Aspirationsrisiko und Einleitung bei vollem Magen

In großen Kohorten liegt die Häufigkeit einer Aspiration bei Kindern in der Größenordnung von 1 bis 3 auf 10 000 Narkosen; Regurgitationen sind mehrfach häufiger, führen aber nicht zwangsläufig zur Aspiration. Schwere Verläufe sind sehr selten. Überlange Nüchternzeiten helfen nicht, sondern schaden: mehr Durst, Angst, Hypotonie und Übelkeit.

Dringlichkeit ehrlich prüfen

Die Indikation zur Narkose beim nicht nüchternen Kind wird immer kritisch geprüft. Zu unterscheiden sind organisatorische Gründe (etwa eine reponierte Leistenhernie) und zwingende medizinische Gründe (etwa eine Fraktur mit Durchblutungs-, Motorik- oder Sensibilitätsstörung). Nach schwerem Trauma ist die Magenentleerung oft über viele Stunden verzögert; Warten macht den Magen dann nicht leer, die oRSI ist indiziert. Bei kleineren Verletzungen und kurz zuvor eingenommener Mahlzeit ist das Verschieben auf den Folgetag häufig die sicherere Wahl. Eine Analgesie wird nicht aus Sorge um die Magenentleerung zurückgehalten.

Die Grundlagen stehen in der Lerneinheit Nüchternheit. Hier geht es um die Anwendung vor einer Notfalleinleitung. Die Magensonographie kann bei unklarer Anamnese die Strategie verbessern: Ein leerer Magen erlaubt oft eine Standardnarkose, ein nachweislich gefüllter Magen rechtfertigt das Verschieben oder die oRSI (Gagey 2018).

Die Sonographie des Magenantrums beantwortet die Frage, ob ein Kind tatsächlich einen vollen Magen hat. Zur Technik wird ein linearer oder konvexer Schallkopf epigastrisch in der Längsachse aufgesetzt; das Antrum liegt unterhalb des linken Leberlappens vor dem Pankreas, auf Höhe von Aorta und A. mesenterica superior. Untersucht wird in Rechtsseitenlage und in Rückenlage oder mit um 45 Grad erhöhtem Oberkörper, weil sich Flüssigkeit in Rechtsseitenlage im Antrum sammelt und dort am besten sichtbar wird. Die qualitative Beurteilung nach Perlas unterscheidet drei Grade: Grad 0 bedeutet ein in beiden Lagen leeres Antrum, Grad 1 wenig klare Flüssigkeit nur in Rechtsseitenlage, was meist der Basalsekretion entspricht, und Grad 2 klare Flüssigkeit in beiden Lagen. Feste Nahrung oder dicke Flüssigkeit stellen sich echoreich und milchglasartig mit Luftartefakten dar und gelten unabhängig von der Menge als voller Magen. Für die quantitative Abschätzung wird die Querschnittsfläche des Antrums in Rechtsseitenlage zwischen zwei Kontraktionen von Serosa zu Serosa gemessen und nach der Formel CSA = D1 × D2 × π / 4 berechnet; das Magenvolumen lässt sich daraus nach Spencer (2015) schätzen als Volumen in ml = −7,8 + 3,5 × CSA in cm² + 0,127 × Alter in Monaten.

Die klassische RSI der Erwachsenen (Apnoe ohne Zwischenbeatmung, Krikoiddruck, Succinylcholin) passt nicht zum Kind: Kinder entsättigen in Sekunden, und die meisten Regurgitationen entstehen durch Husten, Pressen und Würgen in zu flacher Narkose. Deshalb gilt:

Vorbereitung

Die Vorbereitung entscheidet über den Verlauf der Blitzeinleitung beim Kind. Stress und Unerfahrenheit sind eigene Risikofaktoren, deshalb gehören eine Standardarbeitsanweisung mit Checkliste, ein Teambriefing, Facharztstandard und Redundanz für den Atemweg dazu, also mehrere Spatel, Tuben verschiedener Größen und eine Larynxmaske der zweiten Generation, dazu eine große, funktionsgeprüfte Absaugung in Reichweite. Der venöse Zugang soll beim ersten Versuch gelingen, weshalb Oberflächenanästhesie und eine Analgosedierung eingesetzt werden, etwa Esketamin intranasal mit 1 bis 2 mg/kg oder Dexmedetomidin intranasal mit 2 µg/kg; gelingt kein venöser Zugang, ist eine Einleitung über einen intraossären Zugang ernsthaft zu erwägen, wobei intraossär kein Lidocain gegeben wird. Eine liegende Magensonde wird vor der Einleitung abgesaugt, entleert den Magen aber nicht zuverlässig und ersetzt die Vorsichtsmaßnahmen nicht. Die Lagerung ist komfortabel für das Kind und optimal für die Beatmung, meist Rückenlage in Neutralposition; bei aktiver Regurgitation oder Blutung wird in Seitenlage mit leicht tiefem Kopf gearbeitet, bis der Atemweg gesichert ist. Dazu kommen Standardmonitoring und Relaxometrie sowie eine möglichst gute Präoxygenierung, die beim unkooperativen Kind oft nur mit der Maske im Elternarm gelingt.

Einleitung

• Hypnotikum in ausreichender Dosis, dann Opioid, dann nicht depolarisierendes Muskelrelaxans; Rocuronium in Standarddosis (etwa 2 × ED95, 0,6 mg/kg) oder, bei Blutung im Atemweg, in RSI-Dosis 0,9 bis 1,2 mg/kg.
• Kein Succinylcholin, kein Priming, Timing oder Präkurarisierung, kein Krikoiddruck.
• Sanfte Zwischenbeatmung bis zur vollständigen Relaxierung, druckbegrenzt mit möglichst 10 bis 12 cmH₂O (höchstens 15), niedriger PEEP; druckkontrolliert über die Maske ist meist besser als Beutelbeatmung.
• Intubation erst in tiefer Narkose bei vollständiger Relaxierung (Relaxometrie), ohne Husten und Pressen; Videolaryngoskop mit Standardspatel; gecuffter Tubus mit kindgerechtem Design.
• Apnoe-Oxygenierung während der Laryngoskopie, zum Beispiel über eine Nasenbrille oder einen Spatel mit Sauerstoffkanal.
• Grundsätzlich höchstens zwei Intubationsversuche, dann Plan B, meist Larynxmaske der zweiten Generation; vor relevantem Sättigungsabfall zwischenbeatmen.
• Bei Regurgitation sofort absaugen, weiter oxygenieren, keine Hektik; bei Verdacht auf Aspiration nach der Intubation tracheobronchial absaugen.

Nach der Intubation

Großlumige Magensonde legen und absaugen. Extubation erst nach Rückkehr der Schutzreflexe, bei ausreichender Spontanatmung und vollständig abgeklungener Relaxierung, belegt durch Relaxometrie.

Pitfalls

• Klassische Erwachsenen-RSI mit Apnoe und Krikoiddruck beim Kind.
• Intubieren, bevor die Relaxierung vollständig ist.
• Maskenbeatmung mit hohem Druck und Luft im Magen.
• Nach kleinem Trauma sofort operieren, obwohl ein Aufschub möglich und sicherer wäre.
• Überlange Nüchternzeiten „zur Sicherheit“.

Merksätze

• Hypoxie ist gefährlicher als Aspiration.
• oRSI: intravenös, tief, vollständig relaxiert, sanft druckbegrenzt zwischenbeatmen.
• Kein Succinylcholin, kein Krikoiddruck, kein Priming.
• Höchstens zwei Intubationsversuche, dann Larynxmaske der zweiten Generation.
• Magensonographie: qualitativ vor quantitativ.

Fälle