8. Zustand bei Entlassung
Vigilanz:
Bei Entlassung zeigte sich der Patient wach, voll orientiert zu Person, Ort und Zeit sowie in gutem Allgemeinzustand.
Atmung:
Die Atmung erfolgte spontan und suffizient unter Raumluft, ein zusätzlicher Sauerstoffbedarf bestand nicht.
Kreislauf:
Kreislaufparameter waren im Normbereich, eine Katecholaminunterstützung war zuletzt nicht mehr erforderlich.
Mobilisation:
Der Patient war mit physiotherapeutischer Unterstützung an die Bettkante mobilisierbar und konnte später kurze Strecken im Zimmer zurücklegen.
Wundstatus:
Die postoperativen Wundverhältnisse zeigten sich reizlos, ohne Anzeichen einer lokalen Infektion oder Sekretabsonderung.
Schmerz:
Die Schmerzsymptomatik war unter oraler Analgetikatherapie gut beherrschbar, es bestand kein zusätzlicher Bedarf an Opioiden.
Ernährung:
Die Nahrungsaufnahme erfolgte vollständig oral, die Ernährung war bedarfsdeckend ohne gastrointestinale Beschwerden.
Beispielvorlagen
| Kategorie | Beispiel 1 (günstiger Verlauf) | Beispiel 2 (verzögerte Erholung) | Beispiel 3 (eingeschränkt, aber entlassfähig) |
| Vigilanz | Wach, orientiert zu allen Qualitäten | Vigilanz intermittierend reduziert, orientiert zur Person | Wach, phasenweise leicht desorientiert, aber kooperationsfähig |
| Atmung | Spontan atmend unter Raumluft, kein O₂-Bedarf | Spontanatmend unter 2 L/min O₂ über Nasenbrille | Kurze Belastungsdyspnoe, aber stabile Spontanatmung bei O₂-Gabe |
| Kreislauf | Kreislaufstabil ohne Katecholaminbedarf | Normoton unter Volumensubstitution | Kreislaufstabil bei orthostatischer Neigung, kein Katecholaminbedarf |
| Mobilisation | Mobil ohne Hilfsmittel, selbstständig | Mobilisiert an Gehbock mit Unterstützung | Transfers ins Bett mit Hilfe möglich, Mobilisation eingeschränkt |
| Wundstatus | Wundverhältnisse reizlos, trocken, kein Sekret | Leichte seröse Sekretion, ohne Rötung | Rötung am Wundrand, keine Fluktuation, regelmäßige Kontrolle empfohlen |
| Schmerz | Schmerzfrei unter oraler Standardanalgesie | Leichte Schmerzen bei Bewegung, unter Analgetika gut kontrollierbar | Mäßige Schmerzintensität, regelmäßige Analgesie erforderlich |
| Ernährung | Oral bedarfsdeckend, ohne Übelkeit oder Erbrechen | Teilweise Appetitlosigkeit, aber ausreichende orale Zufuhr | Ernährung eingeschränkt, ergänzend hochkalorische Trinknahrung empfohlen |
Zustand bei Verlegung, günstiger Verlauf (Beispielparagraph)
Bei Verlegung auf die Normalstation zeigte sich der Patient in insgesamt gutem Allgemeinzustand. Er war wach, voll orientiert und kooperationsfähig. Die Atmung erfolgte spontan und suffizient unter Raumluft, ein zusätzlicher Sauerstoffbedarf bestand nicht. Kreislaufparameter waren stabil, eine Katecholamintherapie war zuletzt nicht mehr erforderlich.
Die Mobilisation erfolgte unter physiotherapeutischer Anleitung an der Bettkante sowie im Stand, Transfers ins Bett und auf den Stuhl waren selbstständig mit Gehhilfe möglich.
Die chirurgische Wunde zeigte sich reizlos, ohne Hinweis auf Nachblutung oder Entzündungszeichen. Die Schmerztherapie war unter oraler Standardmedikation (z. B. Metamizol und Oxycodon) suffizient. Die Ernährung erfolgte vollständig oral, bedarfsdeckend und ohne gastrointestinale Beschwerden.
Diurese und Stuhlgang waren regelrecht, laborchemisch zeigte sich eine weitgehende Normalisierung der Entzündungsparameter.
Zustand bei Verlegung, verzögerte Erholung (Beispielparagraph)
Bei Verlegung auf die weiterbehandelnde Station präsentierte sich der Patient wach, phasenweise noch leicht verlangsamt in der Reaktion, aber im Wesentlichen orientiert zur Person und zur Situation. Eine vollständige kognitive Reorientierung war im Verlauf jedoch zunehmend zu beobachten. Die Atmung erfolgte spontan unter geringer Sauerstoffunterstützung (2 L/min über Nasenbrille), die Sauerstoffsättigung war stabil.
Hämodynamisch zeigte sich der Patient normofrequent und normoton ohne aktuellen Bedarf an Katecholaminen oder Volumensubstitution.
Die Mobilisation war zum Zeitpunkt der Verlegung auf Transfers an den Bettrand mit Hilfe beschränkt, die Mobilisation im Stand erfolgte unter physiotherapeutischer Unterstützung.
Die chirurgische Wunde war reizlos, kein Anhalt für Nachblutung oder Sekretbildung. Die Schmerztherapie erfolgte oral, war unter Kombination von Nicht-Opioiden ausreichend wirksam.
Die orale Ernährung war möglich, allerdings bestand noch ein reduzierter Appetit, sodass ergänzend hochkalorische Trinknahrung verordnet wurde. Die Diurese war regelrecht, der Stuhlgang noch verzögert. Laborchemisch zeigte sich eine Rückbildung der Entzündungsparameter, Nierenfunktion grenzwertig, aber stabil.
Zustand bei Verlegung, komplexes Szenario mit Infektkomplikationen
Bei Verlegung auf die weiterbehandelnde Station zeigte sich der Patient in reduziertem Allgemeinzustand, aber klinisch kompensiert. Er war wach, intermittierend müde, aber im Wesentlichen orientiert und kooperationsfähig. Die Atmung erfolgte spontan unter Sauerstoffgabe von 3 L/min über eine Nasenbrille, die Sättigung lag dabei stabil über 94 %.
Hämodynamisch war der Patient stabil, eine Katecholamintherapie war in den letzten 48 Stunden nicht mehr erforderlich.
Im Verlauf des intensivmedizinischen Aufenthalts war es zu einem septischen Krankheitsbild mit Nachweis multipler Keime (u. a. Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium und Candida albicans) aus Blutkulturen, Trachealsekret und Wundabstrichen gekommen. Entsprechend wurde eine gezielte antiinfektive Therapie mit Meropenem, Linezolid und Caspofungin eingeleitet und über 10 Tage fortgeführt. Die mikrobiologischen Kontrolluntersuchungen zeigten zuletzt kein Keimwachstum mehr.
Die chirurgischen Wundverhältnisse waren stabil ohne floride Entzündung, Drainagen wurden entfernt.
Die Mobilisation war aufgrund des reduzierten muskulären Status nur im Bett und an die Bettkante möglich; der Patient wurde physiotherapeutisch weiter begleitet.
Die Ernährung erfolgte derzeit oral mit ergänzender Trinknahrung, da die Appetitlage noch reduziert war. Die enterale Zufuhr war insgesamt ausreichend.
Die Diurese war erhalten, der Stuhlgang verzögert, aber spontan möglich. Laborchemisch zeigte sich eine rückläufige CRP-Dynamik, Leukozyten zuletzt normwertig. Nierenfunktion stabilisiert sich bei GFR >45 ml/min/1,73 m².
Zustand bei Verlegung, persistierende Erregerlast / Therapieabbruch
Zum Zeitpunkt der Verlegung zeigte sich der Patient in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, jedoch klinisch stabil bei fortbestehender Infektkonstellation. Er war wach, zeitweise müde, aber in sich stimmig orientiert. Die Atmung erfolgte unter kontinuierlicher Sauerstoffgabe (4 L/min), mit stabiler Sättigung bei 92 bis 94 %.
Hämodynamisch zeigte sich der Patient normotensiv, ohne aktuellen Bedarf an Katecholaminen.
Im Verlauf des intensivmedizinischen Aufenthalts war es zu einem ausgedehnten infektiösen Geschehen mit nachgewiesener Erregerpersistenz von multiresistentem Pseudomonas aeruginosa (4MRGN) in Trachealsekret und Wundabstrichen gekommen. Trotz kalkulierter Kombinationstherapie mit Meropenem, Colistin und Amikacin zeigte sich keine relevante mikrobiologische oder klinische Besserung.
Aufgrund zunehmender Organtoxizität (Nierenfunktionsverschlechterung, beginnende Leberschädigung) sowie limitierter therapeutischer Optionen wurde in interdisziplinärer Absprache die antimikrobielle Therapie vorzeitig beendet und ein palliativer Therapiezielwechsel mit symptomorientierter Weiterbehandlung festgelegt.
Die Wundverhältnisse zeigten sich weiterhin floride entzündlich, mit nekrotischen Arealen, jedoch ohne Zeichen systemischer Instabilität.
Die Mobilisation war zuletzt nur passiv möglich, Transfers im Bett erfolgten mit Unterstützung.
Die Ernährung wurde auf palliative enterale Basisernährung über PEG-Sonde umgestellt. Flüssigkeits- und Schmerztherapie wurden auf ein bedarfsgerechtes Niveau angepasst.
Laborchemisch persistierten erhöhte CRP- und Procalcitoninwerte. Die Leukozyten waren weiterhin grenzwertig erhöht. Nierenfunktion weiter eingeschränkt (GFR <30 ml/min), Diurese erhalten.
Palliative Zieldefinition, Formulierungsbeispiel für den Arztbrief
Im interdisziplinären Gespräch zwischen Intensivmedizin, behandelnder Fachabteilung, Infektiologie sowie unter Einbeziehung des Patienten (soweit möglich) und der Angehörigen wurde angesichts des therapierefraktären Verlaufs mit persistierender multiresistenter Erregerlast, progredienter Organinsuffizienz sowie limitierter medikamentöser und operativer Therapieoptionen ein Wechsel der Behandlungsziele vorgenommen.
Intensiv Box, VerweisWie kleine Wünsche die Sterbebegleitung auf der Intensivstation verbessern, beschreibt das 3-Wünsche-Projekt in den
Intensiv-News.
Ziel der weiteren Behandlung ist nun nicht mehr eine kurative oder maximal invasive Therapie, sondern eine palliative Versorgung mit dem Fokus auf Symptomkontrolle, Schmerzlinderung und Wahrung von Lebensqualität.
Die antiinfektive Therapie wurde entsprechend beendet. Weitere intensivmedizinische Maßnahmen (z. B. invasive Beatmung, Katecholamine, Nierenersatzverfahren) werden im Sinne einer Therapiebegrenzung nicht mehr initiiert.
Es erfolgt eine enge Begleitung durch den palliativmedizinischen Konsiliardienst. Der Patient wird auf eine geeignete Station / Einrichtung mit palliativer Betreuung verlegt. Eine frühzeitige Einbindung des Sozialdienstes, der Seelsorge und, sofern gewünscht, eines ambulanten Hospizdienstes ist initiiert.