Gefäßzugang: venös und intraossär

Punktionsorte

Hilfen bei schwierigen Venen

Vier Vorbereitungen entscheiden darüber, ob die Venenpunktion beim Kind gelingt. Zur Vorbereitung gehören die Oberflächenanästhesie der Haut und, wo nötig, eine Prämedikation; in Narkose ist die Punktion für Kind und Team ohnehin leichter, weshalb bei sehr ängstlichen Kindern die inhalative Einleitung vorgezogen wird. Zum Füllen der Venen wird die Extremität gewärmt und unter Herzniveau gelagert, und der Stau wird nur so stark angelegt, dass der arterielle Einstrom erhalten bleibt, also unterhalb des diastolischen Drucks; ein zu fester Stau leert die Vene, statt sie zu füllen. Zum Sichtbarmachen helfen bei Säuglingen die Durchleuchtung oder Venensichtgeräte, bei tiefen Venen der Ultraschall, der die Trefferquote deutlich erhöht. Und die Zahl der Versuche wird begrenzt: Nach zwei erfolglosen Versuchen übernimmt die erfahrenste verfügbare Person, oder es wird mit Ultraschall punktiert. Diese Grenze ist eine Expertenempfehlung und keine Leitlinienvorgabe, sie schützt aber Kind und Team vor der Spirale aus Stress und weiteren Fehlversuchen.

Nach der Punktion

Die Kanüle sicher fixieren und vor der ersten Medikamentengabe mit Kochsalzlösung prüfen: leichtes Einspritzen, keine Schwellung, kein Schmerz. Bei Kindern disloziert eine Kanüle leicht; deshalb vor jeder wichtigen Gabe erneut prüfen. Blut kann direkt aus der frisch gelegten Kanüle entnommen werden. Für eine längere Therapie kommt ein Midline-Katheter in Betracht.

Indikation

Der intraossäre Zugang ist ein überbrückender Notfallzugang: bei Kreislaufstillstand, ausgeprägtem Schock, schwerer Hypothermie oder wenn ein kritisch krankes Kind sofort Medikamente oder Volumen braucht. Beim kritisch kranken Kind wird spätestens nach 60 Sekunden erfolgloser Venensuche gewechselt; ist absehbar, dass die Suche länger dauert, darf er auch primär gewählt werden. Eine „prophylaktische“ Anlage ohne unmittelbaren Bedarf ist nicht indiziert. Nahezu alle intravenösen Notfallmedikamente, Infusionen und Blutprodukte können in gleicher Dosis intraossär gegeben werden.

Kanülenwahl beim halbautomatischen System

Die Länge wird nicht allein nach Gewicht, sondern nach der Gewebetiefe an der Punktionsstelle gewählt. Beim Neugeborenen und kleinen Säugling ist selbst die kürzeste Kanüle oft zu lang: Es droht die Perforation der Gegenkortikalis mit Paravasat. Bei gut genährten Säuglingen kann sie dagegen zu kurz sein. Nach Herstellerangabe muss nach Durchstechen der Haut mit Knochenkontakt noch die 5-mm-Markierung sichtbar sein.

Lage prüfen, sichern, entfernen

• Zeichen der richtigen Lage nach der Leitlinie: Widerstandsverlust beim Durchdringen der Kortikalis (bei halbautomatischen Systemen gering), fester Sitz, Aspiration von Knochenmark (nicht immer möglich, kein Pflichtkriterium), Bolus von 10 ml ohne Widerstand und ohne Schwellung. Didaktische Regel dieser Einheit: mindestens zwei Zeichen, immer mit Bolus.
• Spülen: nach jeder Medikamentengabe 5 bis 10 ml Kochsalzlösung; für Volumen einen Druckbeutel verwenden (nicht bei Rechts-links-Shunt).
• Sichern: Fixierungsset, kurze Verlängerung mit Dreiwegehahn, nie die Infusion direkt an die Kanüle; Anlagezeit dokumentieren; regelmäßig auf Schwellung und Kompartmentsyndrom prüfen.
• Liegedauer: so kurz wie möglich, höchstens 24 h, idealerweise Entfernung binnen 2 h nach Klinikaufnahme.
• Entfernen: aseptisch, Punktionsstelle 48 h steril verbinden und kontrollieren. Ein Antibiotikum ist keine Routine; eine Einmalgabe von Cefuroxim oder Cefazolin über die liegende Kanüle kann vor der Entfernung erwogen werden, besonders nach Anlage unter eingeschränkter Asepsis (Expertenmeinung der Leitliniengruppe).

Kontraindikationen

Im akut lebensbedrohlichen Notfall gibt es keine absoluten Kontraindikationen. Nicht an diesem Knochen punktieren bei Fraktur am oder proximal des Punktionsorts, Gefäßverletzung proximal, Kompartmentsyndrom, fehlenden Landmarken, Punktionsversuch am selben Knochen in den letzten 24 bis 48 h oder einliegendem Osteosynthesematerial. Relativ: Infektion oder Verbrennung an der Punktionsstelle, Knochenerkrankungen wie Osteogenesis imperfecta, Rechts-links-Shunt.

Pitfalls

• Endlose Venenversuche im Notfall statt Wechsel auf den intraossären Zugang.
• Kanüle nach Gewicht allein wählen und beim Neugeborenen die Gegenkortikalis durchbohren.
• Lidocain intraossär beim Kind.
• Infusion direkt an die Kanüle, keine Fixierung, keine Kontrolle auf Schwellung.
• Den intraossären Zugang über Tage liegen lassen.

Merksätze

• Kritisch krankes Kind: nach spätestens 60 Sekunden intraossär.
• Erste Wahl: proximale mediale Tibia; beim Kind nie Sternum.
• Kanüle nach Gewebetiefe; bei Knochenkontakt mindestens 5 mm sichtbar.
• Lage: Bolus 10 ml ohne Widerstand und ohne Schwellung; nach jedem Medikament 5 bis 10 ml spülen.
• Kein Lidocain intraossär beim Kind; Analgesie zweizeitig, zum Beispiel intranasal.
• Höchstens 24 h, idealerweise binnen 2 h nach Aufnahme ersetzen.

Fälle