Intensiv-News: Inflammation, ARDS, Ernährung, Delir, Sepsis, VAP, Sterben, Alarme

Diese Auszüge aus „Fokus Intensivmedizin“ beleuchten verschiedene kritische Aspekte der Intensivmedizin durch Zusammenfassungen spezifischer Artikel. Die Themen reichen von der Bedeutung und den Herausforderungen der perioperativen Inflammation sowie aktualisierten Leitlinien zum Akuten Respiratorischen Distress Syndrom (ARDS) bis hin zur noch unzureichend untersuchten Ernährung bei Weaning und Extubation. Des Weiteren werden der Zusammenhang zwischen Frühmobilisierung und Delir auf der Intensivstation, der kontroverse Einsatz von Betablockern bei Sepsis im Licht einer aktuellen Studie, und die Rolle der inhalativen Antibiose zur Prävention der Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) anhand der AMIKINHAL-Studie diskutiert. Abgerundet wird die Darstellung durch die Vorstellung des „3-Wünsche-Projekts“ zur Verbesserung der End-of-Life-Erfahrung und der kritischen Auseinandersetzung mit dem Problem der Alarm-Fatigue durch Alarmmanagement-Bündel auf der Intensivstation.

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Dieser Abschnitt behandelt die perioperative systemische Inflammation und ihre Auswirkungen auf das chirurgische Outcome. Es wird bestätigt, dass Patienten mit nachgewiesener perioperativer Inflammation ein erhöhtes Risiko für Komplikationen, längere Krankenhausverweildauer, persistierende Behinderung und erhöhte 90-Tage-Sterblichkeit nach einem chirurgischen Eingriff haben. Eine aktuelle retrospektive Analyse an 3 000 Patienten bestätigte diese Zusammenhänge.

Die zugrundeliegenden Mechanismen der operationsvermittelten Inflammation sind komplex. Sie beinhalten unter anderem eine Störung der Mikrozirkulation, eine kompromittierte Endothelfunktion, eine Störung der endothelialen Barriere und die Freisetzung von Alarmmen. Chirurgische Gewebeläsionen lösen eine unspezifische Immunantwort aus. Bestandteile des Komplementsystems reagieren direkt mit Alarmmen, was eine unspezifische immunologische Aktivierung initiiert. Diese Aktivierung verstärkt sich durch direkte Interaktion mit Leukozyten, die über spezifische Rezeptoren wie TLRs, NLRs, RAGE aktiviert werden.

Die anfängliche Proinflammation dient dem Vorbeugen einer möglichen Infektion, der Beseitigung des Gewebeschadens und der Regeneration. Bei fortdauernder Gewebeläsion, z. B. durch einen ausgedehnten chirurgischen Eingriff, wird der aktivierte immunologische Status aufrechterhalten und kann zu Organdysfunktion und im Extremfall zu Multiorganversagen führen. Die unspezifische Immunantwort führt auch zur Aktivierung der Blutgerinnung, um Blutverlust einzudämmen und mögliche Infektionsherde zu begrenzen.

Eine überschießende und unregulierte Immunantwort nach ausgedehnter traumatischer Schädigung kann aus dem Gleichgewicht geraten. Dies kann zu einer Endotheliopathie führen, bei der die endotheliale Barriere beeinträchtigt wird und zusammenbricht. Das Endothel, das das gesamte Gefäßsystem auskleidet, kann als eines der größten Organe angesehen werden. Ein flächendeckender Aktivierungszustand mit Verlust der Barrierefunktion hat klinische Konsequenzen wie Hypovolämie und Hypotension, die charakteristisch für systemische Inflammation und Sepsis sind. Eine sympathoadrenerge Aktivierung mit Gefäßverengung führt zu einer Gegenregulation des Endothels durch erhöhte NO-Freisetzung, was zu einer Beeinträchtigung der Mikrozirkulation führt.

Bei Polytrauma-Patienten wurden Bestandteile des Komplementsystems auf Erythrozyten nachgewiesen („fehlgeleitete Opsonierung“), was die Verformbarkeit der roten Blutkörperchen reduziert und die Sauerstoffabgabe an das Gewebe stört. Nach ausgedehntem Gewebeschaden wird das Endothel insgesamt in einen prokoagulatorischen Zustand versetzt, der die Mikrozirkulation weiter beeinträchtigt. Die Freisetzung von Alarmmen und reaktiven Sauerstoffradikalen schädigen das Endothel und verschlimmern die systemischen Entzündungsreaktionen. Veränderungen der lymphatischen Endothelzellen können den Abfluss interstitieller Flüssigkeit einschränken und interstitielle Ödeme fördern.

Die Ähnlichkeit zwischen DAMPs und PAMPs und die dadurch ausgelöste Immunreaktion machen eine genaue Unterscheidung zwischen infektiösen Einflüssen und chirurgisch bedingten Inflammationsreaktionen im perioperativen Umfeld schwierig.

Perioperative Komplikationen wie kognitive Dysfunktionen (z. B. postoperatives Delir; die Vorlage nennt „bis zu 3 %“, nach großen Operationen bei über 65-Jährigen sind es 15 bis 50 %, siehe Delirmanagement; kognitive Reduktion bei bis zu 40 % über 60 Jahren), Myokardschäden (8 % laborchemisch nachweisbar nach nicht herzchirurgischen Eingriffen), Niereninsuffizienz (12 % nach ausgedehnten Eingriffen, 50 % intensivmedizinisch behandelter Patienten) und pulmonale Insuffizienz (bis zu 37 % noch 48h postoperativ) können auch bei scheinbarer Risikofreiheit auftreten. Sie sind mit längeren Krankenhausaufenthalten und höheren Kosten verbunden. Die erfolgreiche Prävention wäre therapeutisch und ökonomisch sinnvoll. Die Pathogenese und pathophysiologischen Zusammenhänge sind für konkrete Therapieansätze noch unzureichend verstanden. Perioperative Komplikationen scheinen zumindest teilweise mit der perioperativen Inflammation zusammenzuhängen. Die damit einhergehende vaskuläre Dysfunktion ist mitverantwortlich für das Auftreten dieser Komplikationen.

Zur Quantifizierung der perioperativen Inflammation wurde der Verlauf des CRP beschrieben, wobei die Höhe des CRP-Anstieges mit einem komplikativeren Verlauf assoziiert war. Perioperativ gemessene Cortisolspiegel spiegeln Ausmaß und chirurgische Invasivität wider und bilden eine antiinflammatorische Gegenreaktion ab. Patienten mit ausgeprägterer Inflammation hatten eine höhere Komplikationsrate. Studien zeigen auch Korrelationen zwischen dem klinischen Verlauf und immunologischen Einzel-Zell-Signaturen, insbesondere in CD14+ myeloiden Zellen. Ein Anstieg zirkulierender neutrophiler Granulozyten ist Ausdruck der Inflammation und wichtig für die Wundheilung.

Ansätze zur Eindämmung der Inflammation und Reduktion von Organschäden sind bisher wenige. Prophylaktische oder präkonditionierende Ansätze bereiten den Organismus auf die Schädigung vor. Eine physikalische Maßnahme ist die ischämische Fernkonditionierung (RIPC), die durch kurzzeitige Ischämie an einer Gliedmaße humorale Faktoren freisetzt, die Neutrophile modulieren. Bei herzchirurgischen Patienten mit Herz-Lungen-Maschine führte RIPC zu einer Reduktion inflammationsbedingten Organversagens. Tranexamsäure scheint die Freisetzung mitochondrialer Alarmmen zu unterdrücken und die endotheliale Integrität zu unterstützen. Strategien zur Eindämmung überschießender Immunreaktionen oder der Schnittstelle zwischen Immunzellen und Gefäßsystem könnten neue Targets für perioperative Organprotektion darstellen.

Zusammenfassend stellt die perioperative Inflammation ein bisher ungelöstes Problem dar. Das Gefäßsystem ist ein unmittelbarer Effektor.

Dieser Artikel stellt die aktualisierten Leitlinien zum Akuten Respiratorischen Distress Syndrom (ARDS) vor, die 2023 von der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) veröffentlicht wurden. Diese Leitlinien aktualisieren die Version von 2017 und beinhalten zusätzliche Empfehlungen für ARDS, das durch COVID-19 verursacht wird. Sie wurden von einem internationalen Expertengremium unter Nutzung des GRADE-Ansatzes erarbeitet. Die Hauptthemen waren Definition, Phänotypen und Beatmung/respiratorische Unterstützungsverfahren.

Hinsichtlich der Definition wurde die „Berlin-Definition“ von 2012 diskutiert. Ein Expertenpanel erörterte, unter welchen externen Umständen eine Erweiterung der Kriterien (z. B. auf High-Flow Sauerstofftherapie oder periphere Sättigungsmessung) sinnvoll sein könnte, wies aber auf Limitationen hin. Die aktuelle Studienlage erlaubt nach Ansicht der Experten keine Neudefinition zur besseren Individualisierung. Stattdessen wird der Begriff der „akuten, nicht-kardial bedingten, respiratorischen Insuffizienz“ (acute non-cardiogenic hypoxemic respiratory failure), der ARDS einschließt, für eine breitere Charakterisierung vorgeschlagen. Die deutsche S3-Leitlinie nutzt bereits einen ähnlichen Ansatz im Titel. Ein jüngster Vorschlag zur Neudefinition für ressourcenlimitierte Settings wird ebenfalls erwähnt, dessen Relevanz für die deutschsprachige Region jedoch in Frage gestellt wird, da hier diagnostische Maßnahmen (z. B. BGA, CT) meist verfügbar sind.

Die Domäne Phänotypisierung wird als Expertenabschnitt beschrieben, dessen Bedeutung möglicherweise durch COVID-19 verstärkt wurde. Die Phänotypisierung wird als relevant für individualisierte Therapiestrategien (z. B. Beatmung, Immunmodulatoren bei COVID-19) angesehen. Studien zeigen, dass bestimmte Subphänotypen (z. B. hypo- gegenüber hyper-inflammatorisch) von Interventionen profitieren können, die bei anderen nicht wirken. In dieser Domäne besteht weiterhin Forschungsbedarf, es wurden aber mangels Evidenz keine praktischen Empfehlungen zur Klassifizierung abgegeben.

Für die invasive Beatmung enthält die Leitlinie mehrere bemerkenswerte Punkte. Die Empfehlung für die Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen überrascht nicht und gilt nun ausdrücklich auch für COVID-19. Überraschend ist dagegen, dass zur Höhe des PEEP keine Empfehlung abgegeben wird, auch nicht zum individualisierten PEEP; hier besteht Forschungsbedarf. Das steht im Gegensatz zur deutschen Leitlinie, die einen höheren PEEP empfiehlt, und die Diskrepanz wird auf unterschiedliche Studienauswahl und Analysemethoden zurückgeführt. Rekrutierungsmanöver werden wegen Komplikationen und Hinweisen auf eine höhere Sterblichkeit nicht mehr empfohlen, was eine Änderung gegenüber 2017 bedeutet. Die Hochfrequenzoszillation wird nicht mehr routinemäßig empfohlen und ist bei Erwachsenen praktisch nicht mehr in Gebrauch. Die Bauchlagerung wird weiterhin empfohlen, jetzt auch für wache und für COVID-19-Patienten. Neu ist die Empfehlung gegen eine standardmäßige neuromuskuläre Blockade: Ihr Verzicht kann zwar eine tiefere Sedierung nach sich ziehen, und zu Langzeitergebnissen und Untergruppen bleiben Fragen offen; das Fazit lautet aber, dass niemand von einer unkritischen, tiefen und ungesteuerten Sedierung profitiert und die Sedierungsleitlinien den Evidenzstandard setzen.

Zur ECMO-Therapie wird auf europäischer Ebene erstmals eine Empfehlung für die Nutzung der VV-ECMO im schweren ARDS mit refraktärer Hypoxämie abgegeben. Die Indikation orientiert sich an den Kriterien der EOLIA-Studie. Dies deckt sich im Wesentlichen mit der deutschen S3-Leitlinie, die zusätzlich VV-ECMO bei refraktärer Hyperkapnie als erwägbare Option nennt. Die ESICM betont die Sinnhaftigkeit und wahrscheinliche Notwendigkeit einer zentrumsgebundenen Versorgung, während die deutsche Leitlinie diese klar empfiehlt (>20 Fälle/Jahr). Die Praxis in Deutschland mit sehr vielen Krankenhäusern, die ECMO als Gelegenheitsversorgung anbieten, wird kritisch bewertet.

Die extrakorporale CO2 Eliminierung (ECCO2R) wird mit einer neuen Empfehlung abgelehnt.

Abschließend wird erwähnt, dass die deutsche S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“ aktuell überarbeitet wird und neuere Literatur, insbesondere zur COVID-19-Pandemie, berücksichtigen wird. Leitlinien werden als lebende Dokumente beschrieben, die Evidenz in die Praxis überführen.

Dieser Abschnitt befasst sich mit der bisher wenig systematisch untersuchten Frage der Ernährungsstrategien während Weaning und Extubation bei Intensivpatienten. Diese Phasen sind kritisch und mit erhöhten Risiken verbunden, wie Weaningversagen, Notwendigkeit der Beatmung, Extubationsversagen, Erbrechen, Aspiration und Pneumonie.

Zum Weaning wird festgestellt, dass die frühere Praxis der „Hyperalimentation“ mit überhöhter Energiezufuhr die CO2-Produktion steigerte und die Entwöhnung erschwerte, was unter heutigen, niedrigeren Energieempfehlungen weniger relevant ist. Die Diskussion um Fett-basierte Ernährungslösungen zur CO2-Limitierung wird erwähnt, ebenso die Frage, ob adäquate Ernährung die Atemmuskulatur erhalten und das Weaning erleichtern kann. Dazu gibt es bemerkenswert wenige gute Studien. Kohortenanalysen zeigten, dass eine höhere Protein- und/oder Kalorienzufuhr mit höherem Weaningerfolg, kürzerem Spitalsaufenthalt und verbessertem Überleben verbunden sein könnte. Eine Studie deutete darauf hin, dass eine „moderate“ Ernährung (0,8 bis 1,2 g/kg/Tag Protein und 10 bis 20 kcal/kg/Tag) besser abschneidet als niedrigere oder höhere Zufuhr. Die Schlussfolgerung für das Weaning ist, dass keine spezifische Weaningernährung benötigt wird, sondern eine leitliniengerechte Ernährung den Weaningerfolg begünstigt. Ernährungsassoziierte Elektrolytstörungen wie Hypophosphatämie und Hypomagnesiämie können den Weaningerfolg negativ beeinflussen.

Das Problem der Ernährung rund um die Extubation wird als komplexer und umstrittener beschrieben. Einerseits soll eine Ernährungspause vor und nach Extubation Erbrechen/Aspiration/Pneumonien verhindern. Andererseits sollen Ernährungs-pausen kurz gehalten werden, um die Rehabilitation nicht zu beeinträchtigen. Ernährungsempfehlungen für die Unterbrechungsintervalle variieren stark (1,5 bis 6 Stunden), basieren aber auf extrem limitierter Datenlage. Eine retrospektive Studie zeigte, dass Patienten mit erfolgreicher Extubation mehr Kalorien und Protein erhalten hatten. Eine RCT bei Kindern verglich fortgesetzte transpylorische Ernährung mit einer 4-stündigen Pause und fand keine Unterschiede bei Aspirationen oder negativen Ereignissen, aber bessere Zielerreichung in der kontinuierlichen Gruppe.

Eine große multizentrische, cluster-randomisierte Studie aus Frankreich (Landais et al., Lancet Respir Med 2023; Protokoll als Ambroisie-Projekt, NCT03335345) untersuchte die kontinuierlich weitergeführte enterale Ernährung (CEN) bis zur Extubation im Vergleich zu einer 6-stündigen Ernährungsunterbrechung. Das primäre Ergebnis war das Extubationsversagen (Reintubation oder Tod) innerhalb von 7 Tagen, wobei Nicht-Unterlegenheit getestet wurde. Die Studie ergab keinen Unterschied im primären Endpunkt Extubationsversagen nach 7 Tagen (17,2 % CEN gegenüber 17,5 % Fasten; Differenz −0,4 Prozentpunkte, 95 % KI −5,2 bis 4,5, Nichtunterlegenheitsgrenze 10 %), womit das Nicht-Unterlegenheitskriterium erfüllt war. Auch die Rate an nosokomialen Pneumonien war in beiden Gruppen gleich niedrig. Auffallend war, dass die mittlere Dauer vom Spontanatmungstest bis zur Extubation in der CEN-Gruppe kürzer war (2 gegenüber 17,6 Stunden), die Patienten also schneller extubiert werden konnten.

Die Studie wird jedoch extrem kritisch bewertet. Die Cluster-Randomisierung wird als problematisch angesehen. Das 6-Stunden-Fenster für die Unterbrechung ist klinisch unrealistisch. Die eklatante Verzögerung der Extubation in der Fasten-Gruppe wird dadurch erklärt, dass die Fastenperiode erst nach der Entwöhnung begann. Die Energiezufuhr war in beiden Gruppen, selbst in der CEN-Gruppe, sehr niedrig, sowohl vor als auch nach der Extubation, deutlich unter dem Bedarf. Die minimalen Unterschiede in der Zufuhr (weniger als 250 kcal) können kaum relevante klinische Konsequenzen erklären. Pneumonien innerhalb von 14 Tagen nach Extubation waren in beiden Gruppen selten (1,6 gegenüber 2,5 %).

Trotz der Schwächen der Studie bleibt die zentrale Aussage, dass eine enterale Ernährungspause vor Extubation nicht notwendig ist und die Extubation nicht verzögern sollte. Die Analogie zur oralen Aufnahme vor Operationen wird als Denkfehler betrachtet; eine kurze Unterbrechung mit geöffneter Magensonde ist wahrscheinlich ausreichend. Die Studie zeigt eine eklatante Mangelernährung in der Postextubationsphase. Für diese Periode gibt es keine spezifischen Empfehlungen. Die Ernährung sollte individuell und leitliniengerecht erfolgen, wenn eine Reintubation unwahrscheinlich ist. Orale Ernährung reicht oft nicht aus. Die Ernährung in dieser wichtigen Erholungsphase muss optimiert werden.

Dieser Artikel untersucht den Zusammenhang zwischen Frühmobilisierung und Delir auf der Intensivstation. Ein Delir wird als eine häufige Komplikation (ca. 40 %) bei Intensivpatienten beschrieben. Es ist eine akute Störung der Gehirnnetzwerke, die sich als Störung von Aufmerksamkeit und Kognition äußert. Symptome sind fluktuierendes Bewusstsein, Desorientierung, unangemessenes Verhalten und Kommunikation, Wahrnehmungsstörungen und gestörte Aufmerksamkeit. Delir ist ein Syndrom, das durch über 130 Faktoren (prädisponierende, triggernde und behandlungsassoziierte) verursacht werden kann. Da Dauer und Schwere des Delirs mit erhöhter Mortalität, kognitiven Einschränkungen und Pflegebedürftigkeit korrelieren, sind Prävention und rasche Therapie wichtig. Frühmobilisierung wird allgemein zur Prävention und Therapie empfohlen.

Frühmobilisierung ist definiert als der Beginn der Mobilisation innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation. Sie umfasst passive bis aktive Formen wie passives Durchbewegen, Sitzen, Stehen, Gehen, Cycling, NMES und Robotik. Nach einer wegweisenden Studie von Schweickert (2009), die eine geringere Delir-Inzidenz/-Dauer als sekundären Endpunkt zeigte, wurde der Zusammenhang weiter untersucht. Andere Studien bestätigten dies teilweise, während andere keinen Effekt zeigten. Die Ergebnisse scheinen widersprüchlich.

Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse (Nydahl et al. 2023) untersuchte die Effektivität der Frühmobilisierung zur Prävention und Therapie des Delirs. Die Analyse von 13 Studien (2 164 Patienten) ergab, dass Frühmobilisierung das Risiko für das Entstehen eines Delirs signifikant um 47 % senken kann, allerdings bei signifikanter Heterogenität. Die Delirdauer konnte um durchschnittlich 1,8 Tage gesenkt werden, hier ohne Heterogenität.

Subanalysen zeigten jedoch, dass Studien mit Merkmalen eines geringen Bias-Risikos, randomisierte Studien, neuere Studien (mindestens 2017), hohe Intensität der Mobilisierung oder Mobilisierung als alleinige Intervention keinen signifikanten Effekt auf die Delirprävention und -therapie hatten. Effektiv und statistisch signifikant (bei geringer Heterogenität) waren hingegen Studien mit geringer Intensität, ältere Studien (≤2016) und Studien mit moderatem Bias-Risiko. Qualitätsverbesserungsprojekte, Mobilisierung aus dem Bett und Mobilisierung als Teil eines Bündels waren effektiv, aber mit signifikanter Heterogenität. Die Heterogenität deutet auf versteckte Effekte hin, z. B. unterschiedliche Patientenpopulationen, Mobilisierungsformen oder zusätzliche Interventionen.

Die Kernfrage ist, ob Frühmobilisierung eine „one-size-fits-all“ Intervention ist oder ob es Ausnahmen und gegenteilige Effekte geben kann, bei denen Mobilisierung Delir triggern oder verstärken könnte. Frühmobilisierung ist komplex und umfasst physische, kognitive und psychosoziale Elemente. Sie kann die räumliche und zeitliche Orientierung verbessern. Als Teil eines Maßnahmenpakets kann sie durch optimierte Medikation und Familienanwesenheit positive Effekte haben.

Es gibt jedoch plausible Gründe für potenzielle Risiken oder Ineffektivität. Bei Patienten mit schwerem Schlaganfall verschlechterte umfassende Frühmobilisierung frühzeitig die Ergebnisse. Längeres Sitzen könnte die zerebrale Durchblutung verringern, schädlich bei neurologischen oder kardiovaskulären Erkrankungen. Bei Delir, das durch Hypoxie oder Stoffwechselstörungen verursacht wird, könnte Mobilisierung vorteilhaft sein, bei Patienten mit Schock hingegen weniger effektiv oder potenziell schädlich durch verminderte zerebrale Durchblutung. Verschiedene pathophysiologische Mechanismen des Delirs und der mögliche Effekt von aktiver gegenüber passiver Mobilisierung sind unklar oder variieren.

Es scheint einen Zusammenhang zwischen Delir und Frühmobilisierung zu geben, wobei eine frühzeitige Mobilisierung plausibel die Entwicklung eines Delirs verhindern kann. Die Dosierung (Dauer, Häufigkeit, Intensität) muss jedoch individuell angepasst werden. Bei agitierten Patienten sollte die Agitation in Aktivität gelenkt werden, bei hypoaktiven Patienten sollte ausdauernde passive Mobilisierung wegen der Gefahr mangelnder Hirnperfusion vermieden werden.

Empfehlungen zur Delir-Prävention und -Therapie basierend auf den Erkenntnissen: Nutzung leitlinienbasierten Delirmanagements, geschultes Team, Angehörigenintegration. Patienten sollten mehrmals täglich bis zum höchstmöglichen Niveau mobilisiert werden. Bei Patienten mit Hypovolämie-Risiko/vaskulären Pathologien sollte vor Mobilisierung eine Stabilisierung erfolgen, um zerebrale Minderperfusion zu vermeiden. Bei deliranten, agitierten Patienten sollte die Mobilisierung während der Agitation stattfinden (z. B. Stehen im Stuhl mit Hilfsmitteln und Interaktion). Bei deliranten, hypoaktiven Patienten sollte Mobilisierung erfolgen, wenn der mittlere arterielle Druck (MAD) mindestens 65 mmHg ist und die Patienten wach und ansprechbar sind. Weitere Forschung ist nötig, um geeignete Formen und Dosierungen zu definieren. Wichtig ist, Bettruhe zu vermeiden und frühzeitig patientenangepasst zu mobilisieren.

Dieser Artikel diskutiert den Einsatz von Betablockern bei septischem Schock, insbesondere im Hinblick auf die Ergebnisse der aktuellen STRESS-L Studie. Patienten mit septischem Schock erfahren adrenergen Stress, der Herz, Immunsystem, Entzündung und Metabolismus beeinflusst. Eine Beta-Blockade könnte die negativen Effekte von Katecholaminen abschwächen und wurde mit reduzierter Mortalität assoziiert. Betablocker können den Sauerstoffverbrauch des Herzens senken und möglicherweise septischer Kardiomyopathie entgegenwirken.

Frühere Studien zeigten vielversprechende Ergebnisse. Morelli et al. (2013) zeigten eine eindrückliche Reduktion der 28-Tage-Mortalität mit Esmolol. Die J-Land 3S Studie zeigte Effektivität und Sicherheit von Landiolol, einem Betablocker mit hoher Beta-1-Selektivität und geringerer negativ inotroper Wirkung als Esmolol.

Die STRESS-L Studie (Whitehouse et al. 2023) untersuchte den Effekt einer kontinuierlichen Infusion von Landiolol bei Patienten mit septischem Schock und einer Herzfrequenz mindestens 95/Minute. Eingeschlossen wurden Patienten mit Noradrenalinbedarf mindestens 0,1 µg/kg/min für mehr als 24 Stunden, aber nicht länger als 72 Stunden. Die Landiolol-Gruppe erhielt den Betablocker zur Ziel-Herzfrequenz von 80 bis 94/Minute, die Kontrollgruppe Standardbehandlung ohne Betablockade. Primäres Outcome war der mittlere SOFA-Score über 14 Tage.

Die Ergebnisse der STRESS-L Studie werden als ernüchternd beschrieben. Es gab keinen Unterschied im mittleren SOFA-Score zwischen den Gruppen. Auch bei der Mortalität gab es keine signifikanten Unterschiede. In der Landiolol-Gruppe traten jedoch signifikant mehr schwere unerwünschte Ereignisse auf, darunter Hypotonie und Bradykardie. Die mit Landiolol behandelten Patienten hatten eine signifikant niedrigere Herzfrequenz und niedrigeren mittleren arteriellen Blutdruck, einen tendenziell höheren Noradrenalinbedarf und numerisch höheres Laktat.

Die Autoren der STRESS-L Studie schlussfolgerten, dass Landiolol die Organdysfunktion (gemessen am SOFA-Score) nicht reduzierte und die Ergebnisse den Einsatz von Landiolol zur Herzfrequenzkontrolle bei diesen Patienten nicht unterstützen.

Im vorliegenden Artikel wird diese Schlussfolgerung eingeordnet: Die Ergebnisse der STRESS-L Studie leiten keineswegs das Ende der Betablockade beim septischen Schock ein. Die Studie war als pragmatische, randomisierte Studie konzipiert, aber das simplifizierte Design wird dem komplexen Krankheitsbild nicht gerecht. Die Studie zeigt lediglich, dass Patienten keinen Benefit haben, wenn die Herzfrequenz undifferenziert auf einen Zielwert gesenkt wird. Dies steht nicht im Widerspruch zur Morelli-Studie, die ein erweitertes hämodynamisches Monitoring und die Integration mehrerer Parameter nutzte. Die STRESS-L Studie erhob oder berücksichtigte hämodynamische Parameter nicht systematisch. Eine „one size fits all“-Strategie entspricht nicht der aktuellen Standardtherapie der Surviving Sepsis Campaign Leitlinie.

Nach der initialen Reanimationsphase ist eine differenzierte Beurteilung von kardialen, hämodynamischen, makro- und mikrozirkulatorischen Parametern zur Optimierung der Kreislaufunterstützung erforderlich. Eine Sinustachykardie kann im septischen Schock ein adäquater kompensatorischer Mechanismus sein; eine pauschale Senkung der Herzfrequenz kann zu hämodynamischer Verschlechterung führen. Dies wird durch den erhöhten Noradrenalinbedarf und niedrigeren Blutdruck in der Landiolol-Gruppe nahegelegt. Die niedrige Noradrenalindosis als Einschlusskriterium könnte bedeuten, dass einige Patienten noch Volumenbedarf hatten, bei denen eine Frequenzreduktion die Hämodynamik eher verschlechtert.

Die STRESS-L Studie lässt viele Fragen offen. Es wird spekuliert, ob Subgruppen von Patienten einen Benefit oder Nachteil gehabt hätten oder ob spezifische pharmakodynamische Eigenschaften von Landiolol im Vergleich zu Esmolol für den fehlenden Benefit verantwortlich sind.

Das Fazit für die klinische Praxis ist, dass die Herzfrequenz als alleiniger Zielparameter für eine Betablockade im septischen Schock wahrscheinlich nicht ausreichend ist.

Dieser Artikel befasst sich mit der Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) und der Frage, ob inhalative Antibiotika zu ihrer Prävention eingesetzt werden sollten, insbesondere im Lichte der AMIKINHAL Studie. Die VAP ist eine der häufigsten nosokomialen Infektionen bei Intensivpatienten mit invasiver Beatmung, mit einer Inzidenz von 5 bis 10 % und einer Sterblichkeit, die (bereinigt) bei etwa 10 % liegt. Negative Folgen sind erhöhter Antibiotikaverbrauch, längere Liege- und Beatmungsdauer und höhere Kosten.

Die Pathogenese der VAP wird durch den künstlichen Atemweg begünstigt, der die mukoziliäre Clearance unterbricht. Sekretansammlung über dem Tubuscuff und Biofilmbildung an der Tubusinnenwand führen zu Mikroaspirationen und bakterieller Besiedelung des Tracheobronchialsystems. Das typische Keimspektrum umfasst gram-negative Erreger und Staphylococcus aureus; mit zunehmender Beatmungsdauer verschiebt es sich hin zu multiresistenten Erregern. Das VAP-Risiko steigt mit der Beatmungsdauer.

Die Diagnostik basiert auf klinischem Verdacht, radiologischen Infiltraten und mikrobiologischem Nachweis. Neben Diagnose und Behandlung ist die Prävention der VAP ein wichtiges Thema. Gut etablierte prophylaktische Maßnahmen sind minimale Sedierungstiefe, frühe Mobilisation, Patientenlagerung und rasche, standardisierte Entwöhnung vom Respirator. Andere Ansätze wie Cuffdruck-Monitoring oder subglottische Absaugung zeigen unzureichende oder negative Daten.

Inhalative Antibiotika sind ein etablierter Standard zur Behandlung von Lungeninfekten bei Cystischer Fibrose. Bisher gab es nur begrenzte Evidenz für ihre Wirksamkeit zur VAP-Prävention, weshalb aktuelle Leitlinien keine eindeutige Empfehlung geben. Die lokale Applikation über den Respirationstrakt hat Vorteile gegenüber systemischer Gabe, wie direkte und hoch konzentrierte Medikamenten-Deposition in der Lunge (auch im Biofilm) und geringere systemische Spiegel, was das Risiko für Nebenwirkungen reduziert.

Die AMIKINHAL Studie (Ehrmann et al. 2023) ist die bislang größte und methodisch hochwertigste Publikation zur inhalativen Antibiose als VAP-Prävention. Es war eine doppel-blinde, randomisiert-kontrollierte Überlegenheitsstudie an 19 französischen Intensivstationen. Eingeschlossen wurden Patienten, die mindestens 72 Stunden invasiv beatmet waren. Die Intervention war die Inhalation von Amikacin (20 mg/kg) oder Kochsalzlösung an drei aufeinanderfolgenden Tagen, beginnend am dritten Beatmungstag. Studienhypothese war, dass die Prophylaxe die VAP-Inzidenz signifikant reduziert. Primärer Endpunkt war das Auftreten der ersten VAP bis Tag 28.

Die Ergebnisse zeigten, dass bei Patienten unter Amikacin-Prophylaxe signifikant weniger VAPs auftraten (15 %) als unter Placebo (22 %) bis Tag 28. Die Zeit bis zur ersten VAP war unter Amikacin länger. Die VAP-Inzidenz pro 1 000 Beatmungstage war ebenfalls signifikant niedriger (16 vs 23). Das Auftreten einer VAP durch gram-negative Erreger war unter Amikacin geringer (7 % vs 14 %). Eine Subgruppe mit mikrobiologisch verifizierter Tracheobronchitis profitierte nicht von der Amikacin-Inhalation im Hinblick auf die Konversionsrate zur manifesten VAP. Beatmungs-assoziierte Ereignisse waren mit Amikacin seltener (33 % vs 40 %).

Es gab keine signifikanten Unterschiede bei der Dauer der systemischen Antibiotikagabe oder der Mortalität. Die Studie war nicht für den Endpunkt Mortalität ausgelegt. Ähnliches gilt für harte klinische Endpunkte wie Krankenhaus- und Intensivstationsliegedauer. Patienten, die trotz Amikacin-Inhalation eine VAP entwickelten, hatten einen höheren Antibiotikaverbrauch, längere Beatmungs- und ICU-Liegedauer. Die dokumentierten Sicherheitsereignisse waren gering.

Zusammenfassend zeigt die Studie von Ehrmann et al., dass die prophylaktische Gabe von inhalativem Amikacin die VAP-Inzidenz signifikant reduziert, die Effektgröße ist vergleichbar mit früheren Studien. Vor einer offiziellen Empfehlung müssen jedoch noch zwei Aspekte geklärt werden: Zukünftige Studien sollten harte klinische Endpunkte wie Mortalität und Behandlungsdauer anstreben. Zudem muss der höhere Antibiotikaverbrauch und die potenzielle Entwicklung von Keimresistenzen bei VAP nach Prophylaxe langfristig und engmaschig überwacht werden.

Dieser Artikel beschreibt das „3-Wünsche-Projekt“ (3WP) als eine Intervention zur Verbesserung der End-of-Life (EOL)-Erfahrung auf der Intensivstation. Ein signifikanter und steigender Anteil der Menschen stirbt im Krankenhaus, viele davon auf der Intensivstation, insbesondere ältere Patienten mit Komorbiditäten. Das Sterben auf der ITS ist alltäglich und erfordert Aufmerksamkeit. Es stellt eine existenzielle Krise für Sterbende und ihre Angehörigen dar, und die technologische Umgebung der ITS kann entmenschlichend wirken. Angehörige leiden oft unter Depressionen, Angst und posttraumatischem Stress, und ITS-Mitarbeiter können Traumatisierung, moralischen Stress und Mitgefühlserschöpfung erleben.

Das 3-Wünsche-Projekt geht davon aus, dass das Erfragen und Umsetzen kleiner Wünsche für sterbende Patienten und ihre Zugehörigen die EOL-Erfahrung positiv beeinflussen kann. Beispiele sind das Abspielen von Musik, persönliche Gegenstände oder Andenken für die Familie. Qualitative Auswertungen zeigten, dass das 3WP zwischenmenschliche Beziehungen bereichert, Angehörigentrauer lindert, Andenken würdigt und die Zufriedenheit des Personals erhöht.

Eine Studie verwendete eine modifizierte Umfrage für Angehörige (Bereaved Family Survey, BFS), um die EOL-Betreuung von Patienten mit und ohne 3WP zu vergleichen. Das 3WP wurde auf 6 Erwachsenen-ITS in zwei Krankenhäusern implementiert. Patienten waren qualifiziert, wenn die Entscheidung zur Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen getroffen wurde oder die Wahrscheinlichkeit des Krankenhaussterbens >95 % lag. Mitarbeiter der ITS (meist Pflegekräfte) setzten die Wünsche um. Das Projekt wurde schrittweise eingeführt und „Nurse Champions“ geschult. Materialien für Wünsche (z. B. Andenken) wurden bereitgestellt.

Das 3WP wurde bei 386 (36 %) der verstorbenen ITS-Patienten integriert. Für die 117 Patienten mit Umfrageantworten, die 3WP erhielten, wurden 389 Wünsche umgesetzt zu durchschnittlichen Kosten von 27 $ pro Patient. Die Hälfte der Wünsche waren Andenken, die vom Personal angefertigt wurden. Andere häufige Wünsche waren Raumdekoration und Musik. Das 3WP wurde meist vom Pflegepersonal initiiert und umgesetzt (77 %).

Die Umfrageergebnisse zeigten, dass Angehörige von Patienten, die 3WP erhielten, in adjustierten Analysen häufiger angaben, immer über Zustand und Behandlung informiert worden zu sein (OR 2,5), sich im letzten Lebensmonat emotional unterstützt gefühlt zu haben (OR 2,5) und sich nach dem Tod emotional unterstützt gefühlt zu haben (OR 2,7). Der Score für den Faktor „Emotionale und spirituelle Unterstützung“ war in der 3WP-Gruppe signifikant höher. Bei den Faktoren „Respektvolle Behandlung und Kommunikation“ und der globalen Einschätzung gab es keinen Unterschied.

Die Ziele des 3WP sind ein würdiger Tod für Patienten, die Vermenschlichung der Sterbeerfahrung und Schaffung positiver Erinnerungen für Familien sowie eine intensivere patienten- und familienorientierte Betreuung für Kliniker. Es gibt Ressourcen und Anleitungen zur Implementierung. Das Projekt wurde an anderen großen US-amerikanischen ITS erfolgreich umgesetzt und als nachhaltig befunden, mit minimalen Kosten pro Wunsch.

Die Studie deutet darauf hin, dass das 3WP die Erfahrung der Angehörigen auf der ITS positiv verändern kann. Es wird empfohlen, dass es ein fester Bestandteil einer Angehörigen-zentrierten Behandlung auf der ITS wird, da es die Bedeutung der letzten Momente unterstreicht.

Dieser Artikel diskutiert das Phänomen der Alarm-Fatigue auf Intensivstationen und stellt ein Qualitätsverbesserungsprojekt vor, das ein Alarmmanagement-Bündel implementierte. Die Intensivstation ist eine Umgebung mit komplexem Monitoring, bei dem Alarme eine zentrale Rolle für die Patientensicherheit spielen, indem sie auf kritische Situationen hinweisen.

Das Problem ist jedoch das „Übermonitoren“ und die hohe Alarmdichte, die zu Lärm führt, der Patienten und Personal stört. Dies kann zu einer Abstumpfung (Alarm-Fatigue) des Personals führen. Die Algorithmen sind oft hochsensitiv, aber wenig spezifisch, was zu zahlreichen falschen Alarmen führt (86 bis 99,4 % in einigen Studien). Umfragen zeigen, dass störende Alarme häufig auftreten, die Patientenversorgung stören, das Vertrauen in Alarme verringern und dazu führen können, dass Kliniker Alarme deaktivieren. Tatsächlich führen Alarme nur in weniger als 1 % der Fälle zu einer Änderung der Patientenbetreuung. Das Hauptproblem ist die schiere Menge und die ständige Wiederholung von (Fehl-)Warnungen, die dazu verleiten, Warnungen zu übersehen oder zu ignorieren.

Ein Qualitätsverbesserungsprojekt (Bosma und Christopher) in einer chirurgischen Intensivstation untersuchte, ob die Implementierung eines standardisierten Alarmmanagement-Bündels namens CEASE (Communication, Electrodes, Appropriateness, Setup, and Education) die Alarmmanagement-Kompetenz erhöhen und die Alarmmüdigkeit verringern würde. Das Bündel wurde über 8 Wochen eingeführt und schulte das Pflegepersonal.

Die Projektergebnisse zeigten eine verbesserte Alarmmanagement-Kompetenz des Pflegepersonals. Dies führte zu signifikanten Verbesserungen in der Wahrnehmung der Alarmfunktionalität, Einstellungen, Reaktionszeit und Einhaltung von Richtlinien. Es gab einen statistisch signifikanten Rückgang der selbstberichteten Alarm-Fatigue, und das CEASE-Bündel beeinflusste die Pflegepraxis positiv. Die Wahrnehmung der Komplexität der Alarmparameter-Einstellung reduzierte sich signifikant. Auch die Sensibilität des Personals für Alarme und die Reaktionszeit wurden als verbessert wahrgenommen. Das Sicherheitsziel für das Alarmmanagement wurde als besser erreicht wahrgenommen.

Obwohl das CEASE-Modell als richtiger Ansatz angesehen wird, bleibt die Frage nach der richtigen Balance zwischen notwendigen Alarmen und sinnloser Überregulierung offen. Mehr Personal allein ist keine Lösung. Es bedarf einer Sensibilisierungskultur und eines Neudenkens der Strukturen, um Alarme „SMART“ zu machen. Alarme sollten nicht nur sehr empfindlich, sondern auch sehr spezifisch sein, was Investitionen in Technologie erfordert. Kostengründe führen oft zur Nutzung günstigerer, fehleranfälligerer Sensoren, was zu mehr Fehlalarmen führt.

Es wird eine breitere Bildung zur Stärkung der Alarmkompetenz vorgeschlagen, um Alarme sach- und situationsgerecht sowie individuell anzupassen. Eine Kombination aus Schulung und neuen Technologien könnte einen „Doppelcheck“ ermöglichen, ähnlich wie erfahrenes Personal echte Arrhythmien von Artefakten unterscheiden kann. Monitore sollten dies auch leisten können.

Zusammenfassend kann ein vernünftiges Alarmmanagement beides sein: Lärmvermeidung und Risikovermeidung.