ml/h)

Übung 2.2

Lektion 3

Infizierte Nekrose und biliäre Pankreatitis

Schrittweise statt offen: In PANTER (NEJM 2010) senkte das schrittweise Vorgehen, erst perkutane oder endoskopische Drainage und nur bei Bedarf minimalinvasive Nekrosektomie, schwere Komplikationen und Tod gegenüber der primären offenen Nekrosektomie; ein Teil der Patientinnen und Patienten kam allein mit Drainage aus. Endoskopisches und chirurgisches schrittweises Vorgehen waren in TENSION (Lancet 2018) gleichwertig, endoskopisch mit weniger Pankreasfisteln.

Später statt früh: Interventionen sind nach etwa vier Wochen am sichersten, wenn die Nekrose abgekapselt ist. In POINTER (NEJM 2021) war die sofortige Drainage einer infizierten Nekrose der aufgeschobenen nicht überlegen; mit Aufschub unter Antibiotika waren weniger Eingriffe nötig, und ein Teil kam ohne Intervention aus.

Biliäre Pankreatitis: ERCP dringend bei Cholangitis und bei anhaltender Gallengangsobstruktion. Ohne Cholangitis senkte eine frühe ERCP mit Papillotomie bei vorhergesagt schwerer biliärer Pankreatitis Komplikationen und Sterblichkeit nicht (APEC, Lancet 2020). Nach leichter biliärer Pankreatitis die Cholezystektomie im selben Aufenthalt: In PONCHO (Lancet 2015) senkte sie erneute gallensteinbedingte Komplikationen deutlich gegenüber einer Operation im Intervall; nach nekrotisierender Pankreatitis wird sie aufgeschoben, bis die Ansammlungen abgeklungen oder behandelt sind.

Übung 3.1

Übung 3.2

Lektion 4

Fallsimulation: nekrotisierende biliäre Pankreatitis

Ausgangslage

58-jährige Patientin, 72 kg, seit dem Vorabend gürtelförmige Oberbauchschmerzen, Erbrechen. Lipase 2 400 U/l (Normgrenze 60), Bilirubin 1,4 mg/dl, sonographisch Gallenblasensteine, Gallengang 6 mm. Blutdruck 96/58 mmHg, Herzfrequenz 112/min, Atemfrequenz 24/min, SpO₂ 93 % unter 2 l/min, Kreatinin 1,6 mg/dl, Hämatokrit 49 %.

Schritt 1: Die ersten Stunden

Schritt 2: Tag 3, Kreatinin und Oxygenierung erholt

Schritt 3: Tag 16, neues Fieber

Merksätze

Diagnose: zwei von drei Kriterien; die Höhe der Lipase sagt nichts über den Schweregrad.
Schwer heißt anhaltendes Organversagen über 48 Stunden.
Volumen maßvoll und gesteuert, nicht aggressiv nach Schema.
Früh oral oder enteral ernähren; keine prophylaktischen Antibiotika.
Infizierte Nekrose: Antibiotika, abwarten, dann schrittweise drainieren, möglichst nach vier Wochen.
ERCP bei Cholangitis; Cholezystektomie nach leichter biliärer Pankreatitis im selben Aufenthalt.

Aufgaben

Aufgabe 1: Viel hilft viel?

Gegeben:
Leichte Pankreatitis, 70 kg, normotensiv, Urin 1 ml/kg/h. Angeordnet sind 250 ml/h Kristalloid über 48 Stunden.

Frage:
Was halten Sie davon?

Eigener Lösungsweg

Lösung

250 ml/h entsprechen etwa 3,6 ml/kg/h, mehr als der aggressive Arm in WATERFALL. Ohne Hypovolämie genügen etwa 1,5 ml/kg/h (hier gut 100 ml/h), nach 12 bis 24 Stunden neu bewerten und reduzieren, sobald die Patientin trinkt und isst.

Aufgabe 2: Die Nekrose in der CT

Gegeben:
Tag 5, stabil, afebril, CT mit 40 % Pankreasnekrose ohne Gas. Der Chirurg fragt nach Meropenem „zur Sicherheit“.

Frage:
Wie antworten Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Keine Prophylaxe: Sie senkt weder Infektionen noch Sterblichkeit und fördert Resistenzen und Pilzinfektionen. Klinik, Entzündungswerte und Organfunktion beobachten; Antibiotika erst bei Verdacht auf infizierte Nekrose oder nachgewiesener Infektion.

Aufgabe 3: Die Galle

Gegeben:
Leichte biliäre Pankreatitis, am dritten Tag schmerzfrei, isst, Bilirubin normal, kein Gallengangsstein nachweisbar.

Frage:
Wann wird die Gallenblase entfernt, und braucht es eine ERCP?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Laparoskopische Cholezystektomie noch in diesem Aufenthalt (PONCHO). Eine ERCP ist ohne Cholangitis und ohne Gallengangsobstruktion nicht indiziert.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 8 Minuten

Abschlussquiz

Zehn Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
Atlanta-Klassifikation	Diagnose und Schweregrad der akuten Pankreatitis, überarbeitet 2012
Modifizierter Marshall-Score	Organversagen von Lunge, Kreislauf und Niere, ab 2 Punkten
Walled-off necrosis	abgekapselte Nekrose, meist ab der vierten Woche
Step-up	schrittweises Vorgehen: Drainage, dann bei Bedarf minimalinvasive Nekrosektomie
Abdominelles Kompartmentsyndrom	intraabdomineller Druck über 20 mmHg mit neuem Organversagen

Literatur

Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102–111.
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. S3-Leitlinie Pankreatitis, AWMF 021-003.
Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology guidelines: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2024;119:419–437.
de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al. Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis (WATERFALL). N Engl J Med 2022;387:989–1000.
Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, et al. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis (PYTHON). N Engl J Med 2014;371:1983–1993.
van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis (PANTER). N Engl J Med 2010;362:1491–1502.
van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, et al. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis (TENSION). Lancet 2018;391:51–58.
Boxhoorn L, van Dijk SM, van Grinsven J, et al. Immediate versus postponed intervention for infected necrotizing pancreatitis (POINTER). N Engl J Med 2021;385:1372–1381.
Schepers NJ, Hallensleben NDL, Besselink MG, et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC). Lancet 2020;396:167–176.
da Costa DW, Bouwense SA, Schepers NJ, et al. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO). Lancet 2015;386:1261–1268.