Narkoseeinleitung: inhalativ, intravenös und mit Larynxmaske

Sevofluran-Einleitung Schritt für Schritt

1. Voraussetzungen prüfen: kein erwartet schwieriger Atemweg, keine Aspirationsgefahr, stabiler Kreislauf, Material für einen intraossären Zugang in Reichweite.
2. Maske aufsetzen mit hohem Sauerstoffanteil; ältere Kinder dürfen den Beutel „wie einen Luftballon“ aufblasen.
3. Sevofluran entweder sofort hoch (Verdampfer 8 Vol.-%) oder in raschen Stufen steigern.
4. Exzitation abwarten: unruhige Bewegungen, divergente, wandernde Augen, unregelmäßige Atmung. In dieser Phase keine Manipulation am Atemweg und keine Venenpunktion.
5. Nach Bewusstseinsverlust die Konzentration am Verdampfer senken, Spontanatmung erhalten, wenn nötig vorsichtig assistieren (Beatmungsdruck niedrig, etwa bis 15 cmH₂O, damit keine Luft in den Magen gelangt).
6. Erst wenn die Narkose tief ist (Augen zentral, Atmung regelmäßig und ruhig): Zugang legen, dann Atemweg sichern.

Intravenöse Einleitung

Propofol dämpft die Atemwegsreflexe besser als andere Hypnotika und eignet sich deshalb besonders vor der Larynxmaske. Kinder brauchen bezogen auf das Gewicht höhere Dosen als Erwachsene; die Fachinformation nennt für Kinder ab 8 Jahren etwa 2,5 mg/kg, jüngere Kinder benötigen oft mehr. Der Injektionsschmerz lässt sich durch eine große Vene und langsame Injektion vermindern.

Der Laryngospasmus ist ein reflektorischer Verschluss der Stimmritze. Er tritt vor allem in flacher Narkose auf, ausgelöst durch Sekret, Blut, Manipulation am Atemweg oder Schmerzreize, und häufiger bei Säuglingen, bei Atemwegsinfekten und bei Passivrauchexposition.

Den Laryngospasmus erkennt man an wenigen, eindeutigen Zeichen: einem inspiratorischen Stridor oder, schlimmer, völliger Stille trotz sichtbarer Atembemühung, an Einziehungen jugulär und interkostal, an paradoxer Atmung mit gegenläufiger Bewegung von Thorax und Abdomen, an einer fehlenden Kapnographiekurve und am Sättigungsabfall. Die Bradykardie ist beim Kind ein spätes Zeichen und zeigt bereits die ausgeprägte Hypoxie an. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen teilweisem und vollständigem Verschluss: Solange ein Geräusch hörbar ist, strömt noch Luft; herrscht Stille, ist die Stimmritze vollständig verschlossen, und das ist das gefährlichere Zeichen. Wer auf das Geräusch wartet, verliert Zeit.

1. Reiz beenden, Hilfe rufen, 100 % Sauerstoff, Sekret absaugen.
2. Atemweg öffnen: kräftiger Esmarch-Handgriff; Druck auf den Punkt hinter dem aufsteigenden Unterkieferast (Larson-Griff).
3. CPAP über dicht sitzende Maske mit 5 bis 10 cmH₂O; nicht mit hohem Druck gegen den Verschluss beatmen, sonst wird der Magen gebläht.
4. Narkose vertiefen: Propofol i.v., etwa 1 mg/kg.
5. Relaxieren, wenn der Spasmus bleibt oder die Sättigung fällt: Succinylcholin i.v., in Übersichten 1 bis 2 mg/kg (kleinere Dosen ab etwa 0,5 mg/kg lösen den Spasmus oft), zusammen mit Atropin 0,02 mg/kg; ohne Zugang Succinylcholin 4 mg/kg i.m. Danach beatmen und intubieren, wenn nötig.
6. Magen entlasten (Absaugkatheter oder Magensonde), wenn während der Maskenbeatmung Luft in den Magen gelangt ist.

Die Larynxmaske ist bei vielen kurzen, unkomplizierten Eingriffen das Standardverfahren. Bei Kindern mit leichtem bis mittelschwerem Atemwegsinfekt treten mit ihr weniger respiratorische Komplikationen auf als mit einem Tubus (von Ungern-Sternberg 2010).

Für die Larynxmaske beim Kind gelten mehrere Besonderheiten. Nicht geeignet ist sie bei Aspirationsgefahr, bei eröffnetem Abdomen mit hohem Beatmungsbedarf und bei Lungenerkrankungen mit hohen Beatmungsdrücken. Bei kleinen Größen nehmen Fehllagen und Dislokationen zu, typischerweise mit nach unten geklappter Epiglottis, was sich in schlechter Beatmung und ungewöhnlicher Kapnographiekurve äußert. Für die Einleitung dämpft Propofol die Reflexe am besten, und die Maske wird erst in ausreichender Narkosetiefe eingeführt. Beim Platzieren kann klassisch wie beim Erwachsenen vorgegangen werden oder in Rotationstechnik, bei der die Maske mit der Öffnung nach oben eingeführt, auf Höhe des Zungengrunds um 180 Grad gedreht und dann vorgeschoben wird. Geblockt wird nur so weit, dass bei einer Beatmung mit etwa 15 cmH₂O kein Leck hörbar ist, wobei der Cuffdruck gemessen und die Herstellerobergrenze nicht überschritten wird; ein zu hoher Druck verursacht Halsschmerzen und Nervenschäden. Masken der zweiten Generation erreichen höhere Dichtigkeitsdrücke und haben einen Drainagekanal für eine Magensonde, was sie bei erhöhtem Regurgitationsrisiko sicherer macht. Entfernt wird die Maske beim wachen oder beim tief schlafenden Kind, nicht im Übergang, und häufig mit geblocktem Cuff, damit Sekret mit herausgezogen wird.

Pitfalls

• Im Exzitationsstadium punktieren oder den Atemweg manipulieren.
• Maskeneinleitung bei Aspirationsgefahr oder erwartet schwierigem Atemweg.
• Gegen einen vollständigen Laryngospasmus mit hohem Druck beatmen.
• Relaxierung zu spät, wenn die Sättigung schon fällt.
• Larynxmaske im Übergang zwischen tiefer Narkose und Wachheit entfernen.

Merksätze

• Inhalativ nur ohne Aspirationsgefahr, ohne erwartet schwierigen Atemweg und mit IO-Material in Reichweite.
• Erst tief, dann stechen und den Atemweg sichern.
• Laryngospasmus: Reiz weg, 100 % O₂, Esmarch und Larson, CPAP, Propofol, dann Succinylcholin mit Atropin.
• Stille ist gefährlicher als Stridor.
• Larynxmaske: nach Druck blocken, Lage mit Kapnographie und Lagetests prüfen.

Fälle